Uso de videogames no tratamento da ambliopia: pesando os riscos do vício (2015)

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Sumário

Os videogames aumentaram em popularidade devido ao seu fator de entretenimento e, com inovações recentes, seu uso na área de saúde. Esta revisão explora as duas facetas dos videogames no tratamento da deficiência visual na ambliopia, bem como seu potencial de uso excessivo e dependência. Especificamente, esta revisão examina o vício em videogames de uma perspectiva biopsicossocial e relaciona as qualidades viciantes dos videogames com seu uso como tratamento terapêutico para a ambliopia. A literatura atual apóia tanto a identificação do vício em videogames quanto a doença, bem como o potencial terapêutico dos videogames em ensaios clínicos. Mostramos a necessidade de os clínicos estarem cientes dos perigos associados ao uso excessivo de videogames e da necessidade de estudos futuros para examinar os riscos associados aos seus benefícios de assistência médica.

Palavras-chave: jogos de vídeo, vício, jogos pela Internet, ambliopia, jogos online

Introdução

Os videogames aumentaram em popularidade desde os primórdios do Atari® e Pac-man® nos 1970s e 1980s. De acordo com um relatório 2014 da Entertainment Software Association (ESA †), 59 por cento dos americanos jogam videogames [1]. Jogos de ação e atirador dominam o mercado por vendas (Figura 1). A ESA, formada pelos principais fabricantes de videogames, mostra uma imagem otimista: eles apontam que a maioria das pessoas joga casual / social ou jogos de tabuleiro (29 por cento e 28 por cento, respectivamente) em uma pesquisa com famílias 2,200. No entanto, quando o tempo gasto é levado em consideração, surge um quadro diferente. Um estudo nacional da juventude 1,178 americana 8 para 18 anos de idade mostrou 88 por cento jogou videogames uma média de 13.2 horas por semana [2] Os meninos gastaram significativamente mais tempo do que as meninas em videogames (16.4 horas em comparação com 9.2 horas / semana, p <0.001) [2]. Em um conjunto de critérios, videogames patológicos são definidos como tendo pelo menos seis sintomas 11 sob as seguintes categorias: interrupção do desempenho acadêmico ou das tarefas domésticas, preocupação com jogos, modificação do humor (jogo por causa do mau humor), abstinência e excesso gastos monetários em jogos [2]. Sob essa definição, 11.9 por cento dos meninos e 2.9 por cento das meninas foram identificados como jogadores patológicos [2].

Figura 1 

Videogames mais vendidos em 2013 por gênero na América, conforme publicado pela Entertainment Software Association [1].

O uso problemático de videogames tornou-se um problema global. A prevalência do consumo de videogames e dependência é maior na Ásia [3-5]. Atualmente, a República Popular da China detém o maior mercado de jogos online e deve dobrar de US $ 11.9 bilhões em 2013 para US $ 23.4 bilhões em 2018 [6]. Um estudo de epidemiologia em Hong Kong relatou que 15.6% da série 8 para 11 tem um vício em videogames, usando a Game Addiction Scale (Figura 2) [4]. Os salões de jogos na Internet na China são comumente vistos em todas as cidades do país e geralmente estão lotados.

Figura 2 

Três critérios predominantes para o vício em videogames. Componentes principais do vício em videogames incluem os seis componentes básicos do vício. A definição do DSM-5 Internet Gaming Disorder inclui três critérios adicionais e, finalmente, o Game ...

À medida que os videogames aumentam em popularidade, surgem formas inovadoras de usá-los para fins produtivos. Os dois principais grupos de videogames são sedentários (controlados por movimentos dos dedos através de botões em um controlador ou teclado) e entrada ativa (controlada por movimentos corporais maiores). Jogos de entrada ativa no Nintendo Wii® e outros simuladores têm sido usados ​​para simular a cirurgia laparoscópica e microscópica para treinamento de cirurgiões [7,8]. Outro vídeo game de entrada ativa no Xbox Kinect® mostrou ser eficaz na melhoria das habilidades de direção [9]. Simuladores na forma de jogos de computador também foram usados ​​para treinar pilotos e astronautas [10,11]. No entanto, apenas recentemente os videogames sedentários mostraram potencial para tratar pacientes com ambliopia, uma doença do neurodesenvolvimento que afeta a visão. A Ubisoft®, uma empresa de videogames, e seus parceiros estão atualmente buscando a aprovação da Food and Drug Administration dos EUA para um jogo em tabletes no tratamento da ambliopia [12].

