行为成瘾简介（2010）

行为成瘾的共同特征：与物质使用障碍的关系

行为成瘾的基本特征是未能抵制冲动，驱使或诱惑去执行对人或他人有害的行为（4）。 每种行为成瘾的特征都是在特定领域内具有这一基本特征的反复出现的行为模式。 这些行为的重复参与最终会干扰其他领域的运作。 在这方面，行为成瘾与物质使用障碍相似。 患有物质成瘾的个体表示难以抵抗饮酒或吸毒的冲动。

行为和物质成瘾在自然历史，现象学和不良后果方面有许多相似之处。 两者都发生在青春期和青年期，这些年龄组的发病率高于老年人（5）。 两者都有自然历史，可能表现出慢性复发模式，但很多人在没有正式治疗的情况下自行康复（所谓的“自发性”戒烟）（6).

行为成瘾往往先于“在采取行动之前的紧张或唤醒”和“在作出行为时的愉悦，满足或宽慰”的感觉（4）。 这些行为的自我 - 合成性质在经验上类似于物质使用行为的经验。 这与强迫症的自我 - 肌张力障碍性质形成对比。 然而，随着时间的推移，行为和物质成瘾可能变得不那么自我合成和更多的自我 - 肌张力障碍，因为行为（包括物质摄取）本身变得不那么愉快，更多的是习惯或强迫（2,7），或通过积极强化而更多地通过消极强化（例如，缓解烦躁不安或戒断）来减少动力。

行为和物质成瘾具有现象学相似性。 许多有行为成瘾的人在开始行为之前报告了一种冲动或渴望状态，就像物质使用前患有物质使用障碍的人一样。 此外，这些行为通常会减少焦虑并导致积极情绪状态或“高”，类似于物质中毒。 情绪失调可能导致行为和物质使用障碍的渴望（8）。 许多患有病态赌博，盗窃狂，强迫性行为和强迫性购买的人报告说，这些积极的情绪效应会随着重复的行为减少或者需要增加行为的强度以达到相同的情绪效果，类似于忍耐（9–11）。 许多患有这些行为成瘾的人也报告了一种烦躁状态，同时戒除行为，类似于戒断。 然而，与物质戒断不同，没有关于行为成瘾的生理突出或医学上严重戒断状态的报告。

病态赌博是对行为成瘾的最深入研究，它进一步深入了解了行为成瘾与物质使用障碍的关系（另见Wareham和Potenza，本期）。 病理性赌博通常始于童年或青春期，男性倾向于从较早的年龄开始（5,12），反映物质使用障碍的模式。 在男性中观察到更高的病态赌博率，在女性中观察到伸缩现象（即，女性后来首次参与成瘾行为，但从初次接触到成瘾的时间缩短）（13）。 在各种物质使用障碍中已经广泛记录了伸缩现象（14).

在物质使用障碍中，金融和婚姻问题在行为成瘾中很常见。 有行为成瘾的人，比如有吸毒成瘾的人，会经常犯下非法行为，例如盗窃，贪污和写坏账，以资助他们的成瘾行为或应对行为的后果（15).

个性

有行为成瘾的个体和有物质使用障碍的个体在冲动和寻求感觉的自我报告指标上得分都很高，而且通常对避免伤害的措施也很低（16–20）。 然而，具有一些行为成瘾的个体，例如网络成瘾或病态赌博，也可能报告高水平的伤害避免（21;另见Weinstein和Lejoyeux，本期）。 其他研究表明，精神病，人际冲突和自我导向等方面都可能在网络成瘾中发挥作用（参见Weinstein和Lejoyeux，本期）。 相反，强迫症患者通常在避免危害和冲动性低的方面得分较高（17,21）。 有行为成瘾的个体在强迫症测量方面也得分很高，但这些可能仅限于对精神活动的控制受损以及对失去对运动行为的控制的担忧（22）。 在患有强迫症和病理性皮肤采摘的个体中发现运动反应受抑制（冲动性）受损（行为成瘾与强迫症的现象学联系更为密切），而认知不灵活（被认为有助于强迫症）仅限于强迫症。强迫症（23,24).

