kommentarer: I detta enorma urval var tolerans (eskalering till mer extrem porr som drivs av förlust av nöje) och tillbakadragande relaterad till "problematisk hypersexualitet" (sex / porrberoende). Hög libido var inte! Forskarna föreslår att vårdgivare fokuserar på förlust av nöje, abstinenssymptom och andra negativa effekter, och inte på frekvens eller hög sexlust. YBOP har sagt detta i flera år. Inte alla som lider av pornoinducerad sexuell dysfunktion är missbrukare, även om vissa av samma hjärnförändringar (t.ex. sensibilisering) utan tvekan finns i båda grupperna. Dessutom verkar forskarna anta att de med hög orgasmfrekvens (som rapporterade lägre "problematisk hypersexualitet") förblir opåverkade av deras porranvändning. Detta kan vara alltför optimistiskt. Återhämtande porranvändare rapporterar ofta att problemen förvärras med tiden. Slutligen förutspådde "extrem positivitet" om porr att behöva hjälp ... vilket tyder på att sexuell skam inte driver dem som behöver hjälp.
Abstrakt
Denna studie syftade till att bedöma den bästa kombinationen av indikatorer för problematisk hypersexualitet (PH), i en undersökning (n = 58,158) inriktade på individer som undrade om de var sexberoende. Undersökningen möjliggjorde testning av kriterier från tre teoretiska modeller som används för att konceptualisera PH. Faktoranalyser för kvinnor och män gav en tolkbar gruppering av indikatorer bestående av fyra faktorer. I efterföljande logistiska regressioner användes dessa faktorer som förutsägare för att uppleva behovet av hjälp för PH. Faktorerna Negativa effekter och Extreme förutspådde positivt uppleva behovet av hjälp, med Negativa effekter som den viktigaste prediktorn för både kvinnor och män. Denna faktor inkluderade bland annat abstinenssymptom och förlust av nöje. Sexual Desire-faktorn förutspådde negativt behovet av hjälp, vilket tyder på att mer sexuell lust leder till mindre PH för den riktade befolkningen. Den hantera faktorn inte förutse upplever behovet av hjälp. Resultaten visar att en kombination av indikatorer från olika teoretiska modeller bäst indikerar närvaron av PH. Därför bör ett mätinstrument för att bedöma förekomsten och svårighetsgraden av PH bestå av en sådan kombination. Teoretiskt antyder denna studie att en mer omfattande modell för PH behövs, som överträffar befintliga konceptualiseringar av PH.
1. Inledning
Problematisk hypersexualitet (PH) kan definieras som upplevelse av problem på grund av intensivt och / eller mycket frekvent sexuellt beteende, oro, tankar, känslor, uppmaningar eller fantasier som är utom kontroll [1,2]. Förekomsten av PH uppskattas vara minst 2% av befolkningen [3], med uppskattningar i vissa delpopulationer så höga som 28% [4,5]. Två till tre gånger högre förekomst hos män än hos kvinnor har hittats [3,6]. Förekomsten av PH och möjligheten att diagnostisera PH diskuteras häftigt [7,8,9,10]. Särskilt kritiseras den potentiellt överpatologiserande effekten av en diagnos, och vissa karakteriserar en klinisk diagnos för PH som enbart en beskrivning av ogillad sexualitet [11]. Trots svårigheterna att kliniskt definiera PH, som de avvikande nuvarande diagnoserna vittnar om [12,13,14,15] har kliniker vittnat om att tillståndet upplevs tydligt av deras kunder [16,17,18], vare sig det formellt kan diagnostiseras eller inte. På grund av den konceptuella förvirringen och bristen på forskning kan det fortfarande vara för tidigt att definiera PH kliniskt. Således hänvisar arbetsdefinitionen av PH som vi föreslog ovan mer till ett beteendekomplex [12] än till en formell diagnos.
Under senare år har delvis motstridiga teoretiska modeller utvecklats för att etablera PH som ett kliniskt syndrom. Specifika diagnostiska kriterier har utvecklats baserat på tre av dessa modeller. PH betraktas som (1) sexberoende [19,20,21,22,23,24], (2) hypersexuell störning [25,26,27] eller (3) tvångsmässig sexuell beteendestörning [28,29]. Sexmissbruk som en klinisk diagnos kännetecknas av generiska beroendeindikatorer, såsom upptagning, negativ störning av det sexuella beteendet med dagliga aktiviteter, underlåtenhet att sluta, fortsättning trots negativa konsekvenser, tolerans och abstinenssymptom [23,24]. Hypersexuell störning har föreslagits - och senare avvisats - som en diagnos för DSM-5. Dess diagnostiska modell innehåller flera av kriterierna för sexberoende, men inte tolerans och tillbakadragande [25]. Baserat på inflytelserik forskning [30], kriterier för sex som används som coping [25] (kriterierna A2 och A3) inkluderades som en del av diagnosen hypersexuell störning. Trots avvisandet av denna diagnos för inkludering i DSM-5 [31], en skala med objekt som hanterar hantering förblir en del av Hypersexual Behavior Inventory [32], ett ofta använt instrument för att bedöma PH. De relativt höga andelen hypersexuella individer som har hittats med detta instrument [4,33] föreslår att associering mellan coping och sexualitet också kan vara problematisk för en del av den allmänna befolkningen som inte specifikt drabbas av PH. Tvångssyndrom, den nyligen accepterade ICD-11-diagnosen [28], skiljer sig från diagnosen för sexberoende främst i tillägget av en indikator och en uppsättning riktlinjer. Indikatorn betonar fortsättningen av repetitivt sexuellt beteende trots förlust av njutning [28]. Riktlinjerna varnar för överpatologisering, särskilt av upptagenhet med sex [28] och nöd relaterade till skuldkänslor och skam [29].
