Tratamento do vício em Internet com Transtornos de Ansiedade: Protocolo de Tratamento e Resultados Preliminares de Antes-Depois Envolvendo Farmacoterapia e Terapia Cognitivo-Comportamental Modificada (2016)

RESUMO

Antecedentes: O crescimento da Internet levou a uma mudança significativa e tornou-se parte integrante da vida moderna. Tornou a vida mais fácil e forneceu inúmeros benefícios; no entanto, o uso excessivo trouxe o potencial de dependência, levando a graves deficiências nos domínios social, acadêmico, financeiro, psicológico e de trabalho. Indivíduos viciados na Internet geralmente apresentam transtornos psiquiátricos comórbidos. Transtorno de pânico (TP) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são transtornos mentais prevalentes, envolvendo grande dano na vida do paciente.

Objetivo: Este estudo clínico aberto descreve um protocolo de tratamento entre pacientes 39 com transtornos de ansiedade e dependência da Internet (IA), envolvendo farmacoterapia e terapia cognitivo-comportamental modificada (TCC).

Métodos: Dos pacientes 39, o 25 foi diagnosticado com DP e 14 com GAD, além do vício em Internet. Na triagem, os pacientes responderam ao MINI 5.0, à Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton, à Escala de Depressão de Hamilton, à Escala de Impressões Clínicas Globais e à Escala de Dependência de Jovens na Internet. Naquela época, a IA foi observada levando em consideração a escala IAT (ponto de corte acima de 50), enquanto os transtornos de ansiedade foram diagnosticados por um psiquiatra. Os pacientes foram encaminhados para farmacoterapia e um protocolo de TCC modificado. A psicoterapia foi realizada individualmente, uma vez por semana, durante um período de 10 semanas, e os resultados sugerem que o tratamento foi eficaz para ansiedade e dependência da Internet.

Resultados: Antes do tratamento, os níveis de ansiedade sugeriam ansiedade grave, com uma pontuação média de 34.26 (SD 6.13); no entanto, após o tratamento, a pontuação média foi de 15.03 (SD 3.88) (P<001). Uma melhora significativa nos escores médios de vício em Internet foi observada, de 67.67 (DP 7.69) antes do tratamento, mostrando o uso problemático da Internet, para 37.56 (DP 9.32) após o tratamento (P<.001), indicando uso médio da Internet. Com relação à relação entre IA e ansiedade, a correlação entre os escores foi de 724.

Conclusões: Este estudo é a primeira pesquisa sobre o tratamento IA de uma população brasileira. A melhoria foi notável devido ao envolvimento completo dos pacientes na terapia, que contribuiu para o sucesso do tratamento do ponto de vista comportamental, e deu aos pacientes a confiança para continuar a gerenciar o uso da Internet em suas vidas.

JMIR Res Protoc 2016; 5 (1): e46

doi: 10.2196 / resprot.5278

Contexto

A rápida expansão da Internet e sua integração na vida moderna levou a mudanças de longo alcance em nossa existência cotidiana. A Internet pode fornecer benefícios consideráveis; no entanto, o uso excessivo trouxe o potencial de dependência e causou prejuízos nos domínios social, acadêmico, financeiro, psicológico e de trabalho. O vício em internet (AI) é definido como a falta de capacidade de controlar o uso da Internet, que causa sofrimento, consome tempo ou resulta em problemas sociais significativos, problemas ocupacionais ou dificuldades financeiras [1]. Distúrbios psicológicos como solidão, baixa autoestima, baixa capacidade de enfrentamento, ansiedade, estresse e depressão também estão presentes [2-4]. Comportamento agressivo também pode estar relacionado ao uso excessivo da Internet [5].

IA não é um transtorno reconhecido no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) [6], e não há consenso sobre critérios diagnósticos; no entanto, alguns pesquisadores sugerem características como saliência, modificação de humor, tolerância, abstinência, conflito e recaída, argumentando que os vícios compartilham elementos de processos biopsicossociais [7]. Outros critérios de diagnóstico usados ​​com frequência, baseados em critérios modificados para o jogo patológico, incluem os seguintes: preocupação excessiva com a Internet; a necessidade de usar a Internet para aumentar os períodos de tempo; Esforços mal sucedidos para controlar o uso da Internet; sentir-se inquieto, mal-humorado, deprimido ou irritado ao tentar reduzir o uso da Internet; ficar on-line por mais tempo do que o pretendido originalmente; perda de um relacionamento significativo, emprego ou oportunidade educacional; mentir para os outros para esconder o grau de envolvimento com a Internet; e usando a Internet para escapar de problemas ou aliviar um humor disfórico. Considera-se dependência quando 5 ou mais critérios estão presentes durante um período de 6 meses [8,9].

