Aspects compulsifs des troubles du contrôle des impulsions (2006)

est ce que je: 10.1016/j.psc.2006.02.002

Affaire vignette

Anna, une femme mariée âgée de 32, s'est décrite comme «compulsive». Elle a raconté une histoire, débutant à la fin de l'adolescence, de vol à l'étalage incontrôlable. Elle raconte qu'en l'espace de quelques mois, elle était devenue «obsédée» par le vol, y pensant «toute la journée». Elle raconte que son vol un rituel presque quotidien, ce qu'elle a fait elle-même. Anna rapporte qu'elle effectue actuellement des levées de magasin une à deux fois par semaine. Elle rapporte un «high» ou une «précipitation» chaque fois qu'elle vole. Elle vole principalement des produits d’hygiène, tels que du shampoing et du savon. Elle vole généralement plusieurs versions du même article. Anna rapporte qu'elle a des boîtes du même shampoing et du même savon cachées dans son placard. Elle vole du shampoing et du savon qu'elle n'utilise pas et achète son shampoing et son savon préférés dans un autre magasin. Lorsqu'on lui demande pourquoi elle ne jette pas le shampoing, Anna déclare que ces produits la «réconfortent». Le vol à l'étalage d'Anna peut consommer 2 en heures 3 à la fois. Anna décrit également les pensées et les envies quotidiennes qui le poussent à passer chaque jour de 3 à 4. Elle peut même quitter son travail tôt, avec des projets inachevés, pour pouvoir se rendre dans un magasin et voler quelque chose. En outre, elle ment à son mari en lui disant qu'elle achète les objets qu'elle vole. Anna rapporte se sentir «obligée» de voler des objets.

Anna souffre-t-elle de trouble obsessionnel-compulsif (TOC) ou de kleptomanie? Son comportement est-il compulsif, impulsif ou les deux? Comment la conceptualisation de son comportement pourrait-elle influencer le traitement du comportement d'Anna? Anna pourrait-elle tirer le meilleur parti d'une dose élevée d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, ou un stabilisateur de l'humeur ou la naltrexone seraient-ils des options plus efficaces?

L’impulsivité a été définie comme une prédisposition à réagir rapidement et de manière non planifiée à des stimuli internes ou externes, sans égard aux conséquences négatives [ 1 ]. Bien que certains troubles soient formellement classés comme troubles du contrôle des impulsions (TCI), l’impulsivité est un élément clé de nombreux troubles psychiatriques (par exemple, les troubles liés à l’usage de substances, le trouble bipolaire, les troubles de la personnalité, le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité).

L’Association américaine de psychiatrie définit la compulsivité comme l’exécution de comportements répétitifs visant à réduire ou à prévenir l’anxiété ou la détresse, et non à procurer du plaisir ou de la satisfaction [ 2 ]. Bien que le TOC soit le trouble le plus manifeste présentant des caractéristiques compulsives, la compulsivité est souvent un symptôme important dans de nombreux troubles psychiatriques (par exemple, les troubles liés à l’usage de substances, les troubles de la personnalité, la schizophrénie) [ 3 ].

Certains ont considéré que les domaines de l'impulsivité et de la compulsivité étaient diamétralement opposés, mais la relation semble plus complexe. La compulsivité et l'impulsivité peuvent co-se produire simultanément dans les mêmes troubles ou à des moments différents dans les mêmes troubles, ce qui complique la compréhension et le traitement de certains comportements. Les DCI, troubles classiquement caractérisés par l'impulsivité, se sont révélés plus récemment avoir des caractéristiques de compulsivité. Un des objectifs centraux de cet article est d'explorer le lien entre la compulsivité et les DCI. Dans ce processus, l'article explore également la relation entre les TOC et les DCI.

Historiquement, les troubles du contrôle des impulsions (TCI) ont été envisagés comme faisant partie du spectre obsessionnel-compulsif [ 4 ]. Cette conception initiale reposait sur les données disponibles concernant les caractéristiques cliniques de ces troubles, les modes de transmission familiale et les réponses aux traitements pharmacologiques et psychosociaux. Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition, texte révisé (DSM-IV-TR), la catégorie des TCI non classés ailleurs inclut actuellement le trouble explosif intermittent, la kleptomanie, la pyromanie, le jeu pathologique et la trichotillomanie. D'autres troubles ont été proposés pour inclusion en raison de similitudes phénoménologiques, cliniques et possiblement biologiques : l'excoriation psychogène (grattage compulsif de la peau), les achats compulsifs, l'utilisation compulsive d'Internet et l'hypersexualité non paraphilique. L'étendue des points communs entre ces TCI sur les plans clinique, génétique, phénoménologique et biologique reste encore mal comprise. Bien que les TCI soient encore relativement peu étudiés, la recherche sur ces troubles s'est intensifiée récemment. Les données issues de ces études suggèrent une relation complexe entre les troubles du contrôle des impulsions (TCI) et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), une hétérogénéité au sein même des TCI et un chevauchement complexe entre impulsivité et compulsivité. Compte tenu du nombre limité de recherches rigoureuses sur la plupart des TCI, cet article se concentre principalement sur le jeu pathologique et la trichotillomanie, les deux TCI ayant fait l'objet du plus grand nombre de recherches. Il aborde également la kleptomanie qui, bien que moins étudiée que d'autres troubles psychiatriques, suscite un intérêt croissant chez les cliniciens et les chercheurs. L'article examine les liens entre ces TCI et le TOC, les aspects compulsifs des TCI et les implications cliniques de l'évaluation de la compulsivité dans les TCI.