Ett antal kriterier som används i de tre diagnostiska modellerna för PH har inte studerats noggrant. Kriteriet för förlust av nöje har inte undersökts kvantitativt alls; en hög förekomst av tolerans och abstinenssymptom hittades bland kliniska inom- och öppenvårdspatienter som behandlades för sexberoende [23], men i den ena studien som undersökte denna prevalens inkluderades inte en jämförelsegrupp som inte påverkades av PH. Ett liknande forskningsdesignproblem uppträder i ett antal studier om sexuell frekvens och PH, varav resultaten antydde att, analogt med substansberoende, högre sexuell frekvens förutsäger förekomsten av PH [34,35,36]. Men när relevanta jämförelsegrupper inkluderades i storskaliga studier diskriminerade inte högre sexuell frekvens mellan PH och hög sexuell lust utan nöd [37,38]. Dessa motstridiga resultat med avseende på sexuell frekvens tyder på att (1) en högre andel PH kommer att hittas i den allmänna befolkningen bland de med högre sexuell frekvens [36,37,38] och att (2) bland dem för vilka det kan vara relevant att veta om de riskerar PH, kan sexuell frekvens inte vara en diskriminerande indikator [39]. Detta inkluderar inte eller utesluter hög sexuell frekvens som en del av en diagnos för PH, men det antyder att hög sexuell frekvens inte kan användas för att skilja PH från andra, icke-kliniska tillstånd, särskilt hög sexuell frekvens utan nöd.
I detta förberedande forskning av en storskalig internet prov är ett första steg som vidtagits för att fastställa vilka kriterier de tre olika diagnostiska modeller är unika indikatorer som skiljer PH från andra villkor. Dessa indikatorer kommer att ha hög diskriminerande kraft och kommer att leda till giltiga och tillförlitliga signaler [40,41] att förstå och bedöma PH. Följaktligen är det viktigaste syftet med denna studie att utforska och testa en utökad uppsättning egenskaper och fastställa vilka som kan användas bäst för att bedöma PH. För detta använder vi ett prov där relevanta undergrupper kan jämföras [42]. Vidare strävar vi efter att undersöka om ett större antal relevanta indikatorer som finns hos individer ökar sannolikheten för att de kommer att uppleva behovet av hjälp för PH. Om detta är fallet skulle det föreslå att dessa indikatorer kan vara en del av ett instrument som inte bara har diskriminerande kraft utan också kan mäta svårighetsgraden av PH. Med ett mått på svårighetsgrad kan utvärderingar av interventioner utföras och terapeutiska framsteg kan utvärderas [43]. I denna studie kommer könsskillnader att ägnas särskild uppmärksamhet eftersom det inte på förhand kan antas att kvinnor och män upplever PH på samma sätt.
2. Material och metoder
2.1. Studera befolkning
I Nederländerna oro över förekomsten av sexmissbruk [44] ledde till byggandet av en undersökning om den nederländska baserade onlineplattformen för psykologisk hjälp, www.sekned.nl, ägs vid tidpunkten för datainsamlingen av PsyNed, Psychologen Nederland (Psychologists Netherlands) och för närvarande ägs av NCVS, Nederlands Centrum Voor Seksverslaving (Dutch Centre for Sex Addiction). Undersökningen riktade sig till de som är i tvivel om att vara beroende av sex och syftade till att ge deltagarna en preliminär självbedömning om deras PH-nivå. Eftersom termen "sexmissbruk" kan ha haft många konnotationer för deltagarna, varav vissa inkluderar nöd medan andra helt enkelt uttrycker en icke-distresserande upptagning med sex [38], kan det förväntas att även de som inte drabbas av PH men upplever hög sexuell lust utan nöd kommer att söka information från denna undersökning.
2.2. Undersökning och prov
Undersökningen som låg till grund för denna forskning samlade in svar från 58,158 2014 deltagare mellan juli 2018 och juli 1. Det första målet med undersökningen var att ge feedback till deltagarna om deras PH-nivå. Före och efter undersökningen underrättades deltagarna om att de insamlade uppgifterna också kunde användas för vetenskaplig forskning. Data samlades inte in med en forskningsstrategi i åtanke, och den aktuella forskningen har skapats efter att datainsamlingen är klar. Eftersom uppgifterna klassificerades som sekundära data ansågs studien vara undantagen från etiskt godkännande av den etiska godkännandekommittén för Open University Netherlands. För att säkerställa anonymitet registrerades inte IP-adresser utan ändrades till anonym kod. Färdiga undersökningar innehöll inte information som kunde spåras tillbaka till deltagarna. Endast helt genomförda undersökningar hölls för analys, men uteslöts när (17) deltagare tillhörde åldersgruppen 21−XNUMX år eller yngre (n = 17,689) eftersom föräldrarnas godkännande inte kunde erhållas, (2) deltagare uppgav att de slutförde undersökningen för någon annan (n = 3467) och (3) IP-adresser användes inte för första gången (n = 3842). Totalt inkluderades 33,160 25,733 slutförda undersökningar i analyserna, varav 77.8 7427 (22.4%) fylldes in av män och 7583 (22.9%) av kvinnor. Totalt uttryckte XNUMX (XNUMX%) deltagare intresse för att söka hjälp för PH. Tidigare analyser av samma dataset har publicerats på holländska [39]; dessa analyser använde inte den nuvarande utvidgade forskningsdesignen med separata faktoranalyser för kvinnor och män.
2.3. Utforskande karaktär hos denna forskning
Denna forskning måste betraktas som utforskande eftersom data samlades in innan forskningsdesignen inrättades. Detta innebär att karaktären och antalet objekt som används i undersökningen inte kunde bestämmas i förväg av forskare. Icke desto mindre har ett antal relevanta objekt som rör PH har införlivats i undersökningen, som täcker kriterier från de tre diagnostiska modellerna för PH. När det gäller giltigheten av resultaten av denna studie kommer bekräftande forskning behövs för att ytterligare undersöka explorativa slutsatser. Eftersom undersökningen samlade ett stort svar från deltagare som är intresserade av deras beroende av sex, kan detta prov anses vara unikt för PH-forskning eftersom det ofta är problematiskt att samla omfattande data från deltagare som drabbats av PH (t.ex. [36]). Genom att undersöka ett urval av deltagare i tvivel om att vara beroende av sex begränsar vi oss till en delpopulation [42] för vilka adekvata avstängningspunkter bör fastställas, eftersom det är för denna grupp som risken för feldiagnos är störst och följderna av feldiagnos är mest skadliga [45]. Även om det inte finns någon säkerhet att den undersökta delpopulationen verkligen består av de som är i tvivel om deras nivå av sexberoende, betonar introduktionen till undersökningen tydligt dess syfte som att ge en preliminär självbedömning av deltagarens nivå av sexmissbruk; också slutförandet av undersökningen, som behövs för att få feedback, visar intresse för dess resultat och föreslår att den riktade delpopulationen nåddes.