Dado que não existem critérios oficiais de diagnóstico, os pesquisadores validaram vários instrumentos para avaliar a IA, e as taxas de prevalência internacional variam muito. Os questionários mais utilizados são os seguintes: o Young Internet Addiction Test (IAT) [10], a Escala de Uso de Internet Compulsivo (CIUS) [11], a Escala de Uso Excessivo da Internet (EIU) [12], o Problemmatic Use Use Questionnaire (PIUQ) [13], o Chen Internet Addiction Scale (CIAS) [14], The Addiction Profile Index Versão de Seleção de Formulário de Vício em Internet (BAPINT-SV) [15], a Internet Addiction Proneness Scale (escala KS) [16] e Young's Diagnostic Questionnaire (YDQ) [8]. Conseqüentemente, as taxas de prevalência mundial de IA diferem muito e variam, aproximadamente, de 1.0% a 18.7% [17].

Os transtornos de ansiedade compartilham características de medo e ansiedade excessivos e distúrbios comportamentais relacionados. Esses sintomas causam sofrimento significativo em áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas de funcionamento. O Transtorno do Pânico (Pânico) envolve ataques de pânico inesperados e recorrentes, caracterizados por uma onda abrupta de medo intenso que atinge um pico em minutos, acompanhado de sintomas físicos e cognitivos como palpitações, sudorese, dor torácica, medo de perder o controle, medo de morrer. tremor e náusea. O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) envolve ansiedade excessiva e preocupação com atividades diárias que o paciente acha difícil de controlar e está associado a estar facilmente fatigado, irritabilidade, tensão muscular, distúrbio do sono, dificuldade de concentração e inquietação.6].

Pessoas com múltiplas dependências, como álcool, cigarros, drogas, comida e sexo, têm maior risco de desenvolver IA, porque aprenderam a lidar com a ansiedade e as dificuldades por meio do comportamento compulsivo.18]. Indivíduos com AI costumam ter transtornos psiquiátricos comórbidos e essa associação agrava o uso da Internet; A relação entre IA e vários transtornos psiquiátricos é significativa e despertou o interesse acadêmico. Pesquisadores associaram IA com depressão [19,20-22], déficit de atenção e hiperatividade [23-25], transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social [23,26-28], distimia [26], transtorno do uso de álcool [29], desordem alimentar [30], transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade, transtorno de personalidade limítrofe e transtorno da personalidade esquiva [26] e insônia [31]. Alguns pesquisadores sugeriram que a IA poderia ser um sintoma de outro diagnóstico, como ansiedade ou depressão, e não um distúrbio separado [4,32], e compararam IA ao transtorno do controle de impulsos [2,33-35]; no entanto, outros argumentaram que a AI deve ser diagnosticada como uma desordem primária [10,36].

Essas comorbidades desempenham um papel importante no tratamento da AI, que deve enfatizar a condição psiquiátrica e tratar o uso abusivo da Internet [19]. Estudos destacam que a AI causa danos nos aspectos sociais, físicos e mentais da vida, gerando perda de emprego, divórcio, desentendimentos familiares, isolamento social, fracasso acadêmico, abandono ou expulsão da escola [37,38], insônia, dor musculoesquelética, cefaleias tensionais, desnutrição, fadiga e visão turva [31] e deficiências cognitivas como desatenção, dificuldade de concentração, procrastinação e tarefas incompletas [39,40].

