Psiquiatria frente. 2019; 10: 336.
Publicado on-line 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 e David Cohen 1, 4
Sumário
O distúrbio de jogo na Internet (IGD) tem sido uma entidade controversa, com várias opiniões sobre sua relevância clínica como um distúrbio mental independente. Esse debate também incluiu discussões sobre as relações entre jogos problemáticos, vários distúrbios psiquiátricos e traços e dimensões de personalidade. Este artigo descreve um modelo baseado na teoria do desenvolvimento do uso indevido de jogos na Internet, inspirado no tratamento de dois adolescentes internados. As duas vinhetas clínicas ilustram vias distintas de desenvolvimento: uma “via internalizada” via o desenvolvimento de ansiedade social, evitação emocional e comportamental; e um “caminho externalizado” com um baixo nível de estratégias de regulação emocional e impulsividade. Em ambos os casos clínicos, as questões de apego tiveram um papel fundamental para entender as associações específicas de risco e manutenção de fatores para IGD, e os comportamentos de jogo podem ser vistos como formas específicas de estratégias de auto-regulação desadaptativas para esses dois jovens. Essas observações clínicas apoiam a suposição de que o uso problemático de jogos em adolescentes deve ser visto com uma abordagem de desenvolvimento, incluindo aspectos-chave do desenvolvimento emocional que representam alvos significativos para intervenções terapêuticas.
Contexto
Desordem do jogo do Internet
Na 2013, a American Psychiatric Association incluiu o Transtorno de jogos na Internet (IGD) no apêndice de pesquisa do Manual Diagnóstico e Estatístico, Quinta Edição (DSM-5), recomendando a realização de mais estudos (1) Seguindo as sugestões do DSM-5, o transtorno de jogo (GD) foi recentemente incluído como uma entidade formal de diagnóstico na 11ª edição da Classificação Internacional de Doenças (2), referindo-se a jogos offline e online e estabelecendo uma distinção entre GD e jogos perigosos. A prevalência de IGD / GD é estimada entre 1.2% e 5.5% em adolescentes, e um uso problemático de jogos preocuparia o 1 dos adolescentes 10 que jogavam videogame (3).
Muitas preocupações foram levantadas sobre a identificação do DSM-5 IGD ou do CIM-11 GD como entidades clínicas distintas (4-6) Os autores identificaram vários problemas com foco nos critérios de diagnóstico e suas questões conceituais e empíricas. Isso inclui a validade dos critérios diagnósticos atuais, a ampliação do distúrbio para incluir atividades que não sejam de jogos na Internet (por exemplo, mídias sociais) e o risco de patologizar em excesso uma atividade comum (3, 6, 7) Tudo isso, estudos empíricos mostraram que o comportamento persistente ou recorrente do jogo está associado a um amplo espectro de psicopatologia em adolescentes, como ansiedade social, transtorno depressivo, transtorno de déficit de atenção, transtorno de conduta, transtorno viciante relacionado a substâncias e traços de personalidade patológicos (3, 5) Esses achados são consistentes entre as pesquisas realizadas em amostras comunitárias (8-12), Jovens recrutados na Internet (13) e populações em busca de ajuda (14, 15).
Estudos longitudinais têm apoiado uma relação bidirecional entre IGD e problemas de saúde mental em adolescentes (16-18), por exemplo, traços psicopatológicos, como impulsividade, aumentam o risco de IGD; por sua vez, o tempo de exposição ao jogo prediz a gravidade dos sintomas depressivos 2 anos mais tarde em adolescentes (16).
Um modelo baseado no desenvolvimento do uso indevido de jogos na Internet em adolescentes
A adolescência representa um período de vulnerabilidade para o surgimento de comportamentos viciantes, com um pico de incidência durante a transição para a idade adulta jovem (19) No desenvolvimento, os adolescentes estão focados em estabelecer autonomia e identidade por meio de conjuntos de experiências sociais dentro de grupos de pares. A necessidade de integrar demandas múltiplas e um tanto conflitantes e necessidades de desenvolvimento pode resultar em conflitos interpessoais e sofrimento emocional (20) Nesse contexto, comportamentos aditivos podem emergir como um meio de desenvolver um novo senso de identidade dentro de um grupo de pares e aliviar o sofrimento emocional (21) Embora o ponto de partida do comportamento viciante seja frequentemente na adolescência, fatores etiológicos estão enraizados na infância, especialmente fatores ambientais precoces e disfunções cognitivas e socioemocionais (19, 22, 23).