2.4. Allmänna indikatorer för problematisk hypersexualitet
En uppsättning indikatorer som ingår i kriterierna för alla tre diagnosmodellerna för PH består av (1) upptagenhet med sex ("Jag spenderar mycket tid på allt som är relaterat till sex"), (2) misslyckade försök att sluta (" Jag lyckas inte sluta men jag försökte ofta ”), (3) fortsätta trots negativa konsekvenser (” Jag fortsätter trots att jag vet att det inte är bra för mig ”), och (4) förekomst av negativa konsekvenser (” Mitt begär efter sex har kostat mig mycket ”). Svaren på dessa fyra objekt kategoriseras som antingen “0 (nej)” eller “1 (ja)”.
2.5. Indikatorer för sexmissbruk
Egenskaper som vanligtvis bara används som indikatorer på sexmissbruk men inte används som indikatorer i de andra diagnostiska modellerna är (1) tolerans ("Jag vill ha sex mer och mer", svar kategoriserade som antingen "ja" eller "nej") , och (2) abstinenssymptom ("När jag försöker sluta känner jag mig nervös och rastlös", poäng från "0 (aldrig)" till "4 (alltid)").
2.6. Hypersexuella störningsindikatorer
Indikatorer som kan kopplas specifikt till diagnosmodellen för hypersexuell sjukdom gäller de sex punkterna om hantering i undersökningen (t.ex. ”Jag känner mig mindre deprimerad efter sexuell aktivitet” eller “Jag behöver sex för att fungera bra”, svar kategoriserade som antingen “0 nej) ”eller” 1 (ja) ”).
2.7. Tvångsindikator för sexuellt beteende
Endast en indikator som ingår i den diagnostiska modellen för tvångsmässig beteendestörning adresserar fortsättningen av sexuellt beteende trots förlust av nöje ("Jag känner mig tom efter att ha varit sexuellt aktiv", svar kategoriserade antingen "0 (nej)" eller "1 (ja)" ).
2.8. Behov av hjälp
Två punkter bedömde behovet av hjälp: 1) ”Jag skulle vilja få individuell eller gruppterapi” och 2) ”Jag skulle vilja delta i en internetbaserad utbildning”. Svaren kategoriserades som antingen “0 (nej)” eller “1 (ja)”. Alla bekräftande svar kategoriserar respondenten som en del av kategorin ”Upplever behovet av hjälp för problem på grund av PH”, koder som “0 (nej)” eller “1 (ja)”.
2.9. covariates
En uppsättning av sex möjligen relevanta kovariater valdes från undersökningen för att ingå i analyserna. Dessa inkluderar aspekter som kan vara relaterade till PH men som inte uttryckligen nämns i kriterierna för någon av de tre diagnostiska modellerna för PH. För de flesta kovariater har det gjorts forskning om föreningarna med PH. De sex kovariaterna är (1) Orgasmfrekvens ("Jag har vanligtvis haft en orgasm:" 0 (mindre än en gång om dagen) / 1 (lika med eller mer än en gång om dagen) ") [34,35]; (2) Tidsåtgång för att titta på pornografi ("Hur mycket tid per dag spenderar du på att titta på porr?", Sex svarskategorier som sträcker sig från "aldrig" och "0 till 30 minuter" till "4 till 6 timmar") [44]; (3) Titta på mer extrem pornografi (“Jag tittar mer och mer extrem porr: 0 (Nej, jag tittar inte på porr) / 1 (Nej, jag tittar på mindre extrem porr) / 2 (Nej, jag tittar på samma typ av porr) / 3 (Ja, jag tittar på mer extrem porr) ”; (4) Titta på porr i kombination med droger (” Jag använder stimulantia före eller under tittar på porr (t.ex. alkohol) ”, fem svarskategorier från“ 0 (aldrig / jag tittar inte på porr) ”till” 4 (alltid) ”; (5) Socialt tryck (” Någon har sagt att jag ska sluta ”, svar kategoriserade efter“ 0 (ja) ”eller“ 1 (nej) ”) [17]; och (6) Parafil orientering (ett objekt: "Jag använder ovanliga sexuella stimuli (t.ex. sex med djur eller barn)", fem svarskategorier som sträcker sig från "0 (aldrig)" till "4 (alltid)") [34]. När det gäller "Orgasmfrekvens", "Tid som spenderas på porr" och "Ovanlig sexuell stimulans" (parafil orientering) visade tidigare forskning vissa föreningar med PH, men dessa föreningar förblev otvetydiga. När det gäller "Titta på porr medan du använder droger" och "Extrem porr" har det gjorts mindre forskning, men dessa två indikatorer skulle stämma överens med ett eskalerande mönster av PH som konceptualiserat i sexberoende perspektiv och därmed inkluderades som kovariater. ”Socialt tryck” har inte heller undersökts kvantitativt utan har föreslagits som en otvetydig aspekt av PH av sexologer [17] som behöver studeras mer. Kovariaterna Ålder och kön ingår också i analyserna: Ålder är indelad i sex kategorier som sträcker sig från ”22 till 31” till ”äldre än 60”; Ålder används som en kontrollvariabel i den slutliga logistiska regressionsanalysen (se Avsnitt 2.8). Kön (kategoriseras som "kvinna" eller "man") används i analyser för att testa om svarmönster för kvinnor och män är likartade genom att utföra analyserna för båda könen separat och jämföra resultaten (se Avsnitt 2.10).
2.10. Statistiska analyser
Explorativa analyser har utformats för att undersöka indikatorerna för PH som finns i de insamlade uppgifterna. Särskild uppmärksamhet ägdes åt faktorernas struktur av variablerna; Att fastställa vilka indikatorer som hör hemma möjliggjorde en bättre tolkning av indikatorerna och gjorde det också möjligt att undersöka faktorernas prediktiva och diskriminerande egenskaper. Uppföljningsforskning kommer att behövas för att bekräfta de undersökande resultaten av denna studie.
Analyser utfördes separat för kvinnor och män eftersom svarsmönster för båda könen förväntas vara olika och det var vårt mål att undersöka dessa skillnader. Separata analyser undviker också risken för bias av kön. Absoluta och relativa frekvenser eller medel och standardavvikelser för de inkluderade variablerna beskrivs för fyra olika grupper: (1) kvinnor som behöver hjälp, (2) män som behöver hjälp, (3) kvinnor som inte behöver hjälp och (4) män som inte behöver hjälp . Analyser av mottagarens kurvor har inkluderats för att bestämma den diskriminerande kraften hos varje separat variabel för att urskilja de som upplever behovet av hjälp från de som inte vill ha hjälp för PH. Resultaten av dessa analyser är area under kurvvärdena (AUC) som ger ett mått på den diskriminerande effekten hos varje variabel, med värden som är betydligt högre än 0.5 som representerar indikatorer som, när de är närvarande, kan användas för att bedöma PH. AUC-värden närmare 1 betyder indikatorer med mer diskriminerande kraft.
