勃起功能障碍分类中的虚假有机心理因素区分及相关问题（2013）

国际阳痿研究杂志 （2003）15，72-78。 DOI：10.1038 / sj.ijir.3900952

本杰明·萨克斯1

1康涅狄格大学，斯托尔斯，康涅狄格州，美国

通讯：BD Sachs，博士，心理学系，U-1020，康涅狄格大学，Storrs，CT 06269-1020，美国。 电子邮件： [电子邮件保护]

8年2002月16日收到； 2002年XNUMX月XNUMX日接受。

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抽象

国际性和阳Imp研究学会命名委员会的最新报告保留了器质性和精神性勃起功能障碍（ED）的传统区别。 这种区别的主要问题之一是，它基于过时的心身区别观点，没有考虑到“心理”疾病的神经生物学知识，无视“心身”的基本含义，常常被诊断出通过排除，可能会向患者暗示他的急诊室“在脑海中”。 结果，这种区别在ED的诊断，分类和治疗以及对ED病因的研究中起了反作用。 根据命名委员会的建议，另一种分类法将ED的若干原因重新归类为有机的，现在认为这是由心理原因引起的，而将其他原因归因于情境性ED，这显然是为ED的偶发性事件保留的，这显然是由于性的特殊属性遇到。

关键词：

勃起功能障碍，有机勃起功能障碍，心因性勃起功能障碍，情境勃起功能障碍，勃起生理学的分类

本文的目的是结束对勃起功能障碍（ED）的“有机”原因和“心理原因”原因之间的传统区分。 这种区别曾经曾经是有用的，但在某些方面显然是有缺陷的，并且在诊断，治疗，研究甚至作为教学手段方面可能适得其反。 在提出这一论点之前，可能需要一些背景知识。

一些医疗机构有正式的诊断分类法。 例如，美国精神病学协会已经发展并出版了几十年 精神疾病诊断与统计手册 （DSM），目前在第四版中。1 DSM在其连续版本中不断发展，包括分类的几个基本变化，而其他变化只涉及条件名称。 其他医疗团体尚未发现有必要正式采用这些分类法，尽管他们可能将其作为常规问题使用，例如，神经科医生对头痛进行分类。2 即使没有被医疗机构正式采用，分类系统通常在医疗保健提供者和保险公司使用的问卷或账单中明确，并且它们隐含在医学期刊的术语中。

国际性与性阳痿研究学会（ISSIR）多年来一直考虑采用ED的正式分类法。 为此，成立了命名委员会，最近公布了其推荐的分类，3 总结于 表1。 虽然委员会辩论是否保留有机和心理性ED之间的区别，但最终他们决定保持其在推荐分类中的中心地位。4 ISSIR会员资格尚未正式讨论或采纳该病理学; 也许永远不会。 但是，该建议的公布提供了风险和机会。 其中一个风险是传播分类标准 事实本身 鼓励使用它，并作为其功能和术语的正式认可，包括有机和心理性ED的持续区分。 提供的机会之一（并且可能由委员会预期）是进一步反思拟议分类法的某些问题。 （在最近的ISSIR会议上，在分类问题专题讨论会上采取了这一方向的一步。5)

表1 –国际阳Imp研究学会命名委员会推荐的勃起功能障碍分类。

表1-国际阳痿研究学会命名委员会推荐的勃起功能障碍分类[ast] - 遗憾的是，我们无法为此提供可获取的替代文本。 如果您在访问此图片时需要帮助，请联系help@nature.com或作者全桌

 

在通过正式投票或习惯将ED的这一分类体系或其他分类体系编纂成文之前，应更仔细地研究以“心因性” ED为一类并因此具有组织性-心理性区分的问题。 在这些问题中，“心因性” ED的类别（a）基于过时的心身差异观点；（b）忽视了“心理”疾病的神经生物学知识；（c）忽视了“ （d）经常被排斥诊断出来，并且（e）可能向患者暗示他的ED是“全神贯注”的。