Como operacionalizado no DSM-5, a definição de IGD escapa a qualquer perspectiva de desenvolvimento. Como o significado clínico, o curso natural e as estratégias terapêuticas para IGD variam com a idade? De fato, pode-se pensar que o impacto do uso indevido severo de jogos dependerá de como esse comportamento interfere nas alterações normais do desenvolvimento observadas nos aspectos biológico (por exemplo, maturação cerebral), cognitivo (por exemplo, regulação da emoção, inibição motora), psicológico (por exemplo, identidade). formação e construção de papéis sociais) e ambientais (por exemplo, sucesso acadêmico / profissional, relacionamento entre pares e familiares) em uma janela de tempo específica. A visão de desenvolvimento enfoca mais especificamente quando e como de modo que fatores de vulnerabilidade interfiram e possam formar caminhos distintos de suscetibilidade ao uso indevido de jogos e / ou psicopatologia.
Jovens com transtornos psiquiátricos graves
A maior parte da literatura dedicada ao uso indevido grave de jogos em adolescentes vem de estudos realizados em populações em geral, amostras recrutadas pela Internet ou ambulatórios. Existem apenas relatos anedóticos sobre jovens com transtornos psiquiátricos graves (14, 24) No entanto, neste último grupo, a agregação de problemas acadêmicos, retraimento social e a gravidade dos sintomas internalizados os coloca em um risco muito alto de desenvolver o uso indevido de jogos. Além disso, se o uso indevido de jogos na Internet alterar o curso dos sintomas psiquiátricos em jovens com graves distúrbios psiquiátricos, o reconhecimento e o tratamento de diagnósticos duplos representariam uma proposta clinicamente relevante.
Visa
Neste artigo, objetivamos descrever dois relatos de casos de IGD em adolescentes com transtorno psiquiátrico grave, utilizando uma abordagem de desenvolvimento. Procuramos apresentar diferentes interações entre o comportamento dos jogos, a psicopatologia e o ambiente. As vias de desenvolvimento subjacentes à associação de fatores de risco e manutenção são discutidas para cada vinheta com relação à literatura existente sobre o uso indevido de jogos na Internet em adolescentes.
O Propósito
Este estudo é parte de uma pesquisa mais ampla sobre a relação entre transtornos aditivos e psicopatologia em adolescentes com transtorno psiquiátrico grave (25) Os participantes são adolescentes (anos 12-18) internados no Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente no Hospital Universitário Pitié-Salpêtrière, em Paris. As vinhetas foram selecionadas pela equipe psiquiátrica e pela unidade de dependência do hospital. No restante deste artigo, usamos a classificação DSM-5 para nos referirmos a GD problemáticos e transtornos psiquiátricos. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais / responsáveis legais para a publicação desses casos. A apresentação dos relatos de casos segue a Diretriz CARE (26).
Apresentação do caso 1
Informações do paciente e resultados clínicos
A era um menino de um ano da 13 encaminhado para a unidade de internação por abandono social grave com abandono escolar desde um ano e meio. Ele não tinha antecedentes psiquiátricos ou médicos. Ele morava com sua irmã gêmea idêntica e sua mãe. O pai havia morrido 2 anos atrás por câncer de pulmão. Os gêmeos nasceram prematuramente às semanas 34, mas nenhum atraso nas aquisições psicomotoras foi relatado.
Após a morte de seu pai, A começou a desenvolver isolamento e retraimento social. Por volta do mesmo período, ele começou a jogar um jogo de construção em seu computador. O tempo despendido nessa atividade aumentou e o paciente desistiu da escola e de outras atividades. No ano passado, A jogou de 10 a 12 horas por dia, sem período livre de jogar mais de 1 dia. Quando não estava jogando, A era irritável, vingativo e verbalmente agressivo. Além disso, o jogo não envolveu nenhum aspecto de socialização (por exemplo, fórum ou competição online). Durante os últimos 6 meses, ele ficou completamente confinado ao quarto (exceto para higiene pessoal), passando quase todo o dia jogando videogame. Todas as tentativas da família para ajudá-lo a reduzir o jogo falharam. O paciente se recusou ativamente a encontrar profissionais de saúde mental e, durante as visitas domiciliares, permaneceu trancado em seu quarto.
Avaliação Diagnóstica e Psicopatológica
Na admissão, o paciente parecia ser um garoto discreto. Ele parecia triste e retraído com mínima interação verbal. O discurso era monótono e excessivamente suave, com muitas pausas e, em particular, relutava em falar sobre seus pensamentos. A foi particularmente cuidadoso ao escolher a palavra certa para responder a perguntas. Ele expressou um sentimento generalizado de vazio e uma perda de interesse em seu entorno. Seu humor foi pouco influenciado por circunstâncias externas. Ele descreveu o sentimento como sendo emocionalmente paralisado, em vez de tristeza. A relatou não ter pensamentos pessimistas ou sentimentos de desesperança; no entanto, ele não conseguiu se projetar para o futuro e não tinha motivação para realizar outras atividades além dos jogos. Sono e apetite foram preservados e nenhuma ilusão foi relatada. Foi feito o diagnóstico de transtorno depressivo persistente (F34.1) (1).