För att kunna tolka variablerna bättre undersöktes variablernas underliggande faktorstruktur först med utforskande faktoranalys (EFA) och sedan med bekräftande faktoranalys (CFA). EFA utfördes för att fastställa antalet faktorer. En begränsad och slumpmässigt utvald del av data användes för att utföra analyser, med separata EFA för kvinnor (n = 1500, 20.2%) och män (n = 5000, 19.4%). Variablernas kategoriska struktur togs i beaktande genom att använda en polykorisk korrelationsmatris som input för EFA [46]. För att bestämma antalet faktorer användes optimala koordinater och parallellanalys och konvergens av dessa indikatorer testades [47]. Ett gränsvärde för faktorbelastningar på 0.30 användes för att bestämma vilken faktor en variabel avsåg. Eftersom potentiella faktorer antogs stämma överens användes sned rotation [48].
Efter EFA utfördes CFA på resten av uppgifterna, separat för kvinnor (n = 5927, 79.8%) och män (n = 20,733 80.6, 0.95%), för att testa hur väl den EFA-etablerade faktorstrukturen passade de nya uppgifterna. Följande anpassningsmått användes för att bedöma modellens passform: jämförande passningsindex (CFI) (> 0.06), rotvärde kvadratfel av approximation (RMSEA) (<0.08), standardiserat rotvärde kvarvarande (SRMR) (<XNUMX) [49]; chi-kvadrat testet är nästan alltid signifikant med stora provstorlekar så det användes inte som ett mått på passform här. Cronbachs alfa mättes för de etablerade faktorerna för att bedöma deras interna konsistens. När det gäller giltigheten av de faktorer - som används som underskalor - måste det noteras att, med tanke på undersökningens karaktäristiska karaktär, kunde ingen forskning om divergerande och konvergent giltighet göras; utvecklingen av artiklarna var inte heller en del av en valideringsprocess eftersom undersökningen redan var klar innan forskningsdesignen inrättades. Detta innebär att subskalornas giltighet inte testades i stor utsträckning och att de preliminära slutsatser som denna studie föreslår behöver bekräftas genom uppföljningsforskning.
Efter CFA genomfördes logistiska regressionsanalyser för att bedöma det förutsägbara värdet av de etablerade faktorerna. CFA-delproverna användes, separat för kvinnor och män, med som dikotom resultatvariabel "Uppleva behovet av hjälp för PH" och som prediktorer de CFA-etablerade faktorerna och den kovariata "Ålder"; variabler som inte belastades bra på någon av faktorerna inkluderades också som kovariater för att bedöma deras prediktiva kraft för att uppleva behovet av hjälp. Oddsförhållanden (OR) med 99% konfidensintervall (CI) rapporteras och faktorer eller kovariater ansågs signifikanta om p <0.01; denna avvikelse från den normala alfa-nivån på 0.05 valdes för att ta hänsyn till de stora provstorlekarna och den undersökande naturen hos denna studie. Dessutom bedömdes AUC-värden för de etablerade faktorerna för att mäta deras förmåga att skilja PH från andra förhållanden. Siffror presenteras som visar sambandet mellan antalet indikatorer för var och en av faktorerna och sannolikheten att uppleva behovet av hjälp för PH. Om en ökning av poängen för subskalan ledde till en betydande ökning av sannolikheten för att behöva hjälp, togs detta för att indikera att ett mått på svårighetsgrad är möjligt och motiverar ytterligare utredning. För alla analyser användes den öppna källkodsmiljön R, version 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike) med "pROC" -paketet för AUC-beräkningar, "psych" -paketet för EFA och " lavaan ”-paket för CFA [46,50,51].
3. Resultat
3.1. Deltagarnas egenskaper
Tabell 1 visar egenskaperna hos provet indelat i kvinnor (n = 7427, 22.4%) och män (n = 25,733, 77.8%) och deltagare upplever behov av hjälp (n = 7583, 22.9%) och de som inte behöver hjälp (n = 25,577 77.1, XNUMX%). Dessutom rapporteras AUC-värden i Tabell 1 att bedöma kraften hos varje enskild indikator för att diskriminera mellan deltagare som upplever behovet av hjälp och de som inte vill ha hjälp för PH. AUC-värdet under 0.5 av "Ålder" för kvinnor betyder här att yngre kvinnor oftare upplever behov av hjälp än äldre kvinnor. Alla AUC-värden skilde sig signifikant från 0.5 (med alfa inställd på 0.01) förutom "Ålder" för män.
Tabell 1
Beskrivning av provet som redovisar kön och upplever behovet av hjälp för problematisk hypersexualitet (PH).