合并症

尽管大多数具有全国代表性的研究尚未纳入对行为成瘾的评估，但现有的流行病学数据支持病态赌博与物质使用障碍之间的关系，每个方向的共现率很高（25,26）。 圣路易斯流行病学流域（ECA）研究发现物质使用障碍（包括尼古丁依赖）和病态赌博的共存率很高，赌博，酒精使用障碍和反社会人格障碍之间的比值比最高（25）。 加拿大流行病学调查估计，当存在混乱赌博时，酒精使用障碍的相对风险增加3.8倍（27）。 在具有物质依赖性的个体中，中度至高度严重赌博的风险是2.9倍（28）。 在美国基于人群的研究中，病态赌博和酒精使用障碍之间的优势比从3.3到23.1不等（25; 29）。 在控制性别，年龄和抑郁症后，在1.84大学生的一项研究中，网络成瘾与有害酒精使用（2,453的比值比）有关（30).

其他行为成瘾的临床样本表明，与物质使用障碍同时发生是常见的（表1）。 这些研究结果表明，行为成瘾可能与物质使用障碍有共同的病理生理学。

然而，关于物质使用合并症的数据必须谨慎解释，因为任何因果关联可能表现在行为水平上（例如，酒精使用会消除一系列不适当的行为，包括那些被认定为上瘾的行为）或在综合症水平上（例如，行为成瘾在酒精中毒治疗后开始，可能作为饮酒的替代品）。 经常饮酒的问题赌徒赌博严重程度较高，赌博导致的社会心理问题比无酒精使用史的人更多（31），中度到高频率饮酒的青少年比不服用的人更容易赌博（32），暗示酒精和赌博之间的行为互动。 相比之下，关于尼古丁使用的类似发现暗示了一种综合症的相互作用，同时具有病态赌博的成年人当前或之前的吸烟者有更强烈的赌博冲动（33）。 每天使用烟草的问题赌徒更容易出现酗酒和吸毒问题（34).

其他精神疾病，如重度抑郁症，双相情感障碍，强迫症和注意力缺陷多动障碍，也常被报道与行为成瘾有关（35,36;另见Weinstein和Lejoyeux，本期）。 然而，许多这些合并症研究都是基于临床样本。 这些研究结果在多大程度上推广到社区样本仍有待确定。

认知控制

行为成瘾和物质使用障碍可能具有共同的认知特征。 病态赌徒和有物质使用障碍的个人通常会迅速给予奖励（37）并在决策任务上表现不利（38）例如爱荷华州赌博任务，一种评估风险回报决策的范例（39）。 相比之下，一项关于网络成瘾者的研究表明爱荷华州赌博任务的决策没有出现这种缺陷（40）。 一项使用49病理赌徒，48禁酒依赖性受试者和49对照的综合神经认知电池的研究发现，赌徒和酗酒者在抑制，认知灵活性和计划任务的测试中表现都有所下降，但在测试中没有差异。执行功能（41).

常见的神经生物学过程

越来越多的文献涉及行为成瘾和物质使用障碍的病理生理学中的多种神经递质系统（例如，5-羟色胺能，多巴胺能，去甲肾上腺素能，阿片类药物）（42）。 特别是血清素（5-HT），其参与抑制行为和多巴胺，涉及学习，动机和刺激的显着性，包括奖励，可能对两组疾病都有显着贡献（42,43).

血清素参与行为成瘾和物质使用障碍的证据部分来自血小板单胺氧化酶B（MAO-B）活性的研究，其与5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA，一种代谢物）的脑脊液（CSF）水平相关。 5-HT）被认为是5-HT功能的外周标志物。 低CSF 5-HIAA水平与高水平的冲动和寻求感觉相关，并且已发现在病理性赌博和物质使用障碍中（44）。 在服用5-羟色胺能药物后测量激素反应的药理学挑战研究也为行为成瘾和物质使用障碍中的5-羟色胺能功能障碍提供了证据（45).

在催促之后重复使用物质或参与行为成瘾可能反映出一个单一的过程。 临床前和临床研究表明，促使驱动性疾病的潜在生物学机制可能涉及腹侧被盖区/伏隔核/眼眶额叶皮质回路处理输入的奖励输入（46,47）。 腹侧被盖区包含将多巴胺释放到伏隔核和眼眶额叶皮层的神经元。 多巴胺能通路的改变被认为是寻求奖励（赌博，药物）的基础，这些奖励会引发多巴胺释放并产生愉悦感（48).