Antes do início do transtorno depressivo atual, A experimentou dificuldades socioemocionais e interpessoais. Ele compartilhou suas experiências emocionais apenas em raras ocasiões e relutou em procurar apoio para necessidades básicas ou emocionais. Quando criança, ele é descrito como frequentemente envergonhado em situações novas e desconhecidas, com poucas estratégias comportamentais para gerenciar sua emoção. A restrição do afeto facial e vocal, inicialmente interpretada como sinal de humor depressivo, foi relatada desde tenra idade.
Durante as entrevistas médicas, a mãe de A apresentou uma percepção emocional fraca. Sua voz e rosto expressavam profunda tristeza, mas ela relutava em discutir seus sentimentos. Perguntas sobre as relações entre o luto da família, o impacto em cada membro da família e os sintomas psiquiátricos de A foram evitadas. Ela nunca mencionou sua própria fobia social que descobrimos muito depois dessa hospitalização. De fato, as consultas semanais ao ambulatório de adolescentes eram sua única fonte de contatos relacionais. Sobre os jogos, ela se sentiu impotente ao monitorar o uso dos jogos. Ela concordou em receber orientação comportamental, mas nunca conseguiu aplicar nenhuma sugestão. Sua motivação para mudar a situação atual em casa parecia baixa.
Intervenções terapêuticas, acompanhamento e resultados
A foi tratado com um antidepressivo, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), sertralina até 75 mg / dia. Na ala, ele esteve envolvido em diferentes atividades com outros pacientes internados, com vistas a promover experiências positivas com adultos e colegas. Ele parecia mais aberto e conversador com a equipe paramédica e com outros jovens do que durante as entrevistas médicas. Ele tinha um grupo de apoio semanal e um grupo de distúrbios de dependência comportamental e relacionada a substâncias. O paciente iniciou a readaptação escolar algumas horas por dia.
Após 4 semanas, o paciente sentiu-se progressivamente melhor. Durante as permissões em casa, A é descrito como mais dinâmico e emocionalmente reativo. Passou a ter interesses usuais com outros membros da família e buscou ativamente a amizade ao planejar o almoço durante o fim de semana com adolescentes atendidos no hospital. Progressivamente, ele passou menos tempo jogando videogame (cerca de 2 horas por dia) sem ansiedade quando não estava jogando.
Apesar da melhora clínica e funcional, A e sua mãe pareciam incapazes de identificar fatores externos ou internos que contribuíam para o transtorno depressivo de A e o mau uso dos jogos. Eles não expressaram nenhuma preocupação com a possível recaída. Para os dois, as projeções mentais para o passado ou o futuro eram quase impossíveis ou irreais. Por exemplo, apesar de um ano e meio sem estar na escola, A e sua mãe recusaram todas as adaptações escolares. O paciente considerou a repetição da série uma fonte de estigmatização e recusou-se a retornar à escola. Além disso, sugestões terapêuticas, como intervenção diária no atendimento ou psicoterapia individual, foram educadamente recusadas pelo paciente.
Após a alta, o paciente teve consultas regulares em uma estrutura ambulatorial e iniciou uma nova escola. Após semanas 10, a mãe entrou em contato conosco para explicar que seu filho se recusou a seguir os cuidados ambulatoriais, não frequentava mais a escola e novamente teve retraimento social com grave uso indevido de jogos.
Relevância clinica
Interação entre sofrimento emocional e uso indevido de jogos
Nesta vinheta, os sintomas de ansiedade / humor e o uso indevido de jogos na Internet estão altamente correlacionados: uma diminuição na gravidade dos sintomas de humor foi associada a menos comportamento nos jogos, e a "recaída" nos jogos graves ocorreu com o ressurgimento do sofrimento emocional. Essa associação foi bem demonstrada (8, 10, 11) Em estudos longitudinais, o uso patológico de videogame é previsto por ansiedade (incluindo fobia social) e sintomas depressivos (9, 16, 17) Essa interação bidirecional entre uso indevido de jogos e sintomas de ansiedade / humor pode gerar progressivamente um ciclo contínuo de sintomas internalizantes (18).
Anexo inseguro como fator de vulnerabilidade compartilhado
Aqui, fizemos um diagnóstico de distúrbio de inserção reativa associado (F94.1) (1) no que diz respeito às dificuldades de A de iniciar e responder à maioria das interações sociais de uma maneira normal do desenvolvimento, continuamente observada desde a primeira infância. Além disso, era muito provável que um contexto de privação emocional de cuidar, considerando as dificuldades da mãe em reconhecer e entender suas próprias emoções e as de seus filhos.