| Indikatorvariabler och kovariater | Upplev behovet av hjälp för PH. Kvinnor: n (%) (av totalt 958) Män: n (%) (av totalt 6625) | Vill inte ha hjälp för PH. Kvinnor: n (%) (av totalt 6469) Män: n (%) (av totalt 19,108) | AUC Kvinnor män |
|---|---|---|---|
| Upptag av sex | 611 (63.8%) 4736 (71.5%) | 2827 (43.7%) 9700 (50.8%) | 0.60 0.60 |
| Det gick inte att avsluta | 696 (72.6%) 5401 (81.5%) | 2428 (37.5%) 9232 (48.3%) | 0.68 0.67 |
| Negativa konsekvenser | 478 (49.9%) 3826 (57.7%) | 1223 (18.9%) 5205 (27.2%) | 0.66 0.65 |
| Fortsätt trots negativt Konsekvenserna | 759 (79.2%) 5704 (86.1%) | 2392 (37.0%) 9668 (50.6%) | 0.71 0.68 |
| Tolerans | 691 (72.1%) 3439 (51.9%) | 3908 (60.4%) 7702 (40.3%) | 0.56 0.56 |
| Uttag (intervall: 0–4), medelvärde (SD) | 1.92 (1.34) 1.78 (1.19) | 1.08 (1.25) 1.14 (1.19) | 0.68 0.66 |
| Behöver sex för att fungera | 631 (65.9%) 3615 (54.6%) | 3369 (52.1%) 9277 (48.6%) | 0.57 0.53 |
| Distraherad av kön | 679 (70.9%) 3914 (59.1%) | 3982 (61.6%) 9503 (49.7%) | 0.55 0.55 |
| Känn dig starkare | 454 (47.4%) 1893 (28.6%) | 2376 (36.7%) 4939 (25.8%) | 0.55 0.51 |
| Mindre deprimerad | 502 (52.4%) 2479 (37.4%) | 2386 (36.9%) 5492 (28.7%) | 0.58 0.54 |
| Mindre orolig | 390 (40.7%) 1493 (22.5%) | 1530 (23.7%) 2526 (13.2%) | 0.59 0.54 |
| Bättre hantera livet | 407 (42.5%) 1626 (24.5%) | 2131 (32.9%) 4274 (22.4%) | 0.55 0.51 |
| Förlust av nöje | 513 (53.5%) 3958 (59.7%) | 1496 (23.1%) 6035 (31.6%) | 0.65 0.64 |
| Orgasmfrekvens | 529 (55.2%) 4174 (63.0%) | 3368 (52.1%) 11,858 (62.1%) | 0.53 0.52 |
| Tid på porr (timmar), medelvärde (SD) | 21 min (20 min) 42 min (37 min) | 15 min (17 min) 32 min (33 min) | 0.59 0.58 |
| Extrem porr (intervall: 0–3), medelvärde (SD) | 2.02 (1.12) 2.22 (0.77) | 1.70 (1.16) 2.09 (0.79) | 0.58 0.55 |
| Använd droger när du tittar på porr (intervall: 0–4), medelvärde (SD) | 1.43 (0.87) 1.34 (0.72) | 1.29 (0.76) 1.30 (0.68) | 0.55 0.51 |
| Socialt tryck | 423 (44.2%) 2136 (32.2%) | 1006 (15.6%) 2760 (14.2%) | 0.64 0.59 |
| Ovanliga sexuella stimuli (intervall: 0–4), medelvärde (SD) | 0.51 (0.96) 0.37 (0.77) | 0.28 (0.71) 0.23 (0.61) | 0.56 0.54 |
| Ålder, medelvärde (SD) | 31 år 6 månader (8 år och 11 månader) 36 år 2 månader (11 år 8 månader) | 32 år 4 månader (9 år 4 månader) 36 år 3 månader (12 år 4 månader) | 0.47 0.50 |
En större andel män (25.7%) än kvinnor (12.9%) upplevde ett behov av hjälp för PH. De flesta artiklarna visade högre AUC-värden för kvinnor än för män, vilket antyder att dessa artiklar individuellt bättre diskrimineras för kvinnor än för män. AUC-värdena var dock i allmänhet lika för kvinnor och män, med den största skillnaden för "Socialt tryck" (kvinnor: 0.64, män: 0.59) och "Mindre orolig" (kvinnor: 0.59, män: 0.54). Artiklarna om hantering (förutom ”Behöver sex för att fungera”) och “Tolerans” visade de största skillnaderna i procent med kvinnor som stöder dessa saker mer än män. För båda könen hade artikeln "Fortsättning av sexuellt beteende trots negativa konsekvenser" det högsta AUC-värdet och därmed den högsta diskriminerande kraften, respektive 0.71 för kvinnor respektive 0.68 för män. Vanligtvis fick mer än hälften av urvalet av både kvinnor och män "lika med eller mer än en orgasm per dag" på "Orgasmfrekvens".
3.2. EFA-resultat
Exploratory Factor Analysis med sned rotation gav en fyrfaktorsstruktur för både kvinnor och män. I båda delproverna pekade parallell analys och optimala koordinater på en fyrfaktorslösning. Parallellanalys är en opartisk uppskattning [47] och i denna analys visade parallellanalys och optimala koordinater konvergens, vilket ledde till väl tolkbara fyrfaktorslösningar för kvinnor och män. Faktorstrukturen presenteras i Tabell 2; för var och en av faktorerna ingår även egenvärdena, förklarad varians och Cronbachs alfa i tabellen. Totalt förklarades 52.8% av variansen av faktorerna för kvinnor och 29.7% för män. För män översteg inte variabeln ”Upptagning med sex” tröskeln 0.30, och inte heller variabeln ”Orgasmfrekvens”. För kvinnor laddades dessa två variabler högst på faktorn "Sexuell begär". De andra faktorstrukturerna var desamma för kvinnor och män, särskilt "Negativa effekter", "Coping" och "Extreme". ”Socialt tryck” visade den största skillnaden i belastning (på ”Negativa effekter”) mellan kvinnor och män.
Tabell 2
Faktorbelastningar för variablerna i den undersökande faktoranalysen (EFA). Indikatorer med fettbelastningar i fetstil avser den faktorkolumn de befinner sig i.
| Potentiella indikatorer för PH | Negativa effekter Kvinnor män | Hantera Kvinnor män | Extreme Kvinnor män | Sexuell Desire Kvinnor män |
|---|---|---|---|---|
| Det gick inte att sluta | 0.69/0.61 | |||
| Negativa konsekvenser | 0.65/0.43 | |||
| Fortsätt trots negativa effekter | 0.86/0.69 | |||
| Förlust av nöje | 0.55/0.51 | |||
| Socialt tryck | 0.75/0.31 | |||
| Tillbakadragande | 0.51/0.44 | |||
| Distraherad av kön | 0.68/0.44 | |||
| Känn dig starkare | 0.76/0.41 | |||
| Mindre deprimerad | 0.83/0.68 | |||
| Mindre orolig | 0.90/0.62 | |||
| Bättre hantera livet | 0.61/0.39 | |||
| Extrem porr | 0.80/0.69 | |||
| Tid på porr | 0.84/0.60 | |||
| Använd droger när du tittar på porr | 0.38/0.30 | |||
| Ovanliga sexuella stimuli | 0.39/0.35 | |||
| Behöver sex för att fungera | 0.70/0.56 | |||
| Tolerans | 0.52/0.39 | |||
| Upptag av sex | 0.41/0.29 | |||
| Orgasmfrekvens | 0.47/0.22 | |||
| Förklarad varians | 16.8% / 9.6% | 15.6% / 7.9% | 10.9% / 6.7% | 9.4% / 5.5% |
| Total förklarad varians | Kvinnor: 52.8% | Män: 29.7% | ||
| egenvärde | 3.19/1.82 | 2.97/1.49 | 2.01/1.28 | 1.79/1.05 |
| Cronbachs alfa | 0.64/0.62 | 0.76/0.68 | 0.64/0.56 | 0.61/0.46 |
3.3. CFA-resultat
Resultaten av CFA bekräftade EFA-lösningen. Modellerna för kvinnor och män var bara olika i faktorn ”Sexual Desire”, som presenteras i beskrivningen av EFA-resultat. För konstruktion av de andra faktorerna, se Tabell 2 (i fetstil). CFA: s passform för kvinnor var bra: CFI: 0.98, RMSEA: 0.041 (95% KI: 0.040-0.043), SRMR: 0.056. Faktorbelastningar varierade från 0.50 (”Användning av droger”) till 0.87 (”Ovanliga sexuella stimuli”). För män var passningsvärdena också bra: CFI: 0.96, RMSEA: 0.044 (95% KI: 0.043-0.045), SRMR: 0.057. Faktorbelastningar varierade från 0.45 (”Användning av droger”) till 0.81 (”Fortsätt trots negativa konsekvenser”). Värdet av Cronbachs alfa för de flesta faktorer - som används som underskalor - kan ifrågasättas med värden mellan 0.56 ("Extrem" för män) och 0.68 ("Coping" för män); endast "Coping" -faktorn för kvinnor visar ett acceptabelt värde på 0.76. Värdet 0.46 för "Sexuell begär" för män presenterar faktiskt ett samband mellan "Behöver sex för att fungera" och "Tolerans".
