Tvångsmässigt sexuellt beteende och alkoholmissbruk som behandlas med naltrexon: en fallrapport och litteraturgenomgång (2022)

Baserat på kliniska och epidemiologiska bevis beskrivs hypersexuellt beteende och störning som icke-parafila överskott av sexuell lust och aktivitet med en impulsivitetskomponent och åtföljd av kliniskt signifikant personlig ångest och social och medicinsk sjuklighet. Den uppskattade prevalensen i den allmänna befolkningen är 3-6%. Problematiska beteenden inkluderar överdriven onani, cybersex, pornografisk sex, sexuellt beteende med samtyckande vuxna, telefonsex, besök på strippklubbar och andra [1,2]. Tidigare, 1991, rapporterade Coleman et al. beskrev tvångsmässigt sexuellt beteende (CSB) som involverar ett brett spektrum av parafila och icke-parafila symtom. Parafilisk CSB ​​innebär okonventionella sexuella beteenden där det finns en störning i föremålet för sexuell tillfredsställelse eller uttrycket av de sexuella tillfredsställelserna. Å andra sidan involverar icke-parafil CSB konventionellt sexuellt beteende som har blivit överdrivet eller okontrollerat [3]. På grund av de mycket negativa konsekvenserna av dessa beteenden i det personliga, familje- och sociala livet; lämpliga screeningverktyg, bedömning och diagnos samt utveckling av en lämplig modell för behandling av sexuellt beroende eller CSB är av största vikt.

Etiologin för sexuellt beroende är multifaktoriell och fortfarande okänd; Rosenberg et al. föreslog ökade dopaminnivåer som den bakomliggande bidragande faktorn för tvångsmässigt sexuellt beteende [4]. Andra möjliga orsaks- eller bidragande faktorer relaterade till hypersexuellt beteende inkluderar epigenetiska förändringar, dysreglerad hypotalamo-hypofys-binjureaxel, sexuella övergrepp eller andra traumatiska upplevelser såsom psykisk misshandel. CSB kan också vara en manifestation av andra störningar främst neuropsykiatriska och psykiatriska störningar [5]. Kliniker inom detta område rekommenderar mångfacetterade behandlingsmetoder inklusive olika typer av psykoterapi och psykofarmakologisk behandling. Flera farmakologiska interventioner (t.ex. naltrexon, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), citalopram, klomipramin, nefazodon, leuprolidacetat, valproinsyra) har använts och rapporterats i flera fallrapporter [6]. Naltrexon är en opiatantagonist som ursprungligen godkändes för opiatmissbruk (på 1960-talet) och senare för behandling av alkoholmissbruk (1994) [7]. Nyligen har off-label användning av naltrexon visat sig minska symptomen på sexuellt beroende, hypersexuellt beteende eller CSB och störning, vilket framgår av flera fallrapporter, fallserier och öppna prövningar [8,9,10,11,12]. Denna fallrapport innehåller en detaljerad litteraturgenomgång relaterad till sexuellt beroende eller CSB och behandlingsstrategier. Författarna undersöker också det terapeutiska svaret eller resultatet av naltrexon på sexuellt beroende eller CSB baserat på tillgängliga bevis i litteraturen.

Vi presenterar fallet med en 53-årig man med en omfattande historia av alkoholanvändning, alkoholabstinensanfall och delirium tremens, som har genomgått psykosociala stressfaktorer inklusive sin fars bortgång för ungefär en månad sedan, osäkerhet på jobbet och dålig social stöd, presenteras med depression och självmordstankar i samband med alkoholförgiftning. Patienten rapporterade "tungt" drickande dagligen inklusive en "ögonöppnare" på morgonen. Under utvärderingen slutade patienten aktivt från alkohol med ett förhöjt Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) poäng på 16. Hans blodalkoholnivå var 330. Patienten rapporterade också sömnlöshet, dålig aptit och överdriven oro men förnekade aktuell anhedoni, förlust av energi, dålig koncentration och känsla av hopplöshet. Patienten förnekade nuvarande självmordstankar/mordstankar/uppsåt/plan. Symtom på psykos och mani har inte rapporterats eller observerats. 