Entre crianças com estilo de apego inseguro, foi identificado um subtipo de prevenção de ansiedade (27) Essas crianças tendem a não demonstrar angústia na separação e ignoram o cuidador ou se afastam dele quando retornam. A Principal (28) sugeriram que essas crianças evitavam ativamente um cuidador que não respondesse de maneira consistente, para evitar uma situação de angústia e, finalmente, manter um senso de controle. Evitar qualquer nova situação relacional em crianças com um tipo de apego ansioso-evitador pode levar a uma baixa auto-estima e sintomas internalizantes via a falta de oportunidades para aprender habilidades sociais com seu cuidador (29).
Adolescentes e jovens adultos com uso problemático da Internet são mais propensos a ter um estilo de anexo inseguro (30-33) Um estudo italiano descobriu que os estilos de apego contribuem para uma proporção significativa (13%) para a variação nas pontuações de comportamentos aditivos em estudantes universitários (33) Alguns traços psicológicos relatados nesta vinheta clínica, como o alto nível de psico-rigidez, controle mental e interpessoal e inflexibilidade relacional, também são relatados como um fator de risco putativo para o início e a manutenção do uso indevido de jogos em adolescentes (3, 33) Um estudo apóia essa visão de desenvolvimento, pois os autores descobriram que traços de apego / personalidade em adultos jovens mediam o impacto de relações familiares disfuncionais na ocorrência de IGD (34) Na discussão, detalhamos como a prevenção e a retirada social como uma reação desadaptativa persistente em um paciente com apego inseguro e evitador de ansiedade desempenham um papel fundamental no surgimento e persistência do transtorno do humor e da problemática dos jogos.
Apresentação do caso 2
Informações do paciente e resultados clínicos
B era um menino de um ano da 15 encaminhado a uma unidade de internação por comportamentos perturbadores graves depois de ser expulso da escola. Ele morava com seu irmão mais novo de 10 anos e dois meio-irmãos (com os anos 10 e 20). Os pais foram separados embora morassem juntos. B tinha sido exposto a discussões e brigas severas entre eles. Ambos os pais estavam desempregados. O pai tinha um vício em álcool não tratado e a mãe não tinha história psiquiátrica específica no passado. A família era seguida por serviços sociais desde que B era 30.
A gravidez da paciente foi complicada por diabetes gestacional e ingestão ocasional de álcool materno. B nasceu prematuramente nas semanas de gestação 35. Ele teve um atraso no início da fala (primeiras palavras aos anos 2) e dificuldades motoras finas. Na entrada no primeiro ano, ele teve dificuldades para entender as instruções verbais e realizar atividades grafomotoras. Distração e desregulação emocional também foram observados. Na idade 6, um teste da Wechsler em pré-escola e escala primária de inteligência (WPPSI-III) encontrou um funcionamento heterogêneo na faixa normal (QI verbal = 100, desempenho QI = 75). Com a idade 7, o paciente foi encaminhado para uma família de acolhimento familiar com inclusão em período integral em um estabelecimento educacional para jovens com problemas comportamentais. Melhoria no controle emocional foi observada.
Na idade 13, B enfrentou vários eventos adversos da vida (encarceramento de seu meio-irmão, deixou um orfanato para retornar à casa da família e mudança na equipe pedagógica). Ele se tornou fisicamente agressivo contra colegas e adultos com vários surtos de raiva por dia. Diferentes medicamentos foram testados sem melhora parcial ou parcial: tiapridum (antipsicótico de primeira geração) até 15 mg / dia, carbamazepina até 200 mg / dia, risperidona aumentada gradualmente para 4 mg / dia. B foi excluído de seu estabelecimento educacional após a agressão de um membro da equipe educacional. Desde então, o paciente ficou em casa o dia todo. Ele foi descrito como severamente irritado com explosões multi-diárias de raiva incontrolável. Ele foi verbal e fisicamente agressivo contra seus pais em um contexto de frustração e tentou estrangular um vizinho após uma observação banal. Durante esse período, B manteve seus interesses em suas atividades habituais, por exemplo, cuidar de animais ou cozinhar.
Ele aumentou drasticamente o tempo em seu computador após a expulsão da escola. Ele costumava jogar RPG e jogos de tiro em primeira pessoa, com cenários violentos. As sessões diárias de jogo duravam de 2 a 6 horas, ocasionalmente durante a noite. Ele podia assistir compulsivamente a vídeos online durante várias horas, tanto desenhos animados infantis quanto vídeos violentos de agressão. B consumia álcool diariamente, geralmente apenas com um copo de vinho ou uma lata de cerveja com sessões de bebedeira quase todos os meses (ou seja, 10 g de álcool por dia ou 8.75 unidades por semana em média). Ele explicou que o álcool era um meio de "se acalmar". É importante ressaltar que o paciente foi muito crítico em relação ao problema de dependência de seu pai, criticando a incapacidade de seu pai quando bêbado de cuidar dele. Ele também fazia uso muito ocasional de cannabis (fumava um baseado a cada 2 meses).