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心理性ED的概念存在问题

（a）“心因性” ED基于对身心的区别的过时看法

有机和心理性ED之间的区别反映了身体和心灵之间的历史分歧，这种分裂不充分考虑现代生理学研究，并且掩盖了所有心理过程都具有躯体基础的公理。 回顾所谓的身心问题的哲学史是不必要的，也超出了本文的范围。 可以说，人们可以理想化两个拥护者阵营。 一个阵营由严格的还原论者组成，他们相信心灵就是这样 没什么 工作中的大脑，即所有的心理过程都可以用大脑过程来解释。 他们的观点体现在维恩图中 图1a。 这种观点的一个例子是哲学家JR塞尔（JR Searle）的观点，他指出：“一旦我们意识到意识是一种生物学现象，就如同其他现象一样，那么就可以从神经生物学的角度对其进行研究。 意识完全由神经生物学过程引起，并在大脑结构中实现。”6,7 其他人认为心灵是 更多的东西 而不是工作中的大脑，也就是说，大脑的“紧急过程”无法通过对大脑功能的分析来完全解释。 此视图在 图1b。 但据我所知，所有人都认为心灵不是完全的东西 other 比脑功能; 也就是说，他们拒绝 图1c 作为一个可行的选择。 无数的实验心理学家，语言学家，人类学家和其他行为科学家在不考虑大脑功能的情况下严格分析心理过程，但他们可能会同意 所有心理过程都受大脑功能的调节。 因此可能没有 心 功能障碍不涉及 有机 流程。 ED不可能没有“全盘考虑”。 （参见下面的（e）节。）脑功能对于正常的刺激和勃起抑制也是必不可少的。8,9,10,11 除非通过大脑过程的介导，否则“心理性勃起”和“心理性” ED都不会发生。

图1。

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维恩思想关于身心关系的三种理想化观点。 （a严格简化论者的观点：所有心理过程都可以用大脑过程来解释。 （b突发过程观点：通过分析大脑功能，一些心理过程永远无法完全解释。 （c）独立观点（空集？）：心灵除了脑功能之外完全是一种东西。

完整的身影和传说（29K）

 

（b）“心理性” ED忽视了“心理性”疾病的神经生物学知识

命名委员会分类法中“心理性” ED的一些子类别很好地说明了这种拒绝“心理性” ED类别的论点。 因此，诸如情绪低落和“主要生活压力”之类的“负性情绪状态”被包括为与心理困扰或适应有关的情境ED类型。 然而，神经生物学在发现情绪和情绪障碍的神经基础方面取得了长足的进步。12,13 事实上，抑郁，压力和焦虑是最近研究最清楚地证明大脑中主要神经化学和神经内分泌变化的心理状况。14,15,16,17,18 其中一些变化可能会导致勃起功能受损。 （显然，Lue19 也将压力和抑郁归类为ED的心理原因，但通过提供一氧化氮释放受损作为基础病理生理学的一部分来证明其有机性质。）此外，这些神经化学发现导致药物治疗可改善这些“阴性情绪状态”。 ' 不足为奇的是，这些疗法有时会降低与这些病症相关的ED，但在其他情况下，药物会通过ED，延迟射精或性欲减退等“副作用”改变神经化学平衡并损害性功能。20 换句话说，当“精神病性” ED被认为是一种大脑“神经病性” ED时，那么可以预期的是，“精神病性”药物通过其对大脑的作用，可以减少或增加这种神经源性ED。 换句话说，焦虑和抑郁的神经内分泌和神经化学基础与性腺机能减退或高泌乳素血症引起的ED一样，不是ED的有机原因。

委员会将“心因性” ED的这一问题也包括在委员会的“与年龄相关的性可唤醒性下降”这一类别中。 随着男性年龄的增长，性功能的许多方面都会下降，原因很多。21,22,23 因此，与年龄相关的勃起功能下降可能是由于阴茎的血管系统，阴茎胶原蛋白或周围神经的退行性改变而造成的，所有这些归类为“器官性”而非“心理性” ED的年龄相关原因。 但是，其中一些变化也可能会导致与年龄相关的性刺激性下降，就像味觉和气味敏感性或消化功能下降可能会抑制食物的需求一样。24,25 随着年龄的增长，一些性唤起性丧失也可能是由于大脑中与年龄相关的神经化学变化引起的。 这些变化及其对ED的可能影响尚未得到充分记录或理解，但值得研究。