Tratamentos

Alguns farmacológicos [41,42] e psicoterapêutico [4,18,43-46] tratamentos têm sido propostos e recomendados para AI tanto separadamente como em conjunto [47]. Dependência substancial e AI podem compartilhar o mesmo mecanismo neurobiológico, portanto, nesse sentido, medicações de comportamento aditivo podem ajudar outras dependências [3]. Medicamentos como escitalopram [48] citalopram [49], bupropion [41,50], olanzapina [51] quetiapina [52], naltrexona [53], metilfenidato [54] e memantina [55] foram todos usados ​​para tratar IA.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) demonstrou ser eficaz no tratamento da AI e tem sido sugerida em muitos estudos [18,43,56-58]. TCC destaca a relação entre pensamentos, emoções e comportamentos e ensina os pacientes a prestar atenção a estes e estar pronto para identificar desencadeadores de comportamento aditivo através de seus pensamentos e sentimentos. Os psicoterapeutas da TCC ensinam estilos de enfrentamento, promovem a adesão ao tratamento, mudam comportamentos e previnem recaídas.58]. Como tratamento para IA, alguns pesquisadores sugeriram o TCC tradicional [43,44,59-62], TCC e aconselhamento [63], TCC com eletroacupuntura (EA) [64,65], TCC e entrevista motivacional (MI) [66], TCC e medicação [59,61,67], terapia cognitiva ou comportamental [68e um programa de TCC modificado intitulado tratamento de curto prazo da Internet e dependência de computador (STICA) com intervenções individuais e em grupo [44].

Psicoterapia de grupo e hospitalização para desintoxicação são também modelos de tratamento para IA [5]; além disso, abordagens multimodais usando TCC, psicoterapia com famílias, tratamento de comorbidades, medicamentos e hospitalização também são sugeridas [69].

Portanto, o objetivo principal deste estudo é testar a eficácia de um tratamento para DP ou GAD e IA envolvendo farmacoterapia e TCC modificada. Um objetivo secundário é produzir dados de pesquisas clínicas para corroborar o reconhecimento da IA ​​como um vício comportamental e averiguar a natureza da relação entre transtornos de ansiedade e IA.

O Propósito

Os critérios de inclusão adotados foram os seguintes: (1) pacientes entre 18 e 65 anos de idade com AI; (2) um diagnóstico de DP ou TAG por meio do Mini International Psychiatric Interview (MINI), e confirmado por um psiquiatra; (3) participando e completando a entrevista inicial; e (4) tendo capacidade cognitiva suficiente para compreender as instruções. Pacientes que não sabiam ler ou escrever, ou tinham patologia do Eixo II [6], foram excluídos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio de Janeiro, CAAE 2704531460000526. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento e compareceram ao Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB / UFRJ).

Todos os pacientes estavam buscando tratamento para sintomas de ansiedade. Na triagem, eles responderam às seguintes escalas: MINI 5.0 [70], a Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton (HAM-A) [71], a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HDRS) [72], Clinical Global Impressions Scale (CGI) [73], eo Teste de Dependência da Internet Jovem (IAT) [10]. IA foi avaliada através do IAT (escores acima de 50), enquanto transtornos de ansiedade foram diagnosticados por um psiquiatra. Os pacientes foram então convidados a participar deste estudo e foram encaminhados para farmacoterapia e um protocolo de TCC modificado.

Os pacientes foram avaliados por um psiquiatra no início do tratamento, foram autorizados a tomar medicação prescrita pelo psiquiatra durante o tratamento, e foram acompanhados por um psiquiatra durante todo o tratamento.

Todos os pacientes 39 foram submetidos a psicoterapia (TCC modificada), que foi realizada uma vez por semana durante as semanas 10. O foco foi ensinar aos pacientes como gerenciar os sintomas de ansiedade sem usar a Internet e promover o uso consciente da Internet. A psicoterapia seguiu as fases 4: psicoeducação sobre ansiedade e uso da Internet, reavaliação cognitiva, modificação comportamental e prevenção de recaída (tabela 1).

  

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A primeira fase da psicoterapia dura sessões 3 e é focada em psicoeducação sobre o mecanismo de ansiedade, identificando situações assustadoras e gatilhos que aumentam a ansiedade e o uso problemático da Internet. O foco está em ensinar o treinamento de respiração através de exercícios e estratégias de respiração, sem usar a Internet para lidar com pensamentos e situações ansiosas. Durante essa fase, os pacientes aprendem a identificar e aceitar emoções e a parar de lutar contra a ansiedade. Os pacientes passam a entender sua ansiedade e sua relação com o uso da Internet através do automonitoramento do seu uso da Internet durante situações que envolvem ansiedade. Outros fatores de manutenção relacionados ao abuso e ansiedade na Internet também são explorados. Esses fatores podem incluir condições pessoais, situacionais, sociais, psiquiátricas ou ocupacionais. 