Avaliação Diagnóstica e Psicopatológica
Durante entrevistas individuais, B estava calmo. Ele descreveu um sentimento de hostilidade, raiva persistente e sentimentos ambivalentes em relação aos adultos ("preocupação, vergonha e raiva ao mesmo tempo"). Ele relatou ter sido exposto a conflitos violentos em casa e frequentemente precisava cuidar do pai bêbado. Globalmente, ele descreveu uma situação de negligência física e emocional em casa. B expressou preocupação com as consequências de seu comportamento e seu futuro (ele queria se tornar um cozinheiro). Ele tinha medo de "estar sempre zangado" depois de deixar o hospital ou que problemas semelhantes se repetissem com seu irmão mais novo. Sono e apetite foram preservados.
Na unidade, ele teve poucos contatos com outros jovens. Ele era desajeitado demais para se envolver em atividades esportivas e era frequentemente rejeitado pelo grupo quando jogava jogos de tabuleiro. Ele se sentia mais à vontade com pacientes mais jovens, com quem compartilhava interesse comum em animais. Quando se sentia preocupado, o paciente procurava a atenção de adultos com comportamentos ou ameaças provocantes. De repente, ele poderia dar um soco na parede, contra uma janela ou contra um móvel sem qualquer explicação.
A avaliação psicomotora mostrou evidências de um distúrbio de coordenação do desenvolvimento (F82) (1): o escore geral do teste motor e de coordenação estava no percentil 0.1, o escore do teste de integração visuomotora era muito baixo e ele apresentava desvios padrão −7 para habilidades de escrita ( tabela 1 ) A avaliação da linguagem mostrou evidências de dislexia grave (transtorno da leitura, F315.0), com habilidades normais a fracas na linguagem oral, mas com competência de leitura muito deficiente ( tabela 2 ) O diagnóstico de distúrbio de desregulação disruptiva do humor (F34.8) em um adolescente com múltiplas dificuldades de aprendizagem (distúrbio de coordenação do desenvolvimento, dislexia, disgrafia) foi estabelecido e explicado ao paciente e seus pais.
tabela 1
Avaliação psicomotora realizada por B.
| tarefas | Partituras |
|---|---|
| Habilidades motoras brutas: M-ABC-2 | |
| Subpontuação de destreza manual | 14 (1st % ile) |
| Pontuação secundária de habilidades de bola | 14 (16th % ile) |
| Sub-pontuação de equilíbrio estático e dinâmico | 9 (0.1st % ile) |
| Pontuação total | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxe: EMG | |
| Imitação de movimentos de mãos | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitação de movimentos dos dedos | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Imagem corporal | |
| Teste GHDT | DA = 7.25 anos |
| Teste de somatognosia de Berges | Suceder |
| Percepção visual e habilidade de integração visual-motora: DTPV-2 | |
| Percepção visual reduzida do motor | 36 (32nd % ile) |
| Integração visual-motora | 27 (27th % ile) |
| Grafismo | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Teste visual-motor Bender | DA = 6.0 anos |
| Tarefas de ritmo | |
| Tarefa perceptivo-auditiva-motora (Soubiran) | fracassado |
| Tarefa auditivo-visual-cinestésica (Soubiran) | fracassado |
| Batendo (Stambak) | fracassado |
DA, idade de desenvolvimento; DP, desvio padrão; M-ABC, bateria de avaliação de movimento para crianças; EMG, Evaluation of the Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris Drawing Test; DTPV-2, teste de desenvolvimento da percepção visual 2nd edição; BHK-ado, teste de Bender, teste de gestalt visual-motor de Bender.
tabela 2
Avaliações da linguagem cognitiva, oral e escrita realizadas por B.
| tarefas | Partituras |
|---|---|
| Escala de inteligência Wechsler para crianças-IV | |
| Índice de compreensão verbal | |
| Índice de raciocínio perceptual | |
| Índice de memória de trabalho | |
| Índice de velocidade de processamento | |
| Fonologia | |
| Repetição monossilábica (EDA) | DA = 6 anos |
| Supressão do último fonema (EDA) | DA = 9 anos |
| Semântico | |
| Recepção lexical (EDA) | DA = 9 anos |
| Designação de imagem (EVIP) | DA = 13 anos |
| Denominação da imagem (EDA) | DA = 9 anos |
| Fluência semântica (DEN 48) | - 1.9 SD em comparação com 8th amostra de grau |
| Morphosyntax | |
| Compreensão de sintaxe (EDA) | DA = 9 anos |
| Conclusão da frase (EDA) | DA = 9 anos |
| Leitura | |
| Lendo palavras em 1 min (LUM) | - 1.6 SD em comparação com 2nd amostra de grau |
| Lendo texto | DA = 6 anos |
| Conteúdos | |
| Cópia da figura (L2MA2) | - 1 ET comparado a 6th amostra de grau |
| Transcrição de texto | DA = 6 anos |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Escola de vocabulário e imagens Peabody; DEN 48, Epreuve de denomination for children; LUM, Palestra em Um Minuto; L2MA2, linguagem falada, linguagem escrita, memória, atenção.