3.4. Logistiska regressionsresultat
Odds, 99% konfidensintervall och p-värden av de faktorer och kovariater som användes i den logistiska regressionen presenteras i Tabell 3.
Tabell 3
Resultat av den logistiska regressionen med ”Upplev behovet av hjälp” som kriterievariabel.
| Faktorer / kovariater (intervall) | Kvinnor ELLER (99% CI) | Kvinnor p-Värde | Män ELLER (99% CI) | Män p-Värde |
|---|---|---|---|---|
| Snappa upp | 0.03 (0.02 - 0.04) | 0.05 (0.04 - 0.06) | ||
| Negativa effekter (0–6) | 1.95 (1.84 - 2.10) | 1.95 (1.88 - 2.01) | ||
| Hantera (0–5) | 1.05 (0.98 - 1.12) | 0.066 | 1.02 (0.99 - 1.05) | 0.100 |
| Extrem (0–4) | 1.20 (1.02 - 1.41) | 0.003 | 1.10 (1.01 - 1.21) | 0.005 |
| Sexuell begär (0–4 / 0–2) | 0.87 (0.79 - 0.97) | 0.85 (0.80 - 0.91) | ||
| Yrke med sex (0–1) | 1.32 (1.18 - 1.46) | |||
| Orgasmfrekvens (0–1) | 0.89 (0.80 - 0.99) | |||
| Ålder (0–6) | 1.02 (0.89 - 1.14) | 0.735 | 1.02 (0.98 - 1.06) | 0.156 |
Mest anmärkningsvärt är det höga oddsförhållandet för faktorn "Negativa effekter", vilket innebär en stor effekt för att positivt förutsäga behovet av hjälp för PH. ”Coping” är inte en signifikant prediktor i modellen för kvinnor eller män. “Extreme” är en signifikant positiv prediktor både för kvinnor och män, vilket tyder på att högre poäng på denna faktor ökar sannolikheten att uppleva behovet av hjälp. ”Sexual Desire” är betydligt och negativt förutsägbart för kvinnor och män, vilket innebär att högre poäng förutsäger en lägre sannolikhet för att uppleva behovet av hjälp. För kvinnor betyder detta att en högre poäng på någon av de fyra indikatorerna ”Behöver sex för att fungera”, “Tolerans”, “Orgasmfrekvens” och “Upptaget med sex” förutsäger en lägre sannolikhet för att uppleva behovet av hjälp för PH. För män betyder det att en högre poäng på ”Behöver sex för att fungera” och ”Tolerans” förutsäger en lägre sannolikhet att uppleva behovet av hjälp. "Orgasmfrekvens", inkluderad som en kovariat i analysen för män, var en signifikant negativ prediktor medan den kovariata "Upptagen med sex" var en signifikant positiv prediktor för att uppleva behovet av hjälp för män.
3.5. Mått på svårighetsgraden av PH
Figur 1 presenterar sambandet mellan var och en av faktorerna och upplever behovet av hjälp för PH, för både kvinnor och män. För män presenteras också kovariaterna "Orgasmfrekvens" och "Upptagenhet med sex" och deras samband med behovet av hjälp i Figur 1 (i delplottet ”Sexual Desire”). Varje faktor presenteras med de andra faktorerna som är fixerade vid deras medelpoäng (t.ex. för "Negativa effekter" är detta mitten av intervallet 0 till 6 vilket är 3). Särskilt sambandet mellan "negativa effekter" och upplevelse av behovet av hjälp visar en stor ökning av sannolikheten för att behöva hjälp när fler indikatorer för faktorn är närvarande, vilket tyder på att med fler indikatorer för "negativa effekter" närvarande finns det en betydande ökning sannolikt att uppleva behovet av hjälp för PH.
Samband mellan antalet indikatorer närvarande för varje faktor (och två kovariater för män) och sannolikheten att uppleva behovet av hjälp för PH.
AUC - värdena för var och en av faktorerna och kovariaterna presenteras i Tabell 4, föreslår att "Negativa effekter" är den viktigaste faktorn för att diskriminera de som upplever behovet av hjälp från de som inte upplever behovet av hjälp, både för kvinnor (AUC: 0.80) och för män (AUC: 0.78). Denna diskriminerande effekt kan anses acceptabla för utmärkt [52]. De andra AUC-värdena är lägre och betyder dålig diskriminerande kraft [52]. Observera att "Sexual Desire" för män endast består av "Behöver sex för att fungera" och "Tolerans"; "Orgasmfrekvens" och "Upptagning med sex" är en del av "Sexual Desire" -faktorn för kvinnor, men dessa indikatorer analyseras som separata kovariater för män.