A segunda fase refere-se à reavaliação cognitiva da ansiedade e do uso da Internet. Durante esse estágio, os pacientes pensam sobre seu uso diário da Internet, cognições envolvidas nesse uso e ansiedade. Distorções cognitivas são identificadas e o paciente passa a entender que distorções como as que se seguem contribuem para o uso excessivo da Internet: “Apenas mais alguns minutos na Internet não me causarão nenhum dano”; “Tenho que responder aos meus amigos imediatamente, senão eles não me perdoarão”; “Se meus amigos não derem“ curtidas ”em minhas postagens ou em minhas fotos, é um sinal de que eles não gostam de mim ou que eu fiz algo errado”; e “Se eu me desconectar da Internet, sentirei falta de coisas importantes, porque as melhores coisas estão na Internet.” Todos os pensamentos relacionados à ansiedade e ao uso da Internet são reestruturados e novos pensamentos são propostos; crenças alternativas são geradas em sessões 2.

A terceira fase (sessões 3) envolve modificação comportamental com exposição a situações temidas / ansiogênicas, treinamento em gerenciamento de tempo e proposta de um diário de uso da Internet. A modificação comportamental envolve a quebra de rotinas no uso da Internet e inclui a mudança de maneiras de lidar com a família, amigos, atividades sociais, exercícios físicos e outros aspectos da vida. Todos os componentes das situações são analisados ​​e substituídos ou removidos conforme necessário para fazer as coisas de maneira diferente e mudar com sucesso antigas formas de funcionamento. Outro elemento importante deste estágio é a inserção de emoções positivas nas atividades diárias para desenvolver habilidades sociais, de modo a promover menos uso da Internet e mais interações pessoais. De acordo com a psicologia positiva, o aumento da emoção positiva aumenta a resiliência, ajudando a reduzir os sinais e sintomas de ansiedade e depressão e prevenindo a recaída.74].

A quarta fase dura sessões 2 com foco na recuperação contínua e prevenção de recaída, reforçando novas crenças e comportamentos, e habilidades sociais, como assertividade, resolução de problemas, comunicação verbal e empatia. Conquistas / melhorias são registradas em um cartão (cartão de conquista) e os pacientes são encorajados a continuar colocando em prática o que aprenderam em psicoterapia. Na última sessão, os voluntários responderam às mesmas escalas utilizadas no início do tratamento (IAT, HAM-A, HAM-D e CGI), para acompanhar e verificar melhorias nos escores das escalas. Além de melhorias nos escores de escala, outros critérios importantes foram: redução do tempo gasto na Internet, aumento das interações pessoais e, em particular, redução da necessidade de usar a Internet para escapar de problemas ou controlar a ansiedade.

Consistentes

Este estudo experimental aberto propôs intervenções farmacológicas e psicoterapêuticas para tratar pacientes diagnosticados com DP ou GAD e IA. Inicialmente, os pacientes 41 preenchiam os critérios e foram selecionados para receber tratamento psicoterapêutico para DP ou GAD e IA; entretanto, dois não prosseguiram com o tratamento (um taxista de 33 anos com DP e IA que se mudou para outro estado após a terceira sessão; e uma mulher com 36 de um ano com DP e IA, bem como outros diagnósticos como como um transtorno alimentar e depressão recorrente, que participaram apenas de sessões de psicoterapia 2). Os outros pacientes 39 participaram de todas as sessões; características demográficas são apresentadas tabela 2.

Os psiquiatras prescreviam medicamentos para tratar a DP ou GAD e IA. Alguns dos medicamentos utilizados foram os antidepressivos, como fluoxetina, sertralina, venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, escitalopram, zolpidem e duloxetina; ansiolicos tais como clonazepam e alprazolam; psicoestimulantes tais como metilfenidato; e antipsicóticos, como a quetiapina.

Dos pacientes 39, 25 foi diagnosticado com DP e 14 com GAD, além de também ter IA. Antes do tratamento, os níveis de ansiedade no HAM-A sugeriam ansiedade grave, com uma pontuação média de 34.26 (SD 6.13); após o tratamento, a pontuação média foi 15.03 (SD 3.88). A pontuação média do IAT no início do tratamento foi 67.67 (SD 7.69), indicando uso problemático da Internet; após as sessões, o escore médio do IAT foi 37.56 (SD 9.32), indicando uso moderado da Internet e uma melhora significativa no vício. O valor médio do HDRS no início do estudo foi 16.72 (SD 5.56), sugerindo depressão leve, enquanto que após o tratamento a pontuação média foi de 7.28 (SD 2.52), indicando ausência de depressão. Resultados do t testes comparando os escores antes e após o tratamento são relatados em tabela 3.