Intervenções terapêuticas, acompanhamento e resultados
O tratamento com carbamazepina foi interrompido e a risperidona foi reduzida para 2 mg / dia, uma dose mais comumente usada em jovens com comportamentos perturbadores (35) Um benzodiazepínico, diazepam, foi adicionado por seu efeito ansiolítico. O paciente também iniciou uma reabilitação psicomotora no serviço (relaxamento semanal em grupo e sessões individuais). A necessidade de uma terapia fonoaudiológica intensiva foi explicada aos pais. A colaboração com os serviços sociais foi de grande importância nesta hospitalização. Ele foi acompanhado de uma sessão de tribunal juvenil, onde foi tomada uma decisão de colocação. Durante a última semana da hospitalização, ele visitou uma nova unidade de atendimento residencial.
Uma grande melhora clínica foi observada durante a hospitalização com uma diminuição nos problemas de comportamento. Na alta, B deixou de apresentar critérios diagnósticos para IGD e não foi necessária intervenção específica. Seis meses depois, B deixou de apresentar comprometimento clínico ou funcional.
Relevância clinica
Interação entre comportamentos disruptivos e uso indevido de jogos
Encontramos nesta vinheta uma relação entre comportamentos perturbadores e uso indevido de jogos, de acordo com a literatura preexistente em adolescentes (4, 8, 10, 11, 15) Um estudo espanhol mostrou que o distúrbio comportamental perturbador foi o diagnóstico mais frequente associado à IGD em uma amostra clínica de jovens (15) Parece que o IGD está associado a comportamentos agressivos, proativos e reativos (impulsivos), em adolescentes. Wartberg et al. (10) descobriram que em uma grande amostra comunitária de adolescentes, aqueles que relataram sintomas de IGD eram mais propensos a problemas de controle da raiva, comportamento anti-social e subescala SDQ de hiperatividade / desatenção, em análises multivariadas.
Apego inseguro, desregulação emocional e impulsividade
A descrição da maneira usual do paciente B de lidar com estressores emocionais desde a primeira infância evocou fortemente um subtipo de transtorno de apego resistente à ansiedade (também chamado de apego ambivalente). As crianças com um subtipo de transtorno de apego resistente à ansiedade exibem um alto nível de angústia com a separação e tendem a ser ambivalentes quando o cuidador retornar (27) Na primeira infância, essas crianças têm maior probabilidade de adotar comportamentos de “controle” (ou seja, invertidos de papéis) nos cuidadores. As demonstrações de raiva ou desamparo em relação ao cuidador na reunião foram consideradas uma estratégia para manter a disponibilidade do cuidador, assumindo preventivamente o controle da interação (36).
A persistente falta de previsibilidade das respostas do cuidador, como as encontradas na família de B, não permitiu que as crianças desenvolvessem expectativas confiáveis sobre os comportamentos dos adultos. Como conseqüência, essas crianças não desenvolveram um senso adequado de confiança em sua própria capacidade de interpretar seu mundo social: elas têm, em geral, mais dificuldades para antecipar e interpretar com precisão os sinais emocionais (por exemplo, expressão facial) e entender seus próprios sentimentos. Estado mental (37).
O fato de essas crianças estarem imersas em um mundo social ininteligível para elas e terem mais dificuldades para permanecer “sintonizadas” com o estado emocional de outras pessoas explica as dificuldades para desenvolver estratégias ótimas de regulação emocional e a miríade de problemas comportamentais associados (por exemplo, comportamento de oposição, pouca tolerância à frustração, acessos de raiva, comportamentos agressivos impulsivos, rejeição pelos pares) (29, 36).
Um baixo nível de habilidades de regulação emocional na infância é um fator de risco significativo para transtornos de dependência comportamental em adolescentes, incluindo GD e distúrbios relacionados à Internet (11, 22, 23, 32) Jovens com dificuldades para regular suas emoções podem se envolver em comportamentos repetidos para evitar ou regular sentimentos e emoções negativos ou prolongar estados emocionais positivos (38) Na discussão, explicamos como estratégias de regulação emocional inadequadas podem representar fatores de vulnerabilidade compartilhados e mediadores da relação entre psicopatologia e uso indevido de jogos no paciente.