Tabell 4
AUC-värden och 99% konfidensintervall för faktorer och kovariater för att uppleva behovet av hjälp för PH.
| Faktorer / kovariater | Kvinnor AUC (99% KI) | Män AUC (99% KI) |
|---|---|---|
| Negativa effekter | 0.80 (0.79 - 0.83) | 0.78 (0.77 - 0.78) |
| Hantera | 0.60 (0.59 - 0.62) | 0.57 (0.56 - 0.58) |
| Extreme | 0.60 (0.58 - 0.62) | 0.58 (0.57 - 0.59) |
| Sexuell Desire | 0.61 (0.59 - 0.63) | 0.56 (0.55 - 0.56) |
| Orgasmfrekvens (män) | 0.51 (0.50 - 0.51) | |
| Yrke med sex (män) | 0.60 (0.60 - 0.61) | |
| Ålder | 0.47 (0.46 - 0.49) | 0.50 (0.49 - 0.51) |
4. Diskussion
De viktigaste resultaten av denna studie visar att faktorn "Negativa effekter", bestående av sex indikatorer, är mest förutsägbar för att uppleva behovet av hjälp för PH. Av denna faktor vill vi specifikt nämna ”Tillbakadragande” (att vara nervös och rastlös) och ”Förlust av nöje”. Relevansen av dessa indikatorer för att skilja PH från andra förhållanden har antagits [23,28] men har inte tidigare fastställts genom empirisk forskning. Av de fyra andra indikatorerna som ingår i faktorn "Negativa effekter" har "Misslyckas med att sluta", "Fortsätt trots negativa konsekvenser" och "Förekomst av negativa konsekvenser" tidigare fastställts som prediktorer för PH [23,26,29] och är följaktligen en del av alla tre diagnostiska modeller av PH. Betydelsen av "socialt tryck" i samband med PH har noterats [17] och möjligen är denna egenskap associerad med moralisk (själv-) ogillande [53]. I de diagnostiska riktlinjerna för tvångsmässiga beteendestörningar nämns det specifikt att problem på grund av skam och skuld inte på ett tillförlitligt sätt är tecken på underliggande störning28]. Noggrann ytterligare undersökning av aspekten av ”socialt tryck” behövs för att visa om det pekar på överpatologisering eller om socialt tryck orsakas av negativa sociala konsekvenser (förlust av vänskap, upplösning [54]). Föreningar med moraliska känslor har inte testats i denna studie men kan spela en betydelsefull roll i PH: s ursprung och fortsättning. Med tanke på den diskriminerande effekten av "Negativa effekter" -faktorn kan denna faktor användas för att bedöma PH i en delpopulation av dem som är i tvivel om att de drabbas av PH. När fler indikatorer på ”negativa effekter” förekommer ökar också sannolikheten för att uppleva behovet av hjälp. Detta antyder att ett mått på svårighetsgraden av PH kan baseras på punkterna i denna faktor. Det måste nämnas att med tanke på den låga interna konsistensen kommer utvecklingen av denna faktor till ett giltigt mätinstrument att behöva använda ett större antal liknande artiklar / indikatorer för att bättre kunna mäta konstruktionen av negativa effekter. Mer forskning behövs för att fastställa vilka indikatorer som kan läggas till negativa effekter för att förbättra dess interna konsekvens.
Resultaten visade dessutom en gruppering av fem föremål som sammanfattats under "Coping" -faktorn. Dessa artiklar behandlade specifikt effekter efter sex (t.ex. "Jag kan bättre hantera dagliga problem efter sex"). Faktorn ”Coping” förutspådde inte signifikant upplevelsen av behovet av hjälp för kvinnor eller män, vilket tyder på att “Coping” inte kan användas för att skilja dem som upplever behovet av hjälp från individer som inte vill ha hjälp. Vår utforskande studie motiverar inte en definitiv slutsats angående föreningarna mellan coping och PH, eftersom föremålen rörande "coping" var inriktade på effekter efter kön, och sex som används som coping i PH kan också utgöra en viktig aspekt av att initiera sex [33]. Vi föreslår att, för det första, viktig tidigare forskning om PH och coping [33] replikeras och att andra föreningar mellan kön som används som coping och PH studeras innan definitiva slutsatser med avseende på coping och PH dras. Våra resultat kan dock förklara den höga andelen falska positiva resultat som hittats med Hypersexual Behavior Inventory- [4,5], ett instrument som uttryckligen innehåller en "Coping" -skala [26] för att bedöma PH. En lovande metod för att undersöka kön som används för att klara sig i PH presenteras genom erfarenhetsprovtagningsforskning [55], eftersom denna typ av forskning möjliggör testning av den temporala strukturen hos dysfunktionell hanteringsdynamik hos individer som drabbas av PH [56].
Den tredje faktorn som fastställdes i vår studie var "Sexual Desire", inklusive indikatorer som "Tolerans" och "Behöver sex för att fungera". ”Sexual Desire” förutspår negativt upplevelsen av behovet av hjälp för både kvinnor och män. Detta innebär att när man behöver sex (för att fungera), eller vill ha sex mer och mer, minskar sannolikheten för att uppleva behovet av hjälp. För kvinnor inkluderar "Sexual Desire" också "Upptag av sex" och "Orgasmfrekvens". För män lades dessa indikatorer till som kovariater i analyserna, och resultaten visar att för män är ”Upptagenhet med sex” högre sannolikhet för att uppleva behovet av hjälp medan ”Orgasmfrekvens” är förknippad med en lägre sannolikhet att behöva hjälp. Dessa resultat är i linje med tidigare forskning om sexuell lust [37,38] men strider mot förväntningarna utifrån ett perspektiv för sexmissbruk. I analogi med substansanvändning kan individer som "använder" vissa beteenden mycket ofta (t.ex. spel eller kön) förväntas ha högre risk att utveckla ett beteendeberoende [24,57]. I det aktuella urvalet hade dock de deltagare med högre orgasmfrekvens mindre risk att uppleva problem med hypersexualitet, varifrån vi preliminärt drar slutsatsen att ett avbrott mellan problematisk och oproblematisk sexuell frekvens [37,58] kan inte upprättas. På samma sätt kan "Tolerans" (vill ha sex mer och mer) inte användas för att bedöma PH; som en del av "Sexual Desire" -faktorn är det negativt förutsägbart för PH. Denna forskning visar att det är först och främst faktorn ”Negativa effekter” som indikerar om hypersexualitet upplevs som problematisk. Ökad sexuell lust och högre sexuell frekvens är inte bra indikatorer på PH i ett urval av personer som är i tvivel om deras PH-nivå.
