2007年七月
Joseph R. DiFranza，MD; 公共卫生硕士Judith A. Savageau; Kenneth Fletcher，博士; 等 Jennifer O'Loughlin，博士; Lori Pbert，博士; Judith K. Ockene，博士; Ann D. McNeill，博士; Jennifer Hazelton，BA; Karen Friedman，BA; Gretchen Dussault，BA; 康妮伍德，MSW; Robert J. Wellman，博士
Arch Pediatr Adolesc Med。 2007; 161（7）：704-710。 DOI：10.1001 / archpedi.161.7.704
抽象
目的 通过使用烟草依赖的诊断标准和尼古丁摄入的生化测量，扩展第一次开发和评估青少年尼古丁依赖性研究的结果。 第一项研究发现，依赖症状通常在间歇性吸烟发作后很快出现。
设计 4年度前瞻性研究。
设置 6 Massachusetts社区的公立学校。
参与者成员 一群1246六年级学生。
干预 十一次采访。
主要观察指标 尼古丁检查表中的钩子和烟草依赖性所测定的烟草自治权丧失 国际疾病分类，10th修订版 (ICD-10的).
成果 在217吸入器中，127在烟草使用方面失去了自主权，10％在2天内已经这样做了，25％在30天内首次从吸烟中吸入烟雾; 当他们每月吸食7卷烟时，有一半人失去了自主权。 在开发的83吸入器中 ICD-10的 - 确定的依赖性，一半是在他们每月吸46卷烟时这样做的。 在发病后的采访中 ICD-10的- 确定的依赖性，当前吸烟者的唾液可替宁浓度中位数为5.35 ng / mL，该水平远低于用于区分活动吸烟者和被动吸烟者的临界值。
结论 最易受影响的年轻人在一天之内失去对烟草的自主权，或者首次从吸烟中吸入2。 戒烟症状的出现和戒烟失败的尝试可以在每日吸烟之前进行; ICD-10的- 定义的依赖性可以在每日吸烟之前，并且通常在消费达到每天2卷烟之前出现。
在他的许多重要贡献中，罗素1– 4 在一系列有影响力的文章中概述了一个“吸烟行为模型”，这些文章发表于30多年前。 在这个模型中，吸烟的初步实验是出于心理社会因素和好奇心，但很快，“放纵”，“镇静”或“刺激”吸烟形式的尼古丁的“药理学回报”提供了依赖之前使用的动机。 。 根据罗素的说法，“在3或4多年的间歇性吸烟之后，常规的成人型吸烟集合在一起。”3 当摄入量超过每天20卷烟时，“上瘾吸烟”随之而来，并且“吸烟者在20到30分钟时不吸烟就会出现戒断症状。”3 这种对尼古丁依赖的自然历史的经典描述很少受到挑战5 直到20世纪末。
罗素是认识青春期吸烟第一支烟的影响的先驱：“在这个敏感时期，只需要三到四支休闲卷烟就可以确保在几年内逐渐进入常规吸烟。”3,6 在一个吸烟是社会规范的时代，拉塞尔表示“只有15％的人有一支以上的香烟才能避免成为常规吸烟者。”3 鉴于他断言偶尔和间歇性的成年吸烟者真的是不依赖的，7 从来都不清楚为什么抽几根香烟会产生如此深远的影响，他将其等同于“40年判刑”。7
描述依赖性作为常规重度吸烟后期后遗症的模型在2000中受到挑战，随着尼古丁依赖自然史的第一项前瞻性研究的出版。8 青少年尼古丁依赖性的发展和评估（DANDY）研究报告说，在第一支香烟之后很快就会出现依赖症状，没有最低限度的吸烟数量或使用频率或持续时间。8,9 在开始每月吸烟的11周内，至少1青年报告了所检查的每种2依赖症状。 症状发作时的中位使用频率为每月4天，中位数为每月8卷烟。 数据形成泊松曲线，症状通常在间歇性吸烟开始后立即出现。