Patienten hade en historia av sjukhusvistelse på grund av ett alkoholabstinensanfall och en episod av delirium tremons förra året. Det fanns ingen historia av tidigare psykiatrisk sjukhusvistelse, läkemedelsprövning och öppenvård. Patienten rapporterade en historia av depressiva symtom som ledsen humör, dålig energi och koncentration och anhedoni. Patienten rapporterade också en historia av ångestsymptom av överdriven oro och trötthet. Han förnekade användningen av olagliga droger.

Patienten fick antidepressivt sertralin och naltrexon 50 mg dagligen för att åtgärda depression och alkoholmissbruk. Överraskande nog rapporterade patienten att han hade haft ovanliga sexuella drifter i cirka två år som var svåra att kontrollera. Hans CSB kännetecknades av överdriven användning av pornografi och tvångsmässig onani som resulterade i en viss grad av funktionsnedsättning i hans dagliga och sociala liv. Efter en månad med att börja med naltrexon 50 mg dagligen, observerade han att han minskade signifikant med pornografi och tvångsmässig onani. Detta förbättrade också hans dagliga funktion. Patienten fortsatte med behandlingen och rapporterade ihållande förbättring av sexuella drifter eller CSB.

Formaliserade kriterier för diagnostiserad CSB är inte fastställda ännu, främst på grund av bristande forskning samt den heterogena presentationen av tillståndet. Vissa patienter uppvisar kliniska drag som liknar en beroendesjukdom, vissa uppvisar element av impulskontrollstörning och andra agerar på ett sätt som liknar tvångssyndrom [7]. Dessutom uppträder CSB som ett symptom på många psykiatriska störningar (t.ex. maniska episoder, depressiv störning, missbruksstörning, borderline personlighetsstörning) och neuropsykiatriska störningar (t.ex. frontal- och temporallobsskador, demens) och är relaterat till användning av viss medicin (t.ex. L-dopa för behandling av Parkinson) och olagliga droger som metamfetamin. Ofta uppfyller CSB relaterat till dessa tillstånd inte kriterierna för tvångsmässig sexuell beteendestörning (CSBD) som beskrivs i ICD-11 för mortalitet och sjuklighet (version 04/2019).

ICD-11 diagnostiska riktlinjer för CSBD [11,5].

"Kompulsiv sexuell beteendestörning kännetecknas av ett mönster av misslyckande att kontrollera intensiva, repetitiva sexuella impulser eller drifter som resulterar i repetitivt sexuellt beteende. Symtom kan inkludera repetitiva sexuella aktiviteter som blir ett centralt fokus i personens liv till den grad att hälsa och personlig vård eller andra intressen, aktiviteter och ansvar försummas; många misslyckade försök att avsevärt minska repetitivt sexuellt beteende, och fortsatt repetitivt sexuellt beteende trots negativa konsekvenser eller få lite eller ingen tillfredsställelse från det. Mönstret av misslyckande med att kontrollera intensiva, sexuella impulser eller drifter och resulterande repetitivt sexuellt beteende manifesteras under en längre tidsperiod (t.ex. 6 månader eller mer), och orsakar markant ångest eller betydande försämring i personligt, familjemässigt, socialt, pedagogiskt, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden. Nöd som är helt relaterad till moraliska bedömningar och ogillande om sexuella impulser, drifter eller beteenden är inte tillräckligt för att uppfylla detta krav."

Dessutom, om CSB är ett symptom på sådana störningar, bör CSBD-diagnos inte övervägas [5]. Dessutom är det en utmaning att identifiera en CSBD på grund av dess känsliga och personliga natur. Om inte patienten kommer för behandling av detta tillstånd, är de ovilliga att diskutera det [13]. I detta aktuella fall var CSB relaterad till alkoholmissbruk (AUD) och uppfyllde inte kriterierna för CSBD.

