关于游戏障碍的诊断和分类注意事项：神经认知和神经生物学特征（2019）

抽象

如何最好地定义游戏紊乱，估计其患病率并考虑与中间表型的关系？

随着世界变得越来越“数字化”，视频游戏的流行程度大幅增加。 截至2016，视频游戏市场是一个99.6十亿美元的产业，估计118将达到2019亿（1）。 截至2012，估计1亿人玩电脑游戏，根据经济趋势，这个数字可能已经上升（2）。 游戏在儿童和青少年中尤为普遍，估计美国68-至8岁儿童的18％至少每周一次（3）。 就像技术及其使用的其他方面一样，游戏有时会受到审查，因为提议与儿童暴力行为增加有关，可能对智力发展产生负面影响，缺乏建设性。 一些调查人员报告说，与一些人提出的关系不存在或不那么强烈（4据报道，在一些研究中，游戏被认为与视觉空间和注意力领域的认知能力提高有关（5），最近的一项荟萃​​分析质疑这些发现（6）。 虽然大多数人在没有重大关注的情况下进行游戏，但越来越多的证据表明某些人可能会出现有问题的游戏行为，可能具有上瘾性。 在本文中，我们将考虑在主要命名系统中如何定义问题游戏，不同定义如何导致流行率估计的变化，以及如何将神经认知因素作为潜在的中间表型进行调查可能有助于促进更好地理解有问题的临床神经生物学游戏或游戏障碍（GD）。

“成瘾性游戏行为”的流行程度可能因文化而异，估计低至德国青少年的1.16％，高达韩国的5.9％（7, 8），早期研究中也注意到更广泛的患病率估计值（9）。 根据“病例”的阈值，估计值差别很大，例如，从德国的0.3％到韩国的50％（青少年的估计值）2）。 此外，一些研究将不同形式的互联网使用成瘾模式分组在一起，导致更大的估计，如德国的2.1％和韩国的12.4％（10, 11）。 因此，在考虑潜在的文化/管辖权差异以及与评估游戏问题的工具相关的潜在差异时评估游戏问题的普遍性是重要的（12, 13).

对问题博弈流行程度的大量估计部分涉及不同的定义。 在整个研究中，名称包括“游戏障碍”（GD），“游戏成瘾”，“互联网游戏成瘾”和“互联网游戏障碍”（IGD）。 虽然名称可能会有所不同，但游戏是一种核心行为，而问题则是核心功能。 此外，术语“网络成瘾”和相关构造也可以包括GD。 例如，虽然韩国官方使用了网络成瘾（IAD）这一术语，但在线游戏包括67％的中学男生对互联网的娱乐性使用，这是IAD患病率最高的群体（11）。 精神疾病诊断和统计手册，5th版（DSM-5），在2013上发表并研究和研究了大约十年之前，表明IGD的证据，部分来源于当时年轻IAD的现有数据来自亚洲国家的男性，可能不会推广到非游戏互联网使用（14）。 在研究人员中，关于这种潜在疾病的观点从GD正式被认为是一种官方疾病到被视为可能引起道德恐慌的正常行为的病态化（2, 11, 15, 16）。 另一个争论涉及游戏行为是否应被视为令人上瘾，有些人认为过度游戏可能包括持续参与尽管可能涉及无效时间管理的不利后果，游戏以摆脱负面情绪状态或压力，或游戏的成瘾特征（17）。 与赌博障碍一样，IGD可能共享成瘾的核心成分，包括持续参与，尽管有不良后果，控制或强迫性参与受损，以及可能在行为参与之前产生的食欲冲动或渴望（18）。 在DSM-5中，IGD包含在“进一步研究的条件”中，表明在患有IGD的个体中，游戏可以激活与药物成瘾的个体中药物相似的奖励相关途径（14）。 这些数据，以及与过度游戏相关的戒断和重大社会和认知障碍相关的发现，反映了物质使用障碍的相关数据; 但是，也注意到了差异。 用于IGD的DSM-5中包括的一些标准，例如耐受性，可能不是IGD和物质使用障碍的核心。 具有IGD的个人可能特别受到复杂和特定的游戏内目标的激励，并且害怕错过多人游戏; 这可能与物质使用障碍的耐受性方面不同（19）。 随着更多研究的进行，可以在其他标准中找到IGD和物质使用障碍之间的潜在差异。