DANDY研究报告了另一个意外发现：非吸烟者的戒断症状。 传统观点认为戒断症状仅出现在中等吸烟水平，3 并且他们的存在要求个体在体内持续存在尼古丁，每天至少需要5卷烟。10– 12
加拿大魁北克省的青少年尼古丁依赖（NDIT）研究通过证明在每日吸烟开始前可出现戒断症状来复制和扩展DANDY研究13 和 国际疾病统计分类，10th修订版 (ICD-10的），烟草依赖的诊断标准出现在间歇性烟草使用期间。13,14 使用生存分析和第一次抽吸测量，NDIT研究报告所有患者的25％已经进入1.5月吸入，4.5个月渴望，8.8月月吸烟，11月达到其他戒断症状，每周吸烟19.4个月，以及 ICD-10的- 3个月的定义依赖（40.6标准的存在）。15 这些估计夸大了真实的延迟，因为它们基于每次事件后的调查日期。 在第一次吸入（3月的潜伏期）和第一次渴望（1.5个月）之间的4.5月份期间，尚未按月吸烟的年轻人吸烟量低于3卷烟（每月吸烟的潜伏期为8.8个月）。 NDIT数据表明，对于青少年来说，仅吸入1或2卷烟中的烟雾足以诱发渴望，这是最常见的症状。 ICD-10的- 定义的依赖。
来自DANDY和NDIT研究的经验数据需要对Russell模型进行重新检验。 从这些数据得出的敏化-稳态理论认为，第一支香烟推动了尼古丁依赖性基础的神经生理过程。16 减轻生理驱动的渴望和戒断成为那些每个月只吸几支烟的人的主要动力。 最初，每周吸食1香烟可以防止出现渴望和戒断症状，但随着耐受性的增加，每支香烟提供的缓解持续时间逐渐缩短。 如果吸烟者没有限制消费，他或她可能会遇到“戒烟症状，无论何时他或她已经过20到30分钟而不吸烟”，正如Russell所说。3
因此，文献对2模型的依赖性发展表示欢迎。 青年尼古丁依赖性的开发和评估-2（DANDY-2）研究的目的是通过确定在间歇性吸烟期间是否出现渴望，戒断和其他尼古丁依赖症状来测试致敏 - 稳态理论在每日吸烟之前。 DANDY-2研究通过采用生物化学测量尼古丁摄入量，对其前身进行了改进，评估 ICD-10的- 严格的烟草依赖，使用生存分析，测量首次自我报告吸入尼古丁的潜伏期，并考虑45潜在吸烟危险因素的影响。
这是对一群六年级学生的4年度纵向研究。 所有程序均经马萨诸塞大学医学院机构审查委员会和当地学校管理人员批准。
受试者来自6城市和郊区马萨诸塞州社区的学校，这些社区被选中提供种族和种族多样化的样本。 该研究通过学校公布。 从受试者和他或她的父母之一获得知情同意。 唯一的排除标准是学生无法用英语交流。 （吸烟状况并未确定是否符合资格。）如果新学校在1小时车程内并且新学校同意，则保留更换学校的科目。
每年从1月2002到1月2006，3对学校中的每个科目进行了私人，保密，面对面的脚本访谈，共计11数据收集浪潮。 对访调员进行了培训，以便于准确回忆日期和事件。17,18 为每个烟草使用者创建了个人活动日历，以确定症状和烟草使用里程碑的时间和顺序。 里程碑包括第一次抽吸; 第一次吸入; 每月，每周和每日吸烟的开始; 赞同关于尼古丁核对清单（HONC）的项目; 和实现 ICD-10的 烟草依赖标准。 可用时记录里程碑的具体日期。 否则，如果在月初发生里程碑，则记录为已在7th上发生; 在中间，作为15th; 并在月底，作为25th。 报告的最短延迟时间最少受到回忆偏差的影响。 如果事件间隔很大，受试者必须独立回忆2日期。 但是，如果事件发生在同一天或连续日，则通过将适当的天数添加到第一个事件的日期来计算第二个事件的日期。