Dado o seu potencial para terapia e patologia, esta revisão explora o complexo papel dos videogames em causar dependência e em aliviar a ambliopia. Especificamente, esta revisão examina o vício em videogames de uma perspectiva biopsicossocial e relaciona as qualidades viciantes dos videogames com seu uso como tratamento terapêutico. Essa análise inclui videogames sedentários (ou seja, jogos na Internet, no computador, no console e em tablets), mas exclui os videogames de entrada ativos, pois esses não foram identificados como viciantes.

Vício em videogame: trabalhando em direção a uma definição clínica

Desde o primeiro artigo descrevendo o vício em videogames em 1983, os pesquisadores têm lutado para chegar a um acordo sobre um conjunto de critérios diagnósticos para o vício em videogames [13]. O vício em videogames, o jogo problemático, o videogame patológico e o distúrbio de jogos na Internet são termos diferentes usados ​​para descrever o mesmo fenômeno em que os jogadores persistem em jogos, apesar das consequências negativas significativas. No Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais - 5 (DSM-5) apêndice, ninhos de desordem de jogos na Internet na seção Condição para Estudo Adicional na categoria de diagnóstico de Transtornos Relacionados a Substâncias e Vícios. Refere-se ao “uso persistente e recorrente da Internet para participar em jogos, muitas vezes com outros jogadores, levando a um prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, conforme indicado por cinco (ou mais) [critérios] num período de meses 12” [14].

Os critérios exatos do vício em videogames têm sido debatidos na literatura. Os três critérios diagnósticos e escala mais prevalentes estão listados Figura 2. Os principais componentes do vício em videogames formulados por Griffiths são saliência, modificação de humor, tolerância, sintomas de abstinência, conflito e recaída.15]. Em contraste, os critérios DSM-5 para transtorno de jogos na Internet têm componentes adicionais que apontam especificamente para perda de interesse em hobbies anteriores, uso excessivo apesar do conhecimento de problemas psicossociais e engano (enganar os membros da família e outros em relação ao tempo gasto em videogames)14]. O diagnóstico é considerado confirmado pelo atendimento de pelo menos cinco dos critérios. Finalmente, a Game Addiction Scale é uma escala 21-item derivada de critérios baseados em DSM que se correlacionam fortemente com o uso problemático de videogames, assim como o uso de videogames, solidão, insatisfação com a vida, incompetência social e agressão.16]. Da mesma forma, outro questionário, o Teste de Dependência de Videogame, é derivado da Escala de Uso da Internet Compulsiva. Trata-se de um questionário de itens 14 com escores mais altos correlacionando-se com maior tempo gasto em videogames e piores resultados psicossociais [17].

Em resumo, uma variedade de critérios e testes foram propostos para o diagnóstico de uso problemático de videogames. Embora o tempo gasto em videogames esteja fortemente correlacionado ao uso problemático, em última análise, é o impacto psicossocial negativo na vida de alguém que distingue o excesso de jogo do uso problemático de videogames [15].

A neuropatologia do vício em videogames

Vários estudos têm investigado imagens do cérebro para esclarecer a neuropatologia do uso problemático de videogames e revelar seu impacto neurológico viciante. Eletroencefalogramas (EEG), ressonância magnética (MRI) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) têm sido usados ​​para entender o vício em videogames [18,19]. Pesquisas sugerem que o vício em videogames segue os mesmos caminhos neurais que muitos outros vícios [19,20]. PET scans de voluntários saudáveis ​​jogando um jogo de tanque de computador mostram aumento da liberação de dopamina no estriado em quantidades comparáveis ​​àquelas liberadas por anfetaminas ou metilfenidatos [18]. Um estudo controlado de fMRI de gamers masculinos 22 e controles masculinos 23 mostrou reduzida ativação cerebral no giro frontal inferior esquerdo, bem como no lobo parietal inferior direito [21], um achado em linha com outro estudo que correlacionou jogos problemáticos com espessura cortical reduzida nesses mesmos locais [22].