在John Bancroft和Erick Janssen对性反应进行的突破性分析中，难以明确区分心因性和有机ED。 同时回顾他们对性功能中枢抑制过程的评论，以及他们对我们对这些过程的理解的理论贡献，26,27 班克罗夫特和詹恩森28 使用心理测验和统计因素分析将性唤起解析为三个相对独立的基本过程，一个是性唤起，另一个是性抑制，其相对平衡可预测男性勃起问题。 他们的贡献之一是“心因性 药物治疗时代的勃起功能障碍：一种理论方法（强调），但Bancroft和Janssen在整个分析过程中都暗示着性功能的神经生物学调节，他们提出了这个问题（第86页）：“如果这些预测得到支持根据临床证据，这将告诉我们有关“心理性ED”概念的哪些信息？ “心因性”与“自然性”之间的区别已经在减少临床价值。 通常会做出“混合”诊断。 Bancroft和Janssen并没有放弃这种区分，而是建议，一方面，中枢性和外周性有机抑制之间的短暂平衡，另一方面，“外部问题”决定了男人在特定性行为中是否容易发生ED遭遇。 然而，班克罗夫特（Bancroft）和扬森（Janssen）指出了处理外部问题的神经生物学中介作用：“具有中枢抑制性反应倾向的男性，在抑郁或焦虑时更容易失去性兴趣和勃起反应。 这可能主要不是取决于认知过程，而是取决于与情绪和性易唤醒性相关的大脑中相关的生化变化。 （第87页）但是，如果这些心理因素受有机因素调节，为什么还要将它们归为单独的类别？ 即使涉及认知加工，与非认知加工相比，该加工在脑部神经化学变化的生化介导上也要少得多。

（c）“心因性”急诊无视“心身性”的基本含义

在其名称的根源上，完善的心身学领域似乎体现了已经在这里受到批评的同样过时的身心区分。 然而，当使用维恩图来观察心身学时 图1a或b，这可以看作是大脑的认知功能，其自主功能以及与健康和疾病有关的其他身体过程之间相互作用的科学。 这些相互作用是最近由精神病学的两个子学科所代表的。 心理神经内分泌学和心理神经免疫学，以及它们各自的期刊， 心理神经 和 大脑，行为和免疫力。 这些学科强调各个部分的系统性相互作用，而不是分离。 类似地，我们应该将心理过程与勃起功能和功能障碍的有机过程紧密地联系在一起，而不是将其单独归因于相对的因果关系。 这种观点适用于ED，这是HG Wolff在1961年美国神经病学协会会议上的主席讲话中所作的更为笼统的声明：“建立一个单独的疾病类别定义为心身疾病是无利可图的。 相反，人类的神经系统与所有疾病都有牵连。”29

心理和躯体之间的一个清晰的界面是，人们越来越担心有机条件可能引起的性行为。 正如班克罗夫特（Bancroft）和詹森（Janssen）等指出的那样，勃起功能的相对轻微或偶发性损伤可能是由于多种疾病导致的，无论是慢性疾病（例如，血管问题，周围神经病变）还是急性疾病（过度饮酒）。 如果男人担心这种轻度的损伤，可能会导致额外的赤字。 也就是说，来自轻微勃起功能障碍的认知反馈会导致“表现焦虑”，这可能与其他情况相加，进一步损害勃起功能。 像其他任何焦虑一样，表现焦虑显然是心理状态的心理学术语。 但是，正如我们已经指出的，焦虑症同样是可以用抗焦虑药治疗的有机/生理疾病。 某些剂量的某些药物可能会干扰加重ED的积极反馈。 的确，少量饮酒是一种传统的民间医学，可以增加性欲并减少行为焦虑，从而促进勃起功能。 （关于大剂量使用的最常引用的权威人士可能是威廉·莎士比亚，他指出 （麦克白 第二幕，场景2），即酒精“激发了欲望，但是却夺走了表演。”）