事件发生后立即在访谈中记录了第一次吸入的反应。 在第一次采访中收集了人口统计数据。 在每次采访中，受试者的记录都更新了所用烟草的类型； 持续时间，频率和使用量； 和禁欲期。
在每次采访中收集来自在前30天期间报告任何烟草使用的受试者的唾液样品，并记录在之前的3天期间吸烟的数量。 可替宁是尼古丁的代谢产物，其半衰期为17小时，可在最后一支香烟后的唾液中检测数天。19,20 拒绝提供唾液样本的受试者仍留在研究中。 将唾液样品离心，在-20℃冷冻，并在干冰上运输至独立实验室，使用气液色谱法进行盲可替宁定量。21
结果措施包括减少对尼古丁的自主权和 ICD-10的 - 确定尼古丁依赖的诊断。 当烟草使用的后遗症（无论是身体上的还是心理上的）都是戒烟的障碍时，完全的自主权就会丧失。22 在第一次DANDY研究中，有11项用于评估自主性; 这些10组成了HONC（表1).22 HONC在青少年的0.90研究中证明了并发和预测有效性，良好的重测信度，稳定的单因子结构和优异的内部可靠性，0.94至4的Cronbachα。22– 29 现在使用12语言，HONC对青少年的评估比任何其他尼古丁依赖性评估都要多。23
随着第一个HONC症状的出现，吸烟者失去了完全的自主权。 记录每个HONC症状的发作日期，以及第一次HONC症状时的频率（每28天数的天数）和烟草使用量（每月一次的香烟）。 通过对已批准的HONC项目的累计数量（0-10）求和来计算减少的自主性的严重性。 为了确定自主性的丧失是否与吸烟进展相关，我们使用χ2 测试比较没有HONC症状的受试者和有1或更多症状的受试者的每日吸烟情况。 这些分析的人群都是吸烟的受试者，另外还有吸入过的人。
我们使用22项目访谈来建立一个 ICD-10的 - 烟草依赖的明确诊断; 诊断需要3或更多症状（表1).14 我们记录了日期 ICD-10的 首先达到标准，并在那时达到烟草使用水平。
不到一半的年轻人从第一支烟中吸气。30 由于在没有药物暴露的情况下不会出现依赖症状，我们将分析限制在报告吸入和计算潜伏期（2事件之间的天数）的受试者中，从后续里程碑的日期减去吸入日期。
对于在吸入前报告每月使用的6受试者，计算每月吸烟的潜伏期产生负数。 对于这些6受试者，第一次吸入的日期用作每月吸烟开始的日期。 两名受试者在抽吸后但在报告的吸入日期之前报告了HONC症状; 这也产生了具有负时间单位的延迟值。 假设尼古丁暴露发生的时间早于报告，吸入日期记录为缺失，从而将这些2受试者排除在潜伏期分析之外。 在吸入之前经常使用嚼烟的唯一受试者从潜伏期的分析中被丢弃，因为在第一次吸入之前尼古丁暴露。
由于年龄，种族，性别，新陈代谢和吸烟方式的差异（例如，抽吸次数和抽吸量），不可能将可替宁水平转化为在个体水平吸烟的香烟。31 在成人中，可替宁水平与从轻度到重度吸烟的范围内的卷烟消费呈现非线性关联（r = 0.44），但在前10小时内的消费量少于17支卷烟时显示线性关联（r = 0.53）。31 麦克尼尔等人32 报告显示，平均每月吸烟201支的青少年唾液中可替宁的平均水平为210 ng / mL。 基于这种粗略的对应关系，我们发现使用相同的x轴间隔在图中显示自我报告的消费量（每月的香烟）和可替宁水平很方便，因此可以比较曲线的形状，但是不应被误解为表明可替宁水平相当于每月吸烟。