Discussão
Caminho internalizado para uso indevido de jogos
Apresentamos em Figura 1 uma visão abrangente da relação entre risco e manutenção de fatores de uso indevido de videogame para o paciente A. Hipotetizamos que: a) o estilo de apego inseguro e evitador de ansiedade quando criança, b) os sintomas internalizados na infância ec) o transtorno depressivo persistente no início da adolescência, havia expressões comportamentais distintas de um caminho comum de desenvolvimento para a responsabilidade por transtornos de ansiedade / humor. Em um contexto de vulnerabilidade individual e ambiente mal ajustado, nosso paciente teve durante a infância estratégias de enfrentamento pouco eficazes para gerenciar o sofrimento emocional. Durante a adolescência, os eventos adversos familiares (perda de apoio paterno, depressão materna) e as dificuldades no relacionamento com os colegas tornaram mais difícil para ele recorrer a um grupo de pares para estabelecer um novo senso de identidade e intimidade.
Caminho de desenvolvimento que leva ao uso severo de jogos para o paciente A.
O jogo pode ser considerado aqui como uma estratégia de adaptação inadequada para evitar relacionamentos interpessoais vistos como assustadores ou imprevisíveis, enquanto nosso paciente favorece a gratificação imediata do jogo como uma alternativa alternativa aos relacionamentos. Parafraseando Flores (39), o jogo age "como um obstáculo e um substituto para os relacionamentos interpessoais. ”Por sua vez, resultados excessivos de jogos e suas consequências relacionais pioram a auto-estima e estimulam o humor depressivo. A combinação de expectativas positivas relacionadas a jogos e evitação comportamental / emocional para o desenvolvimento de IGD parece provável neste contexto, como foi demonstrado em adultos (40).
Caminho externalizado para uso indevido de jogos
Apresentamos em Figura 2 um caminho de desenvolvimento distinto que leva ao uso indevido de jogos. Nossa hipótese foi que a) as dificuldades da escola, especialmente em um contexto de dificuldades de aprendizagem eb) a adversidade ambiental, incluindo falta de apoio e supervisão dos pais, eram importantes fatores de risco precipitantes para comportamentos de externalização e uso indevido de jogos. Embora existam dificuldades cognitivas como atraso no desenvolvimento da função executiva desde a idade pré-escolar, seu impacto em termos de habilidades socioemocionais pode piorar com a idade em um contexto de aumento das expectativas sociais e acadêmicas. É muito provável que as dificuldades na inibição cognitiva e motora para retardar a recompensa imediata tenham gerado várias situações estressantes (por exemplo, na escola, na família) que alimentaram o sentimento de angústia, frustração e ressentimento do paciente, levando a "cascatas de desenvolvimento" (41) Na literatura adulta, essas dificuldades parecem sustentadas por atividades pré-frontais anormais durante o estado de repouso (42) e atrasar tarefas (43).
Caminho de desenvolvimento que leva ao uso grave de jogos para o paciente B.
Fatores ambientais ou genéticos iniciais que afetam a maturação neurológica e cognitiva podem desempenhar um papel no surgimento da psicopatologia e do uso de jogos problemáticos nesta vinheta. Em primeiro lugar, fatores genéticos poderiam estar implícitos, uma vez que o pai de B foi diagnosticado com transtorno por uso de álcool e a sobreposição entre os fatores genéticos associados a vícios comportamentais e relacionados a substâncias (44) Em segundo lugar, a exposição fetal ao álcool pode ter interferido no desenvolvimento do sistema nervoso central de B, levando a atividades cognitivas pré-frontais abaixo do ideal e, portanto, ao controle inibitório defeituoso. Em terceiro lugar, experiências traumáticas precoces e negligência emocional também podem contribuir para impedir a maturação neurológica e as habilidades cognitivas (45).
Neste relato de caso, podemos hipotetizar que a busca compulsiva de B por um objeto de prazer imediato por meio de jogos pode ter resultado de estratégias de auto-regulação desadaptativas em um contexto em que outras formas de estratégias de auto-regulação emocional (por exemplo, avaliação cognitiva, busca de apoio) são ineficientes. Usando uma visão psicodinâmica, o comportamento do jogo pode ser considerado um substituto para outras fontes comuns de prazer nessa idade no nível do objeto (por exemplo, relacionamento familiar e com colegas ruins) e no nível narcísico (baixa auto-satisfação em um contexto de falha / fraco desempenho acadêmico ou educacional) (46, 47) A limitação do domínio afetivo de B aos jogos pode ser parcialmente explicada pela necessidade de restringir possíveis fontes de prazer / desprazer a fatores limitados e, portanto, previsíveis em seu ambiente. As regras do videogame provavelmente são facilmente compreensíveis para B e vistas como mais "justas" do que as regras externas.