Cranston-Cuebas的一项研究表明，期望如何影响勃起功能的一个很好的例子 et al.30 他们比较了性功能和功能失调的男性在服用三种安慰剂药片后观察色情作品，这三种安慰剂药片旨在增强勃起，减轻勃起或作为安慰剂。 正如可以预料的那样，功能失调的男性勃起较轻，与所谓的有害药物相关。 令人惊讶的是，性功能性男性实际上具有更强烈的勃起与假定的减损器，反向安慰剂效应。 这些结果可以被视为情境勃起（功能障碍）功能的例子，其中功能根据男性的其他方面而变化，包括他们的体内中枢兴奋和抑制状态，他们的性历史以及性遭遇的直接状况。

（d）经常通过排除诊断出“精神病性” ED

理想情况下，ED的病因诊断包括彻底的体格检查和广泛的访谈，可能包括标准化的心理测试，以确定功能障碍的病史及其发生的环境。 进一步的测试可能包括夜间阴茎勃起或睡眠相关勃起（SRE）的测试，其至少在一次被认为是确定的。31,32 也就是说，如果SRE是正常的并且没有有机病理学的证据，则认为在性遭遇期间没有物理问题来防止勃起，并且可能诊断为心因性ED。 该过程通过排除来举例说明诊断。

由于抑郁等疾病本身会损害SRE，因此这一结论的不可靠性得到了很好的记录。33,34 此外，对动物大脑中SRE调节的研究表明，介导SRE的某些大脑区域与性刺激过程中调节勃起的大脑区域不同。 具体来说，在快速眼动睡眠期间，大鼠下丘脑外侧视前区的病变会急剧减少勃起，而不会影响快速眼动睡眠 本身，并且不影响任何其他环境中的勃起。35 这个例子只是众多的一个例子，表明勃起的神经和内分泌调解从一个性背景到另一个不同，取决于性刺激是生殖器触摸，交配，对嗅觉或视觉等远程刺激的反应，还是睡眠相关。11 因此，在一种情况下，勃起的有机基础中的紊乱可能或可能不是在另一种情况下预测ED。

（e）“心因性”急诊科并非“全神贯注”

在美国和世界许多地方，公众对“医疗”问题和“心理”问题的看法有所不同，通常给后者以污名，而不是给后者以污名（性传播疾病和成瘾等某些例外）。 碰巧的是，医疗保健提供者，保险业和政府在保险范围和赔偿方面对这两种“问题”的处理方式有所不同。 “精神上”的问题通常不包括在保险范围内，如果这样，则允许更少的医生就诊，并且更少的钱付给他们。 在这种社会背景下，具有心身特征的医学问题通常被认为是“全神贯注”并因此受到污名化就不足为奇了。 即使当心因性ED的诊断并非意在暗示“这全在您的脑海中”时，患者也可以理解地做出该推断，或者至少推断出那是医生所相信的。 近年来，专业人士广泛采用了“勃起功能障碍”一词，以避免“阳im”带来的污名。 （但是，请注意，“无能”仍然以该期刊及其父级社会的名义存在。）也许是时候认识到，对于那些接受这种诊断的人来说，“心理性ED”的问题可能不比“心理性阳ence”的问题少很多。 。” 如果医生能够了解现在被认为是慢性精神病性急诊的基础，那么可以减少相关的污名，并且可以更轻松地为保险提供治疗。 结果可能是男人更有可能寻求治疗。 确实，一些现有的药物显然对多种来源的情境性和有机性ED都有效。 然而，针对情境性急诊的有效医学治疗方法并不反对采用心理治疗方法解决该问题。 有证据表明，对某些“精神疾病”进行心理治疗会改变表征此类疾病的大脑生理。36 因此，也有理由推断，ED的有效“交谈疗法”可以通过改变潜在的生理机能来发挥作用，例如通过增加兴奋性或减少抑制作用。