来自神经影像学研究的有限证据支持了行为成瘾和物质使用障碍的共同神经电路（7）。 腹侧内侧前额叶皮层（vmPFC）的活动减少与风险回报评估中的冲动决策和病态赌徒中对赌博线索的反应减少有关（49）。 同样，在物质使用障碍患者中发现了异常的vmPFC功能（50）。 网络游戏成瘾者的游戏线索相关脑激活发生在相同的大脑区域（眶额，背外侧前额叶，前扣带，伏隔核）与吸毒成瘾者的药物线索相关脑激活（51;另见Weinstein和Lejoyeux，这个问题） ）。

脑成像研究表明，从腹侧被盖区到伏隔核的多巴胺能中脑边缘通路可能与物质使用障碍和病理性赌博有关。 病理性赌博的受试者在进行模拟赌博时使用fMRI显示较少的腹侧纹状体神经元活动而不是对照受试者（52），类似于酒精依赖受试者在处理金钱奖励时的观察结果（53）。 减少的腹侧纹状体激活也与物质和行为成瘾相关的渴望有关（41）。 参与赌博任务似乎在患有帕金森病（PD）和病理性赌博的个体中引起腹侧纹状体中的多巴胺释放比单独PD患者更多（54），类似于吸毒者中药物或药物相关线索引起的反应（55).

药物性PD患者的研究也提示多巴胺参与行为成瘾（56,57）。 对PD患者的两项研究发现，超过6％的患者会出现新的行为成瘾或冲动控制障碍（例如，病态赌博，性成瘾），服用多巴胺激动剂药物的患者比例高得多（58,59）。 较高的左旋多巴剂量当量与更大的行为成瘾可能性相关（59）。 与多巴胺受累可能的预期相反，多巴胺D2 / D3受体的拮抗剂增强了非PD患者的赌博相关动机和行为（病理性赌博）60）并且在治疗病态赌博方面没有效果（61,62）。 有必要进一步研究，以澄清多巴胺在病理性赌博和其他行为成瘾中的确切作用。

家族史和遗传学

用适当的对照组设计了相对较少的行为成瘾的家族史/遗传学研究（7）。 对病理性赌博的先证者的小型家庭研究（63），kleptomania（64），或强迫性购买（65）每个人都发现先证者的一级亲属的酒精和其他物质使用障碍，抑郁症和其他精神疾病的终身发生率显着高于对照组。 这些受控制的家庭研究支持这样的观点，即行为成瘾可能与物质使用障碍有遗传关系。

通过比较它们在相同（单卵）和兄弟（双卵）双胞胎对中的一致性，可以估计遗传与环境对特定行为和障碍的贡献。 在使用越南时代双胞胎登记处的男性双胞胎研究中，病理性赌博风险的12％至20％和病态赌博风险的非共享环境变异的3％至8％归因于酒精风险使用障碍（66）。 病态赌博和酒精使用障碍之间共存的三分之二（64％）可归因于影响两种疾病的基因，表明这两种疾病的遗传传播基础重叠。 这些发现与那些对一系列物质使用障碍有共同遗传贡献的研究结果相似（67).

关于行为成瘾的分子遗传学研究很少。 D2多巴胺受体基因（DRD1）的D2A2等位基因频率从无问题赌博的个体增加到病态赌博和共同发生的病理性赌博和物质使用障碍（68）。 几种DRD2基因单核苷酸多态性（SNPs）与健康志愿者的冲动性人格测量和行为抑制的实验测量相关（69），但这些尚未在有行为成瘾的人中进行评估。 与健康对照相比，过多的互联网用户的血清素转运基因（5HTTLPR）的长臂等位基因（SS）的频率更高，这与更大的危害避免相关（70;另见Weinstein和Lejoyeux，本期）。

对治疗的反应

行为成瘾和物质使用障碍通常对心理社会和药理学相同的治疗产生积极的反应。 通常用于治疗物质使用障碍的12步骤自助方法，动机增强和认知行为疗法已被成功用于治疗病态赌博，强迫性行为，盗窃狂，病理性皮肤采摘和强迫性购买（71–74）。 针对行为成瘾和物质使用障碍的心理社会干预通常依赖于复发预防模型，该模型通过识别虐待模式，避免或应对高风险情况以及改善生活方式以加强健康行为来鼓励戒烟。 相比之下，针对强迫症的成功心理社会治疗强调暴露和反应预防策略（2).

目前尚未批准用于治疗行为成瘾的药物，但一些在治疗物质使用障碍方面具有前景的药物也显示出治疗行为成瘾的希望（75）。 Naltrexone是美国食品和药物管理局批准用于治疗酒精中毒和阿片类药物依赖的μ-阿片受体拮抗剂，已在治疗病理性赌博和盗窃狂的对照临床试验中显示出疗效（76–79），并在强制性购买的不受控制的研究中承诺（80），强迫性行为（81）， 网络成瘾 （82）和病理皮肤采摘（83）。 这些研究结果表明，μ-阿片受体在行为成瘾中起着与物质使用障碍相似的作用，可能是通过调节多巴胺能中脑边缘通路。 相反，短效μ-阿片受体拮抗剂纳洛酮加剧了强迫症的症状（84).