Kaplan-Meier分析用于确定达到每个里程碑的累积概率，同时考虑到暴露时间（烟草使用）的个体差异。15 假定受试者有从第一次吸入开始依赖的风险。 如果他们尚未达到感兴趣的结果，那么在他们的最后一次面谈之前继续吸烟的受试者被认为在该面试日被审查。 在最后一次吸烟之前停止吸烟并且没有重新开始的受试者被认为是在他们最后一次吸烟后的30天被检查（允许出现戒断症状的时间）。
共有1246学生（1808％）入读六年级，自愿参加该研究。 其中，68.9％（77.8）通过数据收集的970波保留; 11科目搬走了。 样本为208％女性，第一次访谈时的平均年龄为51.9年（范围，12.2-11年）。 人口为14％白色，70.2％西班牙裔，18.4％黑色，5.0％亚洲人和3.7％美洲印第安人。 终身烟草使用在 表2; 只有1.1％的受试者在基线的前30天使用了烟草。 抽烟的370受试者在第一次抽吸时的平均年龄为11.7年（范围，2.5-16.7; SD，3.0年），217吸入器在第一次吸入12.8年时的平均年龄（范围，2.5-17.1） ; SD，2.6年）。 在此分析的焦点217吸入器中，127（58.5％）失去了自主权，83（38.2％）开发了 ICD-10的- 定义的依赖。
当数据具有泊松分布时，将报告百分位数和中位数。 丧失自主权时吸烟频率的第25个百分位数是每月1天（n = 106；中位数是每月5.5天；范围是0-28天）； 烟草消费量为每月1支香烟（中位数为7支香烟；范围为0-560支香烟）。 在首次出现HONC症状后的访谈中，唾液可替宁的第25个百分位为0.4 ng / mL（n = 61；中位数为1.9 ng / mL；范围为0-168.5 ng / mL）。
图1 比较在自治失去时自我报告的烟草使用和可替宁水平。 在之前的30天中，没有从拒绝或未吸烟的受试者收集唾液。 因此，可替宁数据基于记录了烟草使用数据的受试者的子集。 两条曲线都表明，自主性的丧失主要发生在尼古丁摄入量的最低水平。
在失去自主权的情况下，可替宁值和自我报告的烟草消费的百分比分布。 在症状发作后的访谈中，受试者提供了唾液样本用于可替宁测定，并报告了他们第一次出现症状时的香烟消费量。 对于唾液可替宁水平，x轴表示可替宁浓度，单位为毫微克每毫升（n = 62）； 对于烟草消费，它表示每28天一个月的卷烟（n = 106）。 可替宁测定的样本量小于烟草消耗量，因为如果受试者戒烟或拒绝了我们的样本要求，则不会收集唾液。
25th百分位数表示开始时的使用频率 ICD-10的–定义的依从性是每8天一个月28天（n = 81；中位数为28天；范围为0-28天）； 就抽烟量而言，每月为8支香烟（中位数为46支香烟；范围为0-560支香烟）。 在随后的访谈中，唾液中可替宁的含量为25％ ICD-10的–定义的依赖性为0.4 ng / mL（n = 54；中位数为5.35 ng / mL；范围为0.0-211.4 ng / mL）。 图2 在开始时显示自我报告的消耗和可替宁水平 ICD-10的 - 定义的依赖。 可替宁数据显示，在开始时最低消耗强度的受试者浓度较高 ICD-10的- 定义的依赖。
可替宁值的百分比分布和自我报告的卷烟消费开始时 国际疾病统计分类，10th修订版（ICD-10） - 定义的依赖。 在症状出现后的访谈中，受试者提供了用于可替宁测定的唾液样本，并报告了他们在第一次达到以下标准时的吸烟量。 ICD-10的–定义的依赖性。 对于唾液可替宁水平，x轴表示可替宁浓度，单位为毫微克每毫升（n = 54）； 对于卷烟消费量，它表示每28天一个月的卷烟（n = 82）。 可替宁测定的样本量小于烟草消耗量，因为如果受试者戒烟或拒绝了我们的样本要求，则不会收集唾液。