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ED的另一种分类

也许ED的分类法不能实现可用于对某些医学状况进行分类或识别鸟类或树木种类的决策规则分支。 然而， 表2 提出了ISIR委员会推荐的分类法的替代方法，该分类法解决了本文提出的一些问题，同时保留了其某些功能，术语以及可能存在的问题。 在这种分类中，有机ED被分配给周围或中枢性问题，即大脑和脊髓外部或内部。 中心问题不仅包括神经和内分泌检查可能发现的问题，而且还包括抑郁症和压力等疾病，如前所述，这些疾病的中心调解已得到充分记录。 当排除了与年龄相关的周围病变后，还包括与衰老相关的因素。 这种分类法还可以区分周围内分泌问题，例如生殖器组织中的原发性腺功能低下或雄激素受体不敏感，以及源于脑源的问题，例如促性腺激素释放激素不足或大脑中激素代谢问题。 情境ED保留用于情节性，情境敏感的ED的清晰案例，在这种情况下，某些伙伴，环境或感知的性能需求会损害勃起功能，而其他情境则没有问题。

表2 –勃起功能障碍的其他分类法，无器质性-心理性的区别。

表2-勃起功能障碍的替代分类，没有有机心理因素的区别 - 遗憾的是，我们无法为此提供可访问的替代文本。 如果您在访问此图片时需要帮助，请联系help@nature.com或作者全桌

 

在这种分类中隐含的是，一些器质性疾病可能允许与睡眠有关的勃起，同时在其他情况下损害勃起。 提出的分类法的一个问题是它保留了明显的二分法（有机的 vs 情境，外围 vs 中央）。 情境性ED与有机性ED的分离不应被解释为表明情境性ED没有明确的有机基础，可以用作用于中枢神经系统（例如抗焦虑药）或阴茎（例如， NO合酶抑制剂）。 将这一类别限制在ED的更偶发性发作中意味着没有中枢神经系统的慢性病理学可以保证将其归类为有机性ED。 但是，应将它们视为理想化的类。 实际上，大多数病理都包括中心和外围因素，而这些因素的表达通常会受到男人对伴侣，环境和性行为的关注。 诊断ED的原因可能是分配优先级的问题，就像在死亡证明上为死亡原因分配优先级一样。

无形的ED和有机ED的诊断和治疗是一项重大挑战。 但是，应该牢记的是，即使性问题的有机原因无法识别，仍然可能是一种有机治疗方法。 例如，乙酰水杨酸（阿司匹林）在对前列腺素的有机作用被理解之前很久就有效治疗头痛。 考虑另一种常见性功能障碍的治疗方法的发展可能是有用的，即快速（早产）射精。 直到最近，这个问题通常被认为是心因性起源，并且男性通常被称为心理治疗以治疗病症 - 如果提供治疗的话。 然而，现在用5-羟色胺能或抗肾上腺素药物治疗在许多这样的病例中提供了帮助，37,38 提供证据证明这种“心理性”问题的有机调解。 有人可能会认为，未来的研究将确定在延迟射精方面有慢性困难的男性以及频繁发生情境性ED的男性，就神经化学（递质水平，受体密度/敏感性）而言，往往不在男性的正常范围内等）来调节这些功能的大脑区域。 甚至“性亲密关系的慢性疾病”也可能牢固地扎根于大脑的化学反应：在某些物种中，催产素和加压素等激素以及控制这些激素表达的基因调节着男性和女性形成配对的趋势。39 可以肯定的是，配对结合与性亲密并不是一回事，但它们之间的相关性足以预期神经化学差异也会调节性亲密能力的个体差异。

如本文所提出的，采用情境ED作为与有机ED平行的类别是一种替代方案。 然而，即使是情境ED也是由有机因素介导的。 也许有机ED应作为ED的超类别丢弃; 那么情境ED可以被分类为第三类ED，与外周和中央ED平行，或者作为第五类中央ED。 任何这些替代方案似乎都优于维持目前心因性和有机ED之间的区别，这在精神和非有机有机过程和障碍之间进行了错误的区分。 应该抛弃这种区别，不仅仅是从ED的分类学，还要从对勃起原因及其紊乱的系统思考中去掉。

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致谢

本文致力于Julian M Davidson，15 April 1931-31 December 2001，在美好的回忆中。 这里提出的一些想法首先出现在早期的文章中（Sachs 11并在9th澳大利亚珀斯阳痿研究会议，26-30十一月2000的研讨会上发表。 本文摘要出现在14 June 2002上，作为在线时事通讯UroHealth的客座编辑（http://www.urohealth.org/editorials).