Det har funnits växande forskning om bevis på biologiska, psykologiska och sociala bidragande faktorer till detta tillstånd. Neurobiologin av njutningsfulla svar från olika beteenden, upplevelser eller artificiella substanser förklaras av många forskare som oftast involverar aktiveringen av de dopaminerga vägarna genom stimulering av opiatreceptorer. Naturlig eller artificiell stimulering av opiatreceptorer ökar dopaminnivåerna via minskad hämning av dopaminvägar, vilket skapar en känsla av njutning [14]. Kontinuerlig aktivering av dopaminvägar leder till nedreglering av dopamin som tros resultera i begär som ses vid beroendesjukdomar [7]. Onormala dopaminnivåer har föreslagits som en underliggande orsak eller bidragande faktor till överdrivet sexuellt beteende [4]. Dopamin spelar en viktig roll inom neurobiologin, några av funktionerna hos dopamin inkluderar rörelse, minne, nöje, beteende, kognition, humör, sömn, sexuell upphetsning och prolaktinreglering [7]. Vissa studier har också föreslagit interaktionen mellan negativ förstärkning (ångestminskning) och positiv förstärkning (tillfredsställelse genom excitation och orgasm), vilket kan vara relaterat till obalanser i olika neurotransmittorer såsom dopaminerga och serotonerga system [5].

Jokinen et al 2017 visade att epigenetiska förändringar i genregionen för kortikotropinfrisättande hormon var relaterade till hypersexuellt beteende [15]. En separat studie visade att hypotalamo-hypofys-binjureaxeln var oreglerad hos män med hypersexuell störning. Denna dysreglering kan motsvara sexuella övergrepp eller traumatiska upplevelser såsom psykisk misshandel [5]. Psykologiska korrelat i CSB är anknytningsproblem och kan förknippas med traumatiska upplevelser [16]. Hos vissa individer används sexualitet som en strategi för att självmedicinera och hantera negativa känslor som depression [17]. Negativa attityder till sexualitet och pornografikonsumtion är relaterade till sociala faktorer. Digitala medier och tillhörande tillgänglighet av pornografi, såväl som faktorer som religiöshet och moraliskt ogillande av pornografisk användning påverkar också utvecklingen av CSBD på samhällsnivå [5].

Screeningverktyg eller mätningar för att identifiera någon som riskerar att utveckla CSB utvecklades av Patrick Carles 1991. Detta screeningtest för sexuellt beroende är en checklista med 25 artiklar, självrapporterade symptom. Screeningtester kan identifiera riskbeteende som kräver ytterligare klinisk utforskning [18]. Senare föreslog Kafka ett beteendescreeningstest (dvs. Total Sexual Outlet) där sju sexuella orgasmer per vecka, oavsett hur de uppnås, riskerar att utveckla CSB och kräver ytterligare klinisk utforskning [13]. Flera utvecklingar har gjorts när det gäller att mäta instrumentet för CSB och CSBD. De mest undersökta självbetygsmätningarna av hypersexuella störningar är Hypersexual Screening Inventory, Hypersexual Behavior Inventory (HBI-19), Sexual Compulsivity Scale, Sexual Addiction Screening Test, Sexual Addiction Screening Test-Revised och Compulsive Sexual Behavior Lager. En av självskattningsskalorna kombineras med ett externt betyg av ICD-11 kriterier för en grundlig utvärdering [5,19,20,21]. 