Han et al. descobriram que os sujeitos com e sem atender aos critérios propostos para uso problemático alteraram a atividade cerebral após um período de semanas 6 de jogos de vídeo [23]. No entanto, após a exposição a pistas, os indivíduos com uso problemático de videogames aumentaram significativamente a atividade do córtex cingulado anterior e orbitofrontal no cérebro em comparação com indivíduos sem uso problemático. O aumento da atividade do cingulado anterior foi correlacionado com o aumento do desejo pelos videogames [23].

Coyne descobriu preditores fisiológicos que refletem a natureza biológica do vício em videogames. Normalmente, quando confrontado com uma nova tarefa, o sujeito experimenta uma retirada do sistema nervoso periférico (SNP), medida por arritmia do seio respiratório. Esta retirada é embotada em indivíduos com vício em uso de substâncias [24]. Coyne mostrou que os adolescentes com maiores sintomas de vício em videogames experimentaram uma retirada similar do SPN [25].

Finalmente, a pesquisa sugere que a neuropatologia do uso problemático de videogames pode ser reduzida com o tratamento farmacológico. Han et al. mostraram que após um período de 6 semanas de tratamento com bupropiona, os indivíduos 11 que se enquadram nos critérios para vício em videogames demonstraram diminuição no desejo por jogos de videogame, tempo total de jogo e diminuição da atividade induzida por estímulos no córtex pré-frontal dorsolateral.26]. Em outro estudo, Han tratou crianças 62 que foram diagnosticadas com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e vício em videogames com o metilfenidato estimulante. Após as semanas 8 de tratamento, as pontuações do vício em videogames e o tempo de uso da Internet foram significativamente reduzidos [27]. No entanto, como nenhum dos estudos teve um grupo de controle de jogadores problemáticos, pesquisas futuras devem usar ensaios clínicos randomizados para evitar viés e fatores de confusão.

Fatores de risco e proteção

As características do jogo e do jogador desempenham um papel na modulação do risco do vício em videogames. O apelo de muitos videogames para jogadores viciados e não viciados geralmente inclui adquirir poder e status no jogo, avançando na trama e ganhando reputação e admiração de outros jogadores [28]. Além disso, o jogo oferece exploração, role-playing e escapismo (imersão no mundo virtual livre de problemas da vida real) [28,29]. Outro fator motivador é a socialização na comunidade de jogos on-line por meio de chats no jogo e cooperação em missões [28,30]. Das motivações acima para o jogo, os seguintes foram encontrados para ser associado com o jogo excessivo: socialização dentro da comunidade de jogos virtuais, motivação para competir e dominar a mecânica do jogo e escapismo [28,31-33].

Um estudo com estudantes universitários da 123 no Reino Unido descobriu que o escore Game Addiction Scale se correlacionava com traços de personalidade, incluindo neuroticismo (instabilidade emocional), ansiedade, busca de sensações (atração por novidades) e agressão [34]. A idade também foi um fator de risco, com os jovens com menos de 27 correlacionando-se significativamente com os maiores escores de dependência [35]. Recentemente, estudos identificaram dois fatores de risco adicionais para o vício em videogames: TDAH [36,37] e autismo [38]. Um estudo 2013 em meninos com transtorno do espectro autista (TEA), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) ou desenvolvimento típico (controle) mostrou maior uso de videogames viciantes para TEA (p = 0.001) e TDAH (p = 0.03) em comparação controlar [38]. Embora o estudo revele uma importante população em risco que deve ser monitorada em busca de sinais de dependência, mais pesquisas são necessárias para determinar as consequências do vício para indivíduos com vulnerabilidade psicológica existente e se os videogames vão piorar a desatenção, a introversão e a hiperatividade. estas condições.

Curiosamente, um estudo com estudantes holandeses da 3,105 descobriu que a extroversão e a conscienciosidade diminuíram a razão de chances para o vício em jogos na Internet, sugerindo que essas características podem ser fatores de proteção para o vício em videogames [39]. No entanto, o estudo não levou em conta o sexo e a idade, dois modificadores potenciais no modelo, e a direção da causalidade não é clara. Pode ser que um vício em jogos cause uma mudança na personalidade, de modo que um indivíduo previamente extrovertido se torne mais introvertido, neurótico e / ou ansioso após um comportamento aditivo prolongado.