  

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Correlações entre os escores da escala também foram computadas. A correlação entre os escores no IAT e HAM-A foi .724, entre os escores no HAM-A e HDRS foi .815, e entre os escores no IAT e HDRS foi .535.

No final da psicoterapia, todos os pacientes se sentiram muito otimistas sobre seu tratamento e estavam muito confiantes, depois de terem recuperado suas vidas sociais. Os pacientes mostraram melhorias nos sintomas de ansiedade e no controle da ansiedade sem o uso da Internet. O uso da Internet após o tratamento tornou-se consciente e todos os pacientes foram classificados como usuários leves. Essas conquistas mostram que os pacientes conseguiram recuperar o funcionamento saudável.

Discussão

No presente estudo, os autores descreveram um protocolo para tratamento com TCC modificado, examinaram os efeitos desse tratamento e da farmacoterapia em pacientes com 39 com PD / GAD e IA, e analisaram a relação entre ansiedade e IA. Apesar da controvérsia em relação ao reconhecimento da IA ​​como um distúrbio oficial, os efeitos prejudiciais dessa dependência comportamental são destacados em vários estudos [75-80]. O protocolo de psicoterapia mostrou-se efetivo no tratamento da ansiedade e IA, uma vez que todos os pacientes aprenderam a gerenciar a ansiedade sem a internet e mostraram uso consciente ao final das sessões.

Vários estudos confirmaram a associação entre depressão e IA [19-23,27]; no entanto, poucos estudos exploraram a associação entre ansiedade e IA [26,81,82]. Estudos de imagem indicam que IA funciona de forma semelhante ao transtorno de controle de impulso; A ressonância magnética mostrou que as áreas ativadas quando um indivíduo com IA tem o desejo de usar a Internet são as mesmas áreas ativadas por substâncias que causam dependência. [5]. Ao mesmo tempo, a ansiedade desempenha um papel importante no aumento do uso da Internet e no fortalecimento do vício. Os autores destacaram a relação entre transtornos de ansiedade e IA por meio da correlação mostrada (.724), que reflete o fato de que crenças e comportamentos relacionados à ansiedade têm um impacto importante no uso da Internet e no contato com o mundo.

Tratamentos prévios para IA foram descritos na literatura como TCC [45,56,60,83], TCC e medicação [59,67,68], e programas multimodais envolvendo terapia individual e em grupo, aconselhamento e terapia familiar [44,61,84].

Uma limitação do estudo foi o pequeno tamanho da amostra (participantes 39); no entanto, os resultados mostraram a eficácia do tratamento proposto, tanto na redução dos sintomas de ansiedade quanto na promoção do uso saudável da Internet, para melhorar a AI em pacientes. Além disso, este estudo é a primeira pesquisa publicada sobre tratamento IA em uma população brasileira.

Pesquisas futuras devem identificar possíveis tratamentos para IA usando novas estratégias e abordagens, como gestalt, aconselhamento, terapia familiar, mindfulness, terapias psicodinâmicas, psicologia positiva e tratamento transdiagnóstico. A investigação e a análise também devem ser conduzidas para desenvolver novos tratamentos para populações específicas nas quais a AI tem um impacto prejudicial, como casais com problemas conjugais, indivíduos que sofrem de insônia, indivíduos com transtorno de déficit de atenção e indivíduos com outros comportamentos de dependência, como fumar, usar drogas, comer, fazer sexo ou fazer compras.

Nossos achados sugerem que a farmacoterapia e o protocolo desenvolvido de psicoterapia no tratamento de pacientes com ansiedade e AI foram estratégias eficazes. A melhora foi notável devido ao envolvimento completo dos pacientes na terapia, que contribuiu para o sucesso do tratamento do ponto de vista comportamental, e deu aos pacientes confiança para continuar e gerenciar o uso da Internet em suas vidas.

A IA está aumentando em todo o mundo e, em alguns países, como a Coréia do Sul e a China, é considerada uma condição de saúde pública. Nesse sentido, tratamentos efetivos devem ser propostos e relatados, que promovam o uso consciente da Internet e envolvam a valorização da família, dos amigos, da vida social e do exercício físico. Como tal, o uso da Internet deve ser consciente para não se tornar abuso, e a interação pela Internet deve reforçar e expandir as interações pessoais.