随着一代人的到来 国际疾病分类，11th版（ICD-11），GD因成瘾行为而被列为一种疾病，一些研究人员反对将其纳入（20）和其他人引用与个人和公共健康的相关性（21）。 一些争论集中在是否有足够的证据表明GD可能被纳入ICD-11，理由是可能会使正常行为发生病态变态。 然而，其他人报告说，患有明确的疾病不应该干扰大多数参与游戏的人，并且重要的是促进生成一个框架，以帮助那些可能正在经历与游戏相关的伤害的人。 此外，包括一个危险的游戏实体，如已被用于其他成瘾行为，如饮酒，已被辩论，但从公共卫生的角度来看可能特别重要（22）。 关于如何最好地定义和分类疾病，关于GD的这些争论在历史上与精神病学中的其他人（例如，关于物质使用障碍）的其他特征有关（23）。 对于像ICD-11和DSM-5中那样的当前分类系统，人们担心被定义为实际上离散的实体与其他实体并无区别（24）。 当从一般常态到有害的频谱上存在行为时，这种考虑可能尤其令人担忧，游戏也是如此。

替代和非互斥的维度方法，如研究领域标准（RDoC）或其他关注中间表型的方法，可能是考虑作为考虑此类行为或过程的替代或补充方式的重要因素。 一些中间表型集中于认知过程或与大脑结构和功能相关的趋势。 因此，我们现在将认为IGD的神经认知证据不仅与物质使用障碍有关，而且与娱乐游戏有关。

网络成瘾和游戏紊乱中的神经化学和功能神经电路

已经提出多巴胺能系统有助于IGD中的奖励处理，以及更广泛的成瘾（25），虽然多巴胺对行为的中心地位（26, 27）和物质（28）成瘾受到质疑。 据报道，与没有网络成瘾的人相比，患有网络成瘾的个体在纹状体中具有较低的多巴胺D2样受体可用性并且具有较低水平的纹状体多巴胺转运蛋白表达（29, 30）。 纹状体中多巴胺D2样受体的可用性也与网络成瘾的严重程度和眶额皮质中葡萄糖代谢减少呈负相关（31）。 所有三项研究均包括五名患有网络成瘾的人，因此应将结果视为高度初步的。 在与遗传脆弱性的可能联系中，Taq1A1等位基因 DRD2据报道，一种编码多巴胺D2受体的基因在游戏过度/有问题且与更大的奖赏依赖相关的个体中更为普遍（32）作为 DRD2 与...连锁不平衡 ankk1 和编码区的等位基因变异 ankk1 与吸毒成瘾（例如，酒精使用障碍）的关系更密切 DRD2本身 (33, 34），存在关于观察到的发现可能与多巴胺有关的程度的问题。 安非他酮，一种去甲肾上腺素 - 多巴胺再摄取抑制剂，可减少IGD患者对背外侧前额叶皮质（DLPFC）的渴望和线索诱导的激活（DLPFC）35）。 在网络成瘾量表中，较高分数与网络游戏成瘾的年轻人右侧额叶皮质中的N-乙酰天冬氨酸减少有关（36).

功能成像研究已经暗示IGD中的皮质和纹状体大脑区域，特别是在男性中。 据报道，与未患有IGD的人相比，IGD患者的纹状体（腹侧和背侧）的游戏线索诱导活性更高，尽管左侧腹侧纹状体的激活与线索诱导的渴望的强度呈负相关（37）。 强制性立即禁欲后对游戏线索的反应可能会发生变化，调查结果表明，强迫性立即禁欲期间DLPFC激活的变化可能部分地成为男性对IGD易感性的基础（38）。 此外，在游戏之前和强制立即禁欲期间涉及奖励处理（例如，纹状体）和认知控制（例如，DLPFC）的区域之间的功能连接性的变化可以以性别敏感的方式解释IGD的进展（39）。 据报道，腹侧被盖区和伏隔核（腹侧纹状体区域）之间的静息状态功能连接与渴望强度负相关，并且与IGD相比，这些区域之间的连通性强度较小。那些没有（40）。 岛叶与IGD有关，在岛叶区域和补充运动区域，扣带皮层和额上回的区域之间观察到相对减少的静息状态功能连接，表明在涉及内部感受加工的区域之间减少了静息通信，渴望，和其他过程以及涉及运动行为和认知与行为控制的过程（41）。 游戏提示和静止状态连接的处理也可以涉及IGD的治疗。 例如，在IGD的渴望行为干预之后，观察到游泳线索的岛叶活动增加，岛叶之间的连接性相对减少（涉及提示反应性和内感觉加工）和涉及药物渴望的区域如前躯也被看到（42）。 在渴望 - 行为干预之后，眶额皮质和海马之间以及后扣带和补充运动区域之间的静息状态功能连接减少（43）。 这些研究结果分别将涉及对记忆和运动计划过程的渴望的区域之间的连通性的变化联系起来，这表明对于IGD的渴望行为治疗可能存在神经生物学机制。