Jeu pathologique

Le jeu pathologique, caractérisé par des comportements de jeu inadaptés, persistants et récurrents, est associé à une altération du fonctionnement, une diminution de la qualité de vie et des taux élevés de faillite, de divorce et d'incarcération [ 5 ]. Le jeu pathologique débute généralement au début de l'âge adulte, les hommes ayant tendance à commencer plus tôt [ 6 ]. En l'absence de traitement, il semble s'agir d'une affection chronique et récidivante.

La compulsivité désigne les comportements répétitifs exécutés selon certaines règles ou de manière stéréotypée, et le jeu pathologique est associé à de nombreuses caractéristiques de la compulsivité. Le jeu pathologique se caractérise par la pratique répétitive du jeu et une inhibition altérée de ce comportement. Les personnes atteintes de jeu pathologique décrivent souvent le jeu comme une activité à laquelle il est difficile de résister ou de se contrôler, et à cet égard, le jeu pathologique semble similaire aux rituels souvent excessifs, inutiles et indésirables du TOC. De plus, les personnes atteintes de jeu pathologique ont souvent des rituels spécifiques associés à leur pratique du jeu (par exemple, porter certains vêtements lorsqu'elles jouent ou jouer sur des machines à sous particulières). Un autre lien potentiel entre le jeu pathologique et le TOC est la propension des personnes atteintes de jeu pathologique à adopter des comportements excessifs, potentiellement dangereux, qui entraînent une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et causent une détresse personnelle [ 7 ]. Comme dans le TOC, le comportement compulsif du jeu pathologique est souvent déclenché par des stimuli aversifs ou stressants [ 8 ]. Les personnes atteintes de PG rapportent souvent que leurs envies de jouer sont déclenchées par des sentiments d’anxiété, de tristesse ou de solitude [ 9 , 10 ].

Les études montrent de façon constante que les personnes souffrant de jeu pathologique présentent des taux élevés de troubles de l'humeur (60 % à 76 %), d'anxiété (16 % à 40 %) et d'autres troubles du contrôle des impulsions (23 %) au cours de leur vie [ 5 , 11 , 12 ]. Cependant, les taux de comorbidité entre le jeu pathologique et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) sont très variables. Par exemple, dans des échantillons de sujets atteints de jeu pathologique, les taux de TOC concomitants ont varié de 1 % à 20 % [ 5 ], certaines études, mais pas toutes, faisant état de taux de TOC plus élevés (environ 2 %) que dans la population générale. L'étude de la zone de chalandise épidémiologique de Saint-Louis, en revanche, n'a révélé aucune relation significative entre le jeu pathologique et le TOC (odds ratio de 0.6 pour le TOC chez les joueurs pathologiques par rapport aux non-joueurs) [ 13 ]. Bien que cette étude ait recueilli des données dans les années 1980, il s'agit de la seule étude publiée à ce jour dans laquelle un échantillon communautaire a été évalué pour des diagnostics basés sur le DSM pour le TOC et le PG.

Les études sur le jeu pathologique chez les personnes atteintes de TOC ont rapporté peu ou pas de lien entre le jeu pathologique et le TOC. Bien que des études portant sur de petits échantillons de personnes atteintes de TOC aient rapporté des taux de jeu pathologique allant de 2.2 % à 2.6 % [ 14 , 15 ], une étude récente menée sur un large échantillon de sujets atteints de TOC primaire (n = 293) a révélé des taux de jeu pathologique actuel (0.3 %) et antérieur (1.0 %) [ 16 ] similaires à ceux observés dans la population générale (0.7–1.6 %) [ 13 ]. Ces résultats récents concordent avec ceux d'un échantillon de plus de 2 000 personnes atteintes de TOC, chez lesquelles les taux de jeu pathologique, actuel et antérieur, étaient inférieurs à 1 % [ 17 ]. De même, une étude familiale menée auprès de sujets atteints de TOC n'a pas mis en évidence de lien significatif entre le TOC et le jeu pathologique, ni entre le TOC et les troubles du contrôle des impulsions en général (à l'exception des troubles de l'hygiène et des troubles alimentaires) [ 18 ].

Les études sur les antécédents familiaux de personnes atteintes de jeu pathologique sont peu nombreuses. Black et ses collègues [ 19 ] ont examiné 17 sujets atteints de jeu pathologique et 75 de leurs apparentés au premier degré. L'étude a révélé que 1 % des apparentés au premier degré souffraient de TOC (un taux similaire à celui observé dans la population générale), contre aucun dans le groupe témoin. Bien que l'échantillon soit restreint, l'étude comportait un groupe témoin ainsi que des entretiens structurés avec les sujets et leurs apparentés au premier degré. À l'instar de l'étude menée auprès de sujets atteints de TOC, l'étude familiale des sujets atteints de jeu pathologique et de leurs apparentés n'a pas permis d'établir de lien entre le jeu pathologique et le TOC.