Implicações clínicas e de pesquisa
As dificuldades de A para reconhecer seus próprios sentimentos e expressar pontos de vista conflitantes sobre os cuidados, comuns em adolescentes com problemas de apego, complicam as relações terapêuticas e a adesão ao plano de tratamento (48) Um baixo nível de motivação para o tratamento e a prontidão para mudar são considerados os principais motivos da falta de efetividade da psicoterapia em adolescentes com IGD (49, 50) As psicoterapias orientadas para o insight podem ser de grande interesse para os adolescentes com IGD, como a psicoterapia baseada em apego (20), psicoterapia baseada em mentalização (51) e terapia dialético-comportamental (52) Tais abordagens promovem a consciência e a expressão emocional do paciente (por exemplo, para A) ou ganham um senso de confiança nos relacionamentos (por exemplo, para B) que contribuem para uma maior propensão a vários vícios co-ocorrentes (53).
Qual o papel da hospitalização nesse contexto? A separação de A de seu ambiente habitual o ajudou a romper com o padrão acostumado de excesso de jogos, mas ocorreu uma recaída logo após a alta hospitalar. A hospitalização de adolescentes com dependência comportamental não é apenas uma oportunidade para interromper o comportamento desadaptativo, mas também para melhorar o conhecimento do adolescente e de sua família sobre os fatores de risco de manutenção internos e externos (54) Conforme mostrado aqui, o problema do apego está freqüentemente associado a fatores familiares para IGD que poderiam merecer intervenções direcionadas: depressão dos pais (55), ansiedade dos pais (10), baixo nível de suporte familiar percebido (56) ou anexo inseguro dos pais (32, 33).
Alguns sugeriram que as dificuldades familiares podem ter um papel mais causador no surgimento de IGD em adolescentes. Os jovens com uso problemático da Internet tiveram maior desaprovação de suas famílias e perceberam seus pais como menos solidários e afetuosos quando comparados aos jovens sem uso problemático da Internet (57) Xu et al. (58) encontraram em uma amostra de adolescentes 5,122 que a qualidade do relacionamento e da comunicação entre pais e adolescentes estava intimamente associada ao desenvolvimento do vício em adolescentes na Internet. Para Lam (55), O uso indevido da Internet pode ser visto como uma tentativa de compensar interações problemáticas com um dos pais, principalmente no caso de psicopatologia dos pais. Em um contexto de grave negligência emocional, como na família de B, o videogame parece ser uma das únicas fontes estáveis e previsíveis de prazer em uma família em que os adultos estavam pouco envolvidos e disponíveis para seus filhos.
Finalmente, como ilustrado nesses dois casos clínicos, a avaliação cuidadosa dos antecedentes ambientais e da história do desenvolvimento é de grande importância para encontrar fatores estressantes contínuos que alimentam a psicopatologia do paciente e / ou estratégias de regulação emocional inadequadas. Jovens com múltiplas dificuldades de aprendizagem específicas podem representar uma população de risco muito alto para IGD, considerando os múltiplos fatores de risco para uso indevido de jogos, por exemplo, falha acadêmica, menor competência socioemocional e atraso no desenvolvimento da função executiva.
Conclusão
Ressaltamos a necessidade de considerar as vias de desenvolvimento subjacentes à associação entre psicopatologia e / ou uso indevido de jogos em jovens com IGD. Um caminho “internalizado” e “externalizado” para uso indevido de jogos via O aparecimento de distúrbios psiquiátricos e fatores ambientais distintos, mas que se sobrepõem, é apresentado em Figuras 1 e 2 . Os comportamentos de jogo podem ser vistos como formas específicas de estratégias de auto-regulação desadaptativas em jovens com problemas de apego. Considerando fatores de vulnerabilidade subjacentes, como estilo de apego inseguro e desregulação emocional, pode representar uma importante oportunidade terapêutica para jovens com transtornos duplos.
Contribuições do autor
XB e DC fizeram contribuições substanciais para a concepção e design do trabalho. XB, PM, CI e HM realizaram contribuições substanciais para a aquisição, análise ou interpretação dos dados. XB redigiu o trabalho ou o revisou criticamente para obter conteúdo intelectual importante. XB, PM, YE, DC, CI e HM deram a aprovação final da versão a ser publicada. XB, PM, YE, DC, CI e HM concordaram em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho ao garantir que as questões relacionadas à precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam investigadas e resolvidas adequadamente.
Financiamento
Agradecemos sinceramente às instituições que apoiaram financeiramente esse projeto: a Direção-Geral da Saúde (DGS), a Caisse Nationale of the Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), a Missão Interministerial de Combate a Drogas e Condutos Viciados ( MILDECA) e Observatório Nacional do Jeux (ODJ) (“IReSP-15-Prevention-11”).
Declaração de conflito de interesse
A pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.