功能磁共振成像研究可能会调查认知过程的神经相关性，包括与控制和奖励/损失处理相关的过程，如假设在IGD和其他互联网使用障碍中的重要性（44, 45）。 与没有IGD的人相比，IGD患者在执行控制区域内的功能连接性较差，这与认知控制的行为测量有关（46）。 患有IGD的个体在认知控制任务期间显示出比使用常规或低频率游戏的人更多的额叶皮质激活（43）。 在猜测任务中，IGD组在处理损失期间表现出相对较弱的额叶皮质激活，并且在获胜期间相对较弱地激活皮质 - 纹状体区域（47）。 在风险相关的决策任务中，在IGD参与者中，皮质区域（DLPFC和下顶叶区域）的经验风险调整相对较弱，并且在奖励结果期间纹状体和腹内侧和眶额皮质激活增加（48）。 两项研究都指出了与IGD严重程度的关系。 一项单独的研究发现IGD受试者在进行概率选择时表现出相对减少的下额叶和前中央回旋受累（49）。 在IGD中也注意到情绪线索处理的差异，对于负性情感线索和纹状体，脑岛，侧前额叶皮层和前扣带的情绪调节期间，皮质 - 纹状体区域的激活相对迟钝。50）。 一项荟萃分析评价表明IGD患者与奖励和“冷”执行功能期间前后扣带皮层，尾状核和额下额回的活动相比没有表现出相对增加的活动，前下部活动相对减少额外回与“热”执行功能有关，并且在奖励处理过程中后脑岛，躯体运动和体感皮质的活动相对减少（51）。 总之，这些研究结果表明IGD中不利决策，控制受损和奖励处理失调的神经机制。

IGD的神经化学和遗传学研究突出了与其他成瘾性疾病的共同特征。 这些共享元素表明IGD具有类似的生物学基础，并且具有更多已确定的成瘾性疾病。

网络游戏障碍与其他成瘾相比的神经认知

虽然相对较少的研究直接比较和对比IGD中的神经相关性和物质使用障碍的神经相关性，如对赌博障碍所做的[参见参考文献。 （52, 54）]，已经注意到IGD和物质使用障碍的神经相关性之间的相似性。 据报道，患有IGD的个体在损失方面表现出类似的神经活动减少，并且对于线索的敏感性增加，如赌博和物质使用障碍（55）。 对烟草和游戏线索的反应可能包括前扣带回和海马体内与烟草使用障碍和IGD的激活（56）。 据报道，IGD和酒精使用障碍在后扣带皮层中具有增加的静息状态区域同质性，与酒精使用障碍和非感染组相比，IGD组显示颞上回的静息状态区域同质性降低（57）。 虽然IGD和酒精使用障碍组已证实DLPFC，扣带和小脑之间存在正静息状态功能连接，但IGD组显示DLPFC，颞叶和纹状体区域与酒精使用障碍之间的负静息状态功能连接。这些区域之间的群体显示出积极的静止状态功能连接58).

相似性可能反映跨越条件的共同脑机制的程度可能与特定的中间表型相关[例如，冲动性，如行为性药物成瘾的脑研究所涉及的那样）59）和差异可能与条件的独特特征（例如，物质对大脑底物的影响）有关，需要进行额外的调查。