As características dos jogos que aumentam o risco de desenvolver vício em videogames incluem reforço positivo (por exemplo, alvos fáceis freqüentes em um jogo de tiro ou pequenas vitórias em caça-níqueis) [40] e uma pessoa virtual que o jogador pode identificar com [35]. Taxas similares (4 a 5 por cento) de dependência foram encontradas naqueles que jogam arcade, computador ou jogos on-line [41]. As características estruturais dos videogames que as tornam atraentes incluem recursos sociais (por exemplo, placar alto, opções para vários participantes), apresentação (efeitos sonoros, gráficos de alta qualidade), recursos de recompensa e punição, recursos de narrativa e identidade (por exemplo, avatar personalizado) e manipulação e controle (por exemplo, checkpoints e autosaves) [42]. Todos estes fornecem forte motivação para o jogo. Características sociais, recompensas e punições estão relacionadas ao risco de dependência [30,43].

Consequências psicossociais

Várias associações psicossociais negativas foram estabelecidas com uso problemático de videogames, incluindo ansiedade social [44], solidão, auto-estima negativa [45], problemas de sono [46], conduza problemas [47], e humor deprimido [45,48]. Nicotina, uso de álcool e cannabis em meninos foram duas vezes mais prováveis ​​em pessoas com uso problemático de videogames [45]. Dado que estes estudos eram transversais, um estudo longitudinal ainda tem que confirmar uma relação temporal entre o vício em videogame e esses fatores.

O uso problemático de videogames tem sido fortemente associado ao baixo desempenho acadêmico, como a redução dos resultados do SAT, dos GPAs e a diminuição do engajamento na faculdade [36,49-51] Em um estudo de coorte de 2015 com 477 alunos do primeiro ano de uma faculdade de artes liberais só para homens, os alunos foram entrevistados em relação ao uso de videogame no primeiro dia de orientação na faculdade. No final do primeiro ano, o GPA cumulativo foi coletado da escola. Schmitt descobriu que mesmo depois de controlar o GPA do ensino médio, um poderoso preditor do GPA da faculdade, o uso problemático de videogames correlacionou-se negativamente com o GPA após 1 ano (P <0.01) [50].

Pesquisa identificou outra consequência negativa do jogo de videogame: agressão [49,52,53]. Depois de alguma controvérsia sobre se os videogames violentos podem causar agressão, Anderson realizou uma meta-análise de estudos de participantes do 130,000 em culturas ocidentais e orientais que incluíam dados experimentais, observacionais, transversais e longitudinais. Ele relatou que jogar videogames violentos pode aumentar a agressão ao longo do tempo, independentemente de sexo, idade ou cultura.53].

Por outro lado, estudos longitudinais e experimentais também mostraram que jogar videogames pró-sociais aumenta a empatia e o comportamento altruísta [54,55]. Trinta e seis participantes foram aleatoriamente designados para um jogo pró-social ou neutro (Tetris®). O jogo pró-social envolveu a promoção da segurança de uma cidade em vários esforços de resgate e a colaboração com vários funcionários da cidade, como bombeiros e a polícia. Os participantes que jogaram os jogos pró-sociais eram mais propensos a ajudar uma mulher assediada (os experimentadores interpretavam sem o conhecimento do assunto). Experimentos subseqüentes mostraram que os gamers pró-sociais eram mais propensos a ajudar depois de um acidente [52,54,56]. No geral, pesquisas sustentam que o conteúdo de um videogame pode afetar positiva ou negativamente o comportamento social. Dado que a maioria dos videogames mais vendidos são violentos (classificação Mature 17 +) [57], não é de surpreender que a literatura sugira uma relação causal entre o uso problemático de videogames e a agressão [34,47].

Uma lacuna na terapia preenchida por videogames: o que é ambliopia?