表3 比较每种10 HONC症状的发生率以及每次吸烟开始前每次出现的频率。 如第二列数据所示，每个里程碑都发生在一些受试者进入每日吸烟之前。 在失去自主权的70.1％受试者中，每日吸烟之前失去自主权; ICD-10的–有定义的依赖性在每天吸烟中占38.6％。 从吸入到丧失自主能力的潜伏期的第10和第25个百分位数分别为2天和30天（n = 111；范围为0-3898天），以及从吸入到发病的潜伏期。 ICD-10的–定义的依赖性，分别为61天和139天（n = 81；范围为13-3712天）。 在依赖的潜伏期，自主权的丧失或10种单独的HONC症状中，没有明显的性别差异。
在抽烟的受试者中，自主性丧失与每日吸烟有关，优势比为195.8（95％置信区间62-614；阳性预测值= 0.71；阴性预测值= 0.99）。 在吸食者中，优势比为83.4（95％置信区间26-265；阳性预测值= 0.74；阴性预测值= 0.97）。
失去烟草自主权的受试者中有10％是在第一次吸入香烟的2天内完成的。 当他们每月吸食7卷烟时，有一半是这样做的。 这与第一次DANDY研究非常吻合，其中一半失去自主权的人在他们每月吸食8卷烟时已经这样做了。 满足标准的人中有一半 ICD-10的当他们每天吸1到2卷烟时，他们已经完成了依赖。 生化分析证实，烟草在开始时的使用水平非常低 ICD-10的 - 定义的依赖; 中位唾液可替宁水平（5.35 ng / mL）落在被动吸烟所达到的范围内33 远远低于建议的截止点（15 ng / mL），以区分吸烟者和被动吸烟者。20 为了对可替宁数据进行透视，McNeill等人32 据报道，每周吸烟量低于1卷烟的青少年平均唾液可替宁水平为13.1 ng / mL，而每周吸1至6卷烟的人平均水平为26.1 ng / mL。 我们的数据反驳了这样一种理论，即需要足够的尼古丁摄入量来维持一整天的血液水平才能引发依赖。
由烟草定义的烟草依赖性 ICD-10的 早在第一次吸入后13天被诊断出来，并且几名受试者在第一次吸入后第二天失去了自主权。 在DANDY首次报道了吸烟开始后几天内依赖症状的出现，现已通过NDIT研究证实（使用 ICD-10的 诊断标准），通过当前的研究，并通过正在进行的研究使用 精神疾病诊断与统计手册 （第四版）标准。13,15,34
罗素1– 4 认识到第一支卷烟的重要作用是正确的。 我们认为第一次吸入是最重要的烟草使用里程碑，因为我们的数据表明，一些年轻人在第一次吸入的一天内就会出现烟草依赖症状。 渴望和戒断症状通常出现在不经常吸烟的情况下，正如我们之前报道的那样，通过吸一支烟可以缓解许多天。35 当他们每月吸食7或8卷烟时，有一半人会失去对烟草的自主权。 来自DANDY研究和NDIT研究的数据完全符合尼古丁依赖的自然历史描述，如致敏 - 稳态理论中所述。15,16
根据从第一次吸入到第一次症状的时间来测量发病速度可以给出依赖性缓慢发展的错误印象。 从吸入第二支烟后的第二天，两名年轻人可能会失去自主权，其中一人的潜伏期为3天，其他3年则为0天。 第一支卷烟间距的极端变化导致观察到的潜伏期的大范围（3898-XNUMX天数失去自主权）。 我们不知道在最佳给药时间表内未经选择的青年人群可以多快地引起依赖。 在描述依赖的开始时，烟草消费的衡量标准不像使用期限那样容易被误解。