改变谷氨酸能活性的药物也被用于治疗行为成瘾和物质依赖。 托吡酯是一种阻断AMPA亚型谷氨酸受体的抗惊厥药（以及其他行为），在病态赌博，强迫性购买和强迫性皮肤采摘的开放标签研究中显示出前景（85），以及减少酒精的功效（86）， 香烟 （87）和可卡因（88） 使用。 在一项病理赌徒的研究中，N-乙酰半胱氨酸是一种恢复伏隔核中细胞外谷氨酸浓度的氨基酸，减少了赌博的冲动和行为（89），减少可卡因的渴望（90）和可卡因的使用（91）在可卡因成瘾者。 这些研究表明伏隔核中多巴胺能基调的谷氨酸能调节可能是行为成瘾和物质使用障碍的常见机制（92).

诊断问题

只有一种行为成瘾，病态赌博，是DSM-IV和ICD-10中公认的诊断。 其诊断标准在概念上与药物滥用/依赖性相似，即对行为的关注，控制行为的能力下降，耐受性，戒断和不良心理社会后果。 DSM-V特别工作组建议将病态赌博从其目前的分类作为冲动控制障碍转移到暂时称为“成瘾和相关疾病”的新分类，其中包括物质使用障碍和“非物质成瘾”（www.dsm5.org，访问2月10，2010）。 诊断标准中唯一实质性的拟议变化是放弃了为赌博提供非法行为的标准，该标准被发现流行率低，对诊断的影响很小。

其他几种行为成瘾提出了诊断标准，包括强迫性购买（93）， 网络成瘾 （94），视频/电脑游戏成瘾（95），性瘾（96）和过度晒黑（见Kouroush等，本期）。 这些通常基于现有的药物滥用或依赖的DSM-IV标准，例如，在行为中花费的时间过长，反复尝试减少或停止行为的不成功，对行为的控制减少，容忍，戒断和不良心理社会后果。 DSM-V物质相关疾病工作组正在考虑将其中几种非物质成瘾纳入DSM-V，特别提到网络成瘾（www.dsm5.org; 访问2月10，2010）。 然而，对于许多疾病，这些诊断标准很少或没有验证数据; 它们目前作为评估问题普遍程度的调查工具最有用。

文献中提出的一个诊断问题是行为成瘾（和物质成瘾）在哪里属于冲动性 - 强迫性维度（97），他们更喜欢冲动控制障碍或强迫症吗？ 有人认为这种单一维度方法过于简单化，冲动性和强迫性代表正交维度，而不是单一维度的相反极点（98）。 与后一种观点相一致的结果是诸如行为成瘾者之间冲动程度的显着变化，可能与药物治疗反应相关的变异（48, 99).

在DSM-IV中，物质成瘾（物质使用障碍）是一个独立的类别，而病态赌博被认为是一种冲动控制障碍，类似于例如pyromania和kleptomania。 ICD-10将病态赌博归类为“习惯和冲动”障碍，但认识到“这种行为在技术意义上并非强制性”，即使它有时被称为“强迫性赌博”。

相关问题是不同行为成瘾之间的关联或聚类（如果有的话）。 210患有原发性强迫症患者的人口统计学和临床​​变量的聚类分析确定了两个独立的行为成瘾患者群（100）：与强迫性购物的患者相比，患有病态赌博或性成瘾的患者（“性欲亢进”）具有更早的发病年龄并且更可能是男性。 需要进一步研究以确认和扩展这一发现。 一种可能对该领域做出实质贡献的研究方法是对一个大的，异质的，充分表征的个体群体进行综合评估，这些个体具有各种行为和物质成瘾，其中包括心理（认知）和行为中的冲动性和强迫性的离散成分（运动）领域，例如，对奖励延迟的敏感性（奖励的时间折扣），风险 - 奖励决策，概念僵化，过早预期反应，持续反应，反应抑制和逆转学习。

由美国国立卫生研究院，国家药物滥用研究所的校内研究计划提供支持; NIH（NIDA）授予R01 DA019139（MNP）和RC1 DA028279（JEG）; 以及明尼苏达州和耶鲁大学赌博研究中心，由国家负责任博彩中心及其赌博疾病研究所提供支持。 Weinstein博士得到了以色列国家心理生物学研究所的支持。 手稿的内容完全由作者负责，并不一定代表国家责任博彩中心或赌博疾病研究所或任何其他资助机构的官方观点。