Pesquisadores aproveitaram os aspectos visualmente cativantes e psicologicamente atraentes dos videogames. Vários ensaios clínicos mostraram benefícios em usar videogames para tratar a ambliopia. A ambliopia é uma doença do neurodesenvolvimento da via visual que surge quando a experiência visual binocular é interrompida na primeira infância. O processo começa quando um olho é enfraquecido por fatores que causam uma incompatibilidade de imagens entre os olhos, como estrabismo (olho preguiçoso), anisometropia (poder de refração desigual entre os olhos), catarata ou alto erro de refração durante os primeiros anos de vida. vida. O parceiro forte responde pela supressão da entrada do olho fraco e leva a mudanças no córtex visual e no núcleo geniculado lateral [58-61]. No geral, este processo contribui para um comprometimento estrutural e funcional da visão, geralmente ocorrendo nos primeiros anos de idade 3 [61]. Se não for corrigida, a ambliopia pode levar à perda irreversível da visão, particularmente a acuidade visual prejudicada e a percepção de profundidade estereoscópica. A deficiência pode, em última instância, afetar a função diária dos pacientes e limitar as opções de carreira [62]. Um estudo de epidemiologia em 2014 estimou a prevalência de ambliopia para variar de 3.0 a 5.4 por cento em pré-escolares nos Estados Unidos [63].

O tratamento atual para ambliopia centra-se principalmente na correção óptica seguida pela oclusão da entrada visual do olho saudável através do uso de um adesivo. No entanto, apesar do patch, 15 a 50 por cento das crianças não consegue atingir a acuidade visual normal após longos períodos de tratamento [64-72]. A taxa de falha aumenta após a idade 7, como o sistema visual amadurece em torno de 7 para 10 anos de idade [73]. Fatores contribuintes da alta taxa de falha incluem não-conformidade, bem como uma diminuição na plasticidade neuronal após a primeira infância [68,73-77]. O aprendizado perceptivo é uma terapia alternativa eficaz para corrigir adultos com ambliopia. Os pacientes praticam repetidamente com uma tarefa visual exigente, como a identificação de letras com tamanhos diferentes e níveis de contraste [78]. No entanto, esta terapia é limitada pelo tédio e pela falta de conformidade [79]. Para superar a limitação na adesão, bem como a diminuição da neuroplasticidade com a idade, os videogames surgiram recentemente como uma modalidade de tratamento experimental para a ambliopia.

O uso de videogames: tratamento para ambliopia

Os mesmos aspectos dos videogames que os tornam potencialmente viciantes também os tornam uma plataforma ideal para um tratamento altamente compatível: gráficos atraentes que exigem discriminação visual no jogo, tarefa visual variada, feedback imediato e recompensa pela tarefa visual, entre outros recursos características do jogo. Além disso, os videogames mostraram melhorar a sensibilidade ao contraste que são duradouros e que foram postulados para induzir a plasticidade cortical [80]. tabela 1 mostra um resumo dos videogames estudados até agora no tratamento da ambliopia. Em um estudo realizado por Li et al., Os participantes jogaram Medal of Honor® ou Simcity® por um total de 40 horas (2 horas por dia) usando o olho ambliópico enquanto o outro olho foi corrigido. Vinte pacientes (15 a 61 anos de idade) melhoraram significativamente sua acuidade visual por um fator de 1.6, aproximadamente duas linhas na carta carta LogMAR. Além disso, os sujeitos tiveram melhorias significativas na acuidade de posição, atenção espacial e estereopsia [81]. Com efeito, essa taxa de recuperação é aproximadamente cinco vezes mais rápida do que a observada em crianças tratadas com adesivos convencionais [68].

tabela 1 

Resumo dos ensaios clínicos que examinam o efeito terapêutico dos jogos de vídeo.

Como a brincadeira binocular mostrou-se superior ao jogo monocular na acuidade visual e na melhora da estereopsia, os pesquisadores começaram a desenvolver jogos dicóticos [82]. Estes jogos alcançam o seu efeito terapêutico, apresentando uma imagem diferente para cada olho, recompensando assim o paciente quando ambos os olhos trabalham juntos para ganhar o jogo. Por exemplo, no jogo Tetris®, alguns dos blocos vistos pelo olho ambliópico estão em alto contraste, enquanto outros blocos em menor contraste são vistos pelo olho saudável. O nível de contraste nesses jogos pode ser modificado com base na carga de doença de cada paciente [82]. Uma variedade de plataformas surgiram, incluindo o iPod [83-86], óculos de vídeo montados na cabeça [82,85], e um sistema especializado de Tratamento Binocular Interativo (I-BiT®) com óculos 3D [87-89].