Varje patient med CSB bör ha ett individualiserat och multimodalt terapeutiskt tillvägagångssätt som inkluderar specifik psykoterapi såväl som farmakoterapi [5]. Individuell psykoterapi varierar men de vanligaste tillvägagångssätten är kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk psykoterapi. KBT i CSB fokuserar på att identifiera triggers och omforma den kognitiva snedvridningen av sexuella beteenden och betonar att förebygga återfall. Psykodynamisk psykoterapi i CSB utforskar kärnkonflikterna som driver dysfunktionellt sexuellt beteende. Familjeterapi och parterapi är också till hjälp [13]. Terapeutiska tillvägagångssätt för CSBD kan baseras på olika modeller såsom Dual-Control Model och Sexual Tipping Point Model. Dessa integrerade modeller av CSBD syftar till att skapa en mer flexibel balans mellan sexuell hämning och excitation. Denna balans kan uppnås genom att förbättra den sexuella självkontrollen. Psykoterapi för CSBD inkluderar KBT och acceptans- och engagemangsterapi (ACT), och farmakoterapi inkluderar SSRI som escitalopram och paroxetin, naltrexon och testosteronsänkande medel [5]. 

Baserat på publicerad litteratur om naltrexonanvändning (off-label) för behandling av CSB, CSBD och sexuellt beroende inducerad av dopaminersättningsterapi, uppnås fullständig kontroll över sexuella drifter i dosintervallet 100-150 mg/dag. Naltrexon används efter att ha etablerat normala lever- och njurfunktionstester. Grant et al. (2001) publicerade en fallrapport om en 58-årig man med kleptomani och CSB som misslyckades med att svara på fluoxetin, beteendeterapi och psykoterapi och som uppnådde remission på höga doser av naltrexon (150 mg/dag). Avbrytande och återutmaning stödde ytterligare deras resultat [10]. Raymond et al. (2002) rapporterade en fallserie med två fall, en 42-årig kvinna med egentlig depression och CSB, symtom på ångest och depression förbättrades av fluoxetin 60 mg/dag men minskade inte symptomen på CSB. Naltrexon 50 mg/dag minskade symptomen på CSB initialt och hon hade remission från den sexuella driften och uppmanades att använda kokain på naltrexon 100 mg/dag. I det andra fallet behandlades en 62-årig man med en 20-årig historia av intermittent CSB och misslyckade försök med fluoxetin, citalopram, bupropion och buspiron framgångsrikt med naltrexon 100 mg/dag [8]. Rayback et al. (2004) studerade naltrexons effekt på sexualbrottslingar hos ungdomar. De flesta deltagare rapporterade minskad upphetsning, onani, sexuella fantasier och ökad kontroll över sexuella drifter mellan doserna 100-200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) rapporterade ett fall av en 24-årig man som hade ett internetsexberoende och utvecklade fullständig kontroll över sina impulser när naltrexondosen titrerades upp till 150 mg/dag. Senare sänkte patienten gradvis dosen och var stabil på naltrexon 50 mg/dag. Han gick på SSRI och hade även provat grupp- och individuell psykoterapi, Anonyma sexuella missbrukare och pastoral rådgivning utan förbättring [12]. Camacho et al. (2018) rapporterade ett fall av en 27-årig man med självrapporterat "sexuellt tvång" som inte förbättrades när han fick fluoxetin 40 mg/dag och aripiprazol 10 mg/dag, som rapporterade signifikant förbättring av naltrexon 50-100 mg/dag [23]. 

Verholleman et al. (2020) presenterade ett fall i den systematiska översikten om naltrexonbehandling för hypersexualitet inducerad av dopaminersättningsterapi. En 65-årig kaukasisk man hade utvecklat sexuellt beroende medan han var på behandling för Perkinsons sjukdom. Detta behandlades effektivt med naltrexon 50 mg/dag [18]. Savard et al. (2020) publicerade en prospektiv pilotstudie på 20 manliga patienter (medelålder=38.8) med diagnosen CSBD behandlade med naltrexon 50 mg/dag i fyra veckor. Deras resultat tyder på att naltrexon är genomförbart, tolererbart och kan minska symptomen på CSBD. Denna studie ger ny insikt i den farmakologiska interventionen av CSBD [24].

Av fallet i denna rapport kan man se att naltrexon är effektivt för sexuellt beroende och CSD i olika doser. Det är dock viktigt att fastställa effektivitet och tolerabilitet genom randomiserade kontrollerade prövningar eftersom detta beteende inte är ovanligt och har psykiatriska och medicinska konsekvenser.