Den sista faktorn som avslöjas i våra data, ”Extreme”, består av fyra indikatorer som behandlar ”Ovanliga sexuella stimuli”, ”Använd droger när du tittar på porr”, “Extrem porr” och “Tid på porr”. Dessa indikatorer adresserar ett eskalerande mönster när det gäller porr tittar och parafilt beteende. För både kvinnor och män är ”Extreme” positivt förutsägbart för behovet av hjälp. Den extrema diskriminerande kraften är dock liten, och i sin nuvarande form kan denna faktor inte betraktas som en bra indikator på PH. Ytterligare studier bör göras för att bedöma sambandet mellan extrema sexuella beteenden och PH.
I detta urval var andelen män som upplevde behovet av hjälp ungefär dubbelt så stor som andelen kvinnor. Emellertid var de övergripande svarmönstren för kvinnor och män lika i denna studie. Vi noterar att könsskillnader på separata indikatorer var mest framträdande för ”socialt tryck” och hanteringseffekter; dessa indikatorer predisponerade mer för PH för kvinnor än för män, och ytterligare forskning är motiverad för att undersöka dessa skillnader.
Vi vill nämna några begränsningar i denna studie: (1) PH mäts genom att "uppleva behovet av hjälp för PH", en åtgärd som enbart baseras på självbedömning som kan påverkas av samhällsnormer och därmed inte är en indikation på underliggande störning [28]. Risken att överpatologisera sitt eget hypersexuella beteende på grund av samhällsnormer [8,9,10,11,15] kan undvikas genom att även inkludera klinisk bedömning av deltagare av en erfaren sexolog [16]; (2) Subskalornas tillförlitlighet är i allmänhet inte hög, vilket innebär att försiktighet bör iakttas när de undersökande resultaten av denna studie tolkas; uppföljningsundersökningar bör inriktas på utvecklingen av utvidgade delskalor med artiklar som är mer anpassade för att uppnå bättre intern konsistens. viktigt är att sådan forskning också kan förbättra subskalornas diskriminerande kraft (men redan tillräckligt hög i fallet med "negativa effekter"); (3) Provets heterogenitet med avseende på sexuellt beteende associerat med PH (t.ex. porrmissbruk eller tvångssjuks) kan ha förvirrat resultat och måste tas i beaktande vid vidare forskning. (4) Urvalet, även om det var stort, bestod av självvalda respondenter som inte klargjorde sina skäl för deltagande. Det höga antalet kvinnor och män i denna studie som upplever behovet av hjälp för PH, och introduktionen till undersökningen som tydligt anger dess syfte att tillhandahålla en preliminär bedömning av sexmissbruk, antyder att svar verkligen har samplats av i tvivel om deras PH-nivå; (5) Denna forskning differentierade inte kön utöver dikotomin mellan kvinnor och män; uppföljningsforskningen måste överväga att inkludera ett mer differentierat mått på könsidentitet; och (6) Komorbiditet har inte undersökts i denna forskning medan det å andra sidan är känt att vara en vanlig faktor för PH (t.ex. vid bipolär sjukdom) [59] som bör beaktas i uppföljningsforskningen.
Trots de begränsningar som nämns tror vi att denna forskning bidrar till området för PH-forskning och till utforskningen av nya perspektiv på (problematiskt) hypersexuellt beteende i samhället. Vi betonar att vår forskning visade att "Tillbakadragande" och "Förlust av nöje", som en del av "Negativa effekter" -faktorn, kan vara viktiga indikatorer på PH. Å andra sidan visade "Orgasmfrekvens", som en del av "Sexual Desire" -faktorn (för kvinnor) eller som en kovariat (för män), inte diskriminerande förmåga att skilja PH från andra tillstånd. Dessa resultat antyder att för upplevelsen av problem med hypersexualitet bör uppmärksamheten fokuseras mer på ”Tillbakadragande”, ”Förlust av njutning” och andra ”Negativa effekter” av hypersexualitet, och inte så mycket på sexuell frekvens eller ”överdriven sexuell drivkraft” [60] eftersom det främst är ”negativa effekter” som är förknippade med att uppleva hypersexualitet som problematisk. Baserat på den aktuella forskningen rekommenderar vi att införliva objekt som adresserar dessa egenskaper i ett mätinstrument för PH. Detta skulle innebära att egenskaper från olika diagnostiska modeller borde integreras i ett instrument [14]. Teoretiskt skulle detta föreslå att en omfattande integration av nuvarande konceptualiseringar av PH är lämplig som tar hänsyn till den unika naturen av problematisk hypersexualitet i förhållande till samhällsnormer och fysiskt och psykiskt välbefinnande.
5. Slutsatser
Denna undersökande forskning tyder på att faktorn "Negativa effekter" kommer att vara den mest optimala för att korrekt bedöma PH och diskriminera PH från andra förhållanden. Till denna faktor tillhör bland annat indikatorerna för ”Uttag” och ”Förlust av nöje” som tidigare bara tillskrivits en av de tre diagnostiska modellerna för PH. Med avseende på teori innebär detta att PH eventuellt inte bör klassificeras under befintliga konceptualiseringar som en beroendeframkallande, hypersexuell eller tvångsmässig sexuell beteendestörning men bättre kan ses från ett teoretiskt mer omfattande perspektiv. När det gäller klinisk praxis antyder resultaten av denna studie att de empiriskt relevanta indikatorerna som används i olika diagnostiska modeller för att bedöma PH bäst kan sammanfogas för att konstruera ett instrument för att bedöma närvaron och svårighetsgraden av PH. Framtida forskning för att utveckla och validera ett sådant instrument bör specifikt göras i samma relevanta delpopulationer som där det kommer att tillämpas, för att undvika överpatologisering av icke-problematiskt sexuellt beteende. Könsskillnader i PH måste övervägas, och instrument för att bedöma PH bör åtminstone delvis vara olika för kvinnor och män.
Författarbidrag
Konceptualisering, PvT, AT, G.-JM och JvL; metodik, PvT, PV och RL; programvara, PvT; validering, PvT, PV och RL; formell analys, PvT; utredning, AT; resurser, AT; datakurering, AT, PvT; skrift - originalutkast förberedelse, PvT; skrivning - granskning och redigering, PvT, AT, G.-JM, PV, RL och JvL; visualisering, PvT; tillsyn, JvL; projektadministration, PvT; finansieringsförvärv, NA. Alla författare har läst och godkänt den publicerade versionen av manuskriptet.
;