Inicialmente, o jogo dicótico mais comum usado era o Tetris®, mas recentemente, jogos de ação modificados como o Unreal Tournament® foram adicionados ao repertório.90] (tabela 1). A terapia adjunta com estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) do córtex visual mostrou benefícios adicionais na melhora da estereoscopia, possivelmente aumentando o efeito do videogame na plasticidade neuronal [83]. Embora os estudos atuais tenham sido limitados por amostras pequenas e controles externos, esses estudos preliminares apóiam coletivamente o papel dos videogames no tratamento da ambliopia.

Discussão e Outlook

Nossa revisão da literatura mostra que o consumo de videogames pode levar a um vício, especialmente na presença de certos fatores de risco. No entanto, os recursos atraentes dos videogames também foram canalizados para a criação de uma terapia inovadora para ambliopia com conformidade.

Mais pesquisas são necessárias sobre os benefícios e danos à saúde dos videogames. Para investigar o efeito total do videogame no tratamento da ambliopia, é necessário um ensaio controlado randomizado em grande escala para confirmar os benefícios do videogame na visão em comparação com outras atividades visuais, como a leitura de um livro na mesma plataforma eletrônica. Deve haver um processo de randomização para minimizar o viés de seleção para pacientes altamente motivados a jogar videogames. Esses pacientes podem usar videogames mais tempo do que o planejado, superestimando assim o efeito do estudo e a taxa de adesão à terapia.

A interação entre os usos benéfico e nocivo dos videogames é particularmente interessante e pode moldar a prevalência do vício em videogames. Os videogames reintroduzidos como terapia podem retratar o jogo como socialmente aceitável e levar ao aumento do consumo. Atualmente, há um número estimado em 15 milhões de crianças com idade inferior a 5 que têm ambliopia [91]. O tamanho do mercado para videogames terapêuticos é ainda maior, considerando crianças mais velhas e adultos com ambliopia. Esses indivíduos podem ter fatores de risco para o vício em videogames mencionados nesta revisão. Estudos também sugeriram que uma maior aceitação social do jogo se correlaciona com uma maior prevalência de problemas de jogo, como visto nos países do sudeste asiático [4,5]. Se o uso terapêutico dos videogames levará a um aumento no vício em videogames, ainda precisa ser investigado.

A combinação de dependência potencial e potencial de terapia em videogames gera preocupação para provedores de cuidados primários, psiquiatras e oftalmologistas. Nos estudos analisados, o tempo máximo gasto com a terapia de videogame foi de 2 horas / dia para um total de 80 horas. Não houve nenhum estudo examinando um patamar em seus ganhos terapêuticos ou os benefícios a longo prazo e os riscos da terapia de videogame. A questão permanece: até que ponto se deve jogar videogames para terapia antes que os benefícios à visão sejam superados pelas consequências negativas e pelo risco de dependência? Como vários fatores contribuem para o vício em videogames, as diretrizes devem estar em vigor para ajudar os pacientes e pais a lidar com essa questão. Os oftalmologistas devem ponderar o risco de dependência de vídeo contra os benefícios da visão ao oferecer o videogame como terapia e informar os pacientes e / ou pais sobre os riscos. Dada a prevalência do uso de videogames, pediatras, psiquiatras e profissionais de atenção primária devem estar cientes de seus impactos e reconhecer os sinais de tal dependência. Mais pesquisas são necessárias para fornecer ferramentas de triagem para os médicos identificarem e encaminharem pacientes com vício em videogames.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Jessica A. Wright por seus esforços na edição do manuscrito.

Abreviaturas

ESA Entertainment Software Association
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais
EEG eletroencefalograma
MRI imagem de ressonância magnética
PET tomografia por emissão de positrões
PNS sistema nervoso periférico
TDAH Atenção Deficient Hyperactivity Disorder
I-BiT® Tratamento Binocular Interativo
ETCC Estimulação transcraniana de corrente direta
 

Contribuições do autor

Chaoying Sarah Xu elaborou o manuscrito com contribuições de Jessica Chen (seção sobre neurobiologia e conseqüência psicossocial). Ron Adelman ofereceu orientação sobre o tópico, orientação durante o processo de escrita e revisões críticas sobre o manuscrito. Nenhuma fonte de financiamento foi usada.

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