问题与常规游戏有关

最近的研究已经开始包括其成员经常游戏娱乐的团体，但不会经历负面后果（称为“常规游戏使用”或RGU的行为模式）。 使用报告与IGD组相似时间游戏但没有负面后果的RGU组消除了与可能对IGD和非游戏组的研究征收的游戏体验相关的潜在混淆。 比较具有IGD的组和具有RGU的组的一些发现与在具有物质使用障碍的个体中观察到的相似。 如上所述，与患有RGU的个体相比，患有IGD的个体表现出较差的认知控制，其与在损失和获胜的处理期间更大的额叶激活和更强的额叶和皮质 - 纹状体区域的激活相关联（47）。 据报道，IGD患者与RGU患者相比，在眶额皮质，下顶叶小叶，楔形，前中回和右颞中回中表现出较少的皮质厚度（60）。 Cortico-striatal途径也区分IGD与RGU患者的渴望，IGD受试者表现出更强的纹状体 - 丘脑连接性，并且在即时强迫戒断期间DLPFC优越的额叶回连接性降低，两种连接模式与渴望强度相关（39）。 据报道，随后发展IGD的RGU个体在游戏后表现出对游戏提示的增加的lentiform激活（61）。 此外，报告显示IGD患者的白质完整性与RGU相比具有更好的白质完整性，涉及处理奖励和产生感觉和运动控制以及与成瘾严重程度测量相关的小册子（62）。 与专业游戏玩家相比，具有IGD的个体减少了扣带回中的灰质量并增加了丘脑灰质体积，组之间存在额外的差异，包括IGD和专业游戏组中相对于非游戏控制的相对减少的体积组（63）。 值得注意的是，相对于非游戏组而言，IGD组更具冲动性且表现出更多的持续性错误，这与控制和强迫性受损方面可能与IGD相关的概念与其他游戏和非游戏组相关（45, 64).

除了游戏时间之外，功能障碍是IGD的一个重要考虑因素。 中度表型，例如冲动性和冲动或渴望状态，在IGD中是重要的，与其他更好研究的成瘾性疾病一样重要。 这些认知因素与IGD受试者的灰质和白质测量有关，需要更多的研究来确定这些发现是否易于发生或是游戏问题的结果。

未来发展方向

DSM-5中的IGD和ICD-11中的GD可能是异构实体，对相关个体差异的更好理解可能有助于诊断，分类，预防和治疗工作。 与其他成瘾性疾病相比，需要对IGD进行额外的直接检查。 针对更广泛的神经生物系统的检查涉及行为和吸毒成瘾，如谷氨酸能，5-羟色胺能，去甲肾上腺素能，GABA能和应激激素系统（65），应在IGD中进行。 中间表型，包括冲动性，强迫性，正负价系统测量，社会合作，压力反应，情绪处理等，需要进一步调查其与IGD的相关性（66–69），特别是因为其中一些特征与IGD的心理健康有关（70）。 其他功能，如逃避现实和游戏特定方面（例如，使用化身，理想/虚拟和实际自我之间的差异）也值得考虑（71–73）。 此类研究还应扩展到更广泛的互联网使用障碍（74），特别是因为游戏似乎与其他互联网使用行为有关，如色情观看（75），对这种研究的支持很重要（76）。 还应考虑游戏类型（包括在线和离线，以及类型/类型）（77, 78），特别是因为人们最常玩的游戏类型可能与治疗结果有重要关系（78).

识别具有IGD的个体将是重要的，并且实施文化敏感和有效的筛查工具将有助于这一过程（79）。 这一过程应扩展到其他司法管辖区，争取更简单的工具，目前正在与世界卫生组织合作开展此类工作。 这一点尤其重要，因为大多数患有赌博症的人都没有接受治疗（80），这也可能是IGD的情况（81）。 需要对有效治疗（特别是安慰剂对照，随机临床试验）进行进一步研究，特别是因为许多寻求IGD治疗的人在1至5年随访中仍然遇到困难（82）。 虽然一些数据支持特定干预措施的功效（例如，包含正念和认知行为治疗要素的渴望行为干预），但需要进行随机临床试验（42, 43）。 考虑到有效治疗成瘾或其他常与IGD同时发生的疾病（如抑郁症，注意力缺陷多动障碍）的行为和药理学方法的适用性可能会促进和加速这一过程，正如已提出的赌博障碍一样。据报道，在没有药物治疗的情况下，哪些伴发疾病有助于选择合适的药物疗法，并有特定的赌博症状适应症（83）。 考虑到游戏和GD的潜在发展影响也很重要（84）。 将GD纳入ICD-11应该有助于确保以不使RGU病态化的方式识别个体亚组中的游戏相关（85），特别是考虑到功能障碍时（86），包容性应有助于促进预防，治疗和公共卫生工作（21).

作者贡献

AV与MP协商编写了初稿，MP编辑并修改了草案。 两位作者都同意最终提交的版本。

资金

国会议员获得了康涅狄格州精神卫生和成瘾服务部，康涅狄格州精神卫生中心，康涅狄格州问题赌博委员会和国家负责任博彩中心的支持。 资助机构没有对文章的内容提供意见或评论，文章的内容反映了作者的贡献和想法，并不一定反映资助机构的观点。

参考资料