在每天吸烟之前，某些受试者出现了尼古丁戒断症状。 抽烟1支香烟可使间歇性吸烟者免于戒断和渴望似乎使尼古丁的2小时半衰期相差几个数量级，这似乎是难以置信的。35,36 但是，从香烟上抽1至2口获得的尼古丁将占据大脑50％的烟碱受体，37 并且单剂量的尼古丁增加海马中的去甲肾上腺素合成和神经元的持久增强（允许它们在较低的刺激阈值下释放动作电位）至少一个月。38,39 包括目前的研究，4纵向8,13,28 和许多横断面研究5,35,40– 43 已报告非吸烟者的戒断症状。
虽然间歇性和被动吸烟可以产生相同的平均唾液可替宁水平，但理论上，主动吸烟应该会产生更高的大脑尼古丁水平峰值。 如果被动吸烟暴露增加了依赖的风险，我们可能会在接触吸烟父母，兄弟姐妹或同龄人的人中看到这一点，但我们没有。44
这项研究的优势在于它使用2结果测量（失去自主权和 ICD-10的-defined依赖），2吸烟测量（吸烟频率和持续时间），2暴露测量（自我报告和生化测定），11波的近距离预期数据采集的访谈; 其4年度随访; 收集烟草使用和结果措施的实际日期，而不是数据收集日期; 在停止后使用生存分析和审查; 以及它与以前的报告的一致性。
该研究的局限性在于数据收集并非完全具有前瞻性。 数据存在召回偏差； 所有依赖措施都是自我报告的； 并且未考虑青春期，酒精或其他药物的作用。 的 ICD-10的 没有提供经过验证的工具来评估其标准。 由于HONC具有良好的心理测量属性，我们使用其项目来评估 ICD-10的 标准，视情况而定。 我们的样本可能无法代表其他人群或年龄组。 然而，在第一次和第二次DANDY研究中，在失去自主权开始时的平均数量（分别为每月8与7卷烟）和吸烟频率（分别为每月4.0对比5.5天数）的结果几乎完全相同，表明这些值可能在人群中保持稳定。
谨慎要求必须警告年轻人，只需要1香烟即可终生依赖烟草。 在少年态度和实践调查中，45 一些在一生中吸烟少于20卷烟的青少年报告说戒烟有困难。 即使每月只吸几支烟的年轻人也可能需要帮助来理解和克服渴望和戒烟。 这一人群应成为未来戒烟研究的重点。
对应： Joseph R. DiFranza，医学博士，马萨诸塞大学医学院家庭医学与社区卫生系，55 Lake Ave，Worcester，MA 01655（[电子邮件保护]).
接受出版： 1月3，2007。
作者贡献： DiFranza博士可以完全访问研究中的所有数据，并负责数据的完整性和数据分析的准确性。 研究概念和设计：DiFranza，Ockene和McNeill。 获取数据：DiFranza，Hazelton，Friedman，Dussault和Wood。 数据分析和解释：DiFranza，Savageau，Fletcher，O'Loughlin，Pbert，McNeill和Wellman。 起草手稿：DiFranza，Savageau，Fletcher，O'Loughlin，Pbert和Wellman。 对重要知识内容的手稿进行重要修订：DiFranza，Savageau，Fletcher，O'Loughlin，Pbert，Ockene，McNeill，Hazelton，Friedman，Dussault，Wood和Wellman。 统计分析：Savageau，Fletcher和O'Loughlin。 获得资金：DiFranza和Ockene。 行政，技术和物质支持：DiFranza和Savageau。 学习监督：DiFranza和Dussault。
财务公开： 没有报道。
资金/技术支持： 该研究由国家药物滥用研究所的RO1 DA14666（“过渡到尼古丁依赖”）资助。
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