Bien qu'à la surface, PG partage de nombreuses caractéristiques phénoménologiques avec le TOC, la majorité des données suggèrent que la cooccurrence entre ces troubles n'est pas élevée. Ainsi, il semble que la PG présente de multiples caractéristiques compulsives mais ne soit pas associée à des taux élevés de TOC. Une des raisons de cette observation peut impliquer des limitations de diagnostics catégoriques. Une autre explication, non mutuellement exclusive, est que, bien que des caractéristiques compulsives soient observées dans chaque trouble, les biologies sous-jacentes des troubles diffèrent. Une autre considération est que les aspects de la compulsivité peuvent différer entre les troubles.

L'évaluation de la compulsivité dans le TOC, le jeu pathologique et d'autres troubles du contrôle des impulsions pourrait clarifier son rôle dans chaque trouble. Bien que de nombreuses études aient évalué l'impulsivité et les concepts associés (par exemple, la recherche de sensations) dans le jeu pathologique [ 5 , 20 ], relativement peu ont exploré le concept de compulsivité dans ce contexte. Dans une étude (l'Inventaire de Padoue), les joueurs pathologiques ont obtenu des scores plus élevés que les sujets témoins sur une échelle de compulsivité [ 21 ]. Une étude récente, visant à comprendre les dimensions compulsives et impulsives du jeu pathologique, a utilisé l'Inventaire de Padoue pour examiner 38 sujets avant et après 12 semaines de traitement par paroxétine [ 22 ]. L'Inventaire de Padoue mesure les obsessions et les compulsions et comprend quatre facteurs [ 23 ] :

1. Contrôle altéré des activités mentales, qui évalue les ruminations et les doutes exagérés
2. Peur de la contamination
3. Vérification
4. Contrôle altéré des activités motrices qui mesure les pulsions et les inquiétudes liées au comportement moteur, telles que les impulsions violentes

Au départ, la sévérité des symptômes du jeu pathologique était associée à des caractéristiques d'impulsivité et de compulsivité (plus précisément, les facteurs 1 et 4 de l'Inventaire de Padoue). Au cours du traitement, les scores globaux aux échelles d'impulsivité et de compulsivité ont diminué, avec des baisses significatives observées pour le facteur 1 de l'Inventaire de Padoue et les sous-échelles d'impulsivité du Questionnaire d'impulsivité d'Eysenck [ 22 ]. Cette étude suggère que la compulsivité et l'impulsivité interagissent de manière complexe dans le jeu pathologique et que leurs mesures sont pertinentes pour évaluer l'efficacité du traitement. Il en découle que la compulsivité ou l'impulsivité (ou certains aspects de chacune) pourraient constituer des cibles thérapeutiques pour le jeu pathologique.

Bien que la pathogenèse soit sans doute l'indicateur le plus fiable de la relation entre les troubles, peu d'études ont exploré les corrélats neurobiologiques potentiels du jeu pathologique (JP), et les données suggèrent une pathologie différente de celle observée dans le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Une étude d'IRM fonctionnelle portant sur les envies de jeu chez les joueurs pathologiques masculins suggère que le JP présente des caractéristiques neuronales (activation relativement diminuée dans les régions corticales, des ganglions de la base et du thalamus chez les sujets atteints de JP par rapport aux témoins) distinctes du profil d'activation cérébrale observé dans les études de provocation par stimuli du TOC (activité cortico-basale-ganglionnaire-thalamique relativement accrue) [ 24 , 25 ]. Si la recherche sur la neurobiologie du JP progresse, la relation neurobiologique entre le JP et le TOC reste à préciser. Des études plus systématiques du JP et du TOC (par exemple, des études comparant directement les sujets selon le même paradigme) sont nécessaires.

Traitement du jeu pathologique

Initialement, il a été suggéré que le jeu pathologique (JP), à l'instar du trouble obsessionnel-compulsif (TOC), pourrait présenter une réponse préférentielle aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Cependant, les données issues d'essais pharmacologiques randomisés en double aveugle évaluant l'efficacité des IRS dans le traitement du JP sont restées non concluantes [ 7], certains essais montrant un avantage significatif du traitement par rapport au placebo, tandis que d'autres non [26-29 ] . De plus , le JP a montré une réponse aux antagonistes des opioïdes [ 30 , 31 ], des médicaments dont l'efficacité dans le traitement du TOC n'a pas été démontrée. La réponse du JP au traitement pharmacologique n'a pas été suffisamment étudiée pour déterminer clairement le traitement de choix. Il reste à déterminer dans quelle mesure les mesures de la compulsivité peuvent être utilisées pour adapter les traitements aux patients atteints de JP ou pour évaluer ou prédire l'efficacité du traitement.

Les thérapies cognitives et comportementales ciblant l'aspect compulsif du jeu pathologique ont montré des bénéfices précoces [ 32 ]. Cependant, la thérapie cognitivo-comportementale du jeu pathologique diffère de la thérapie d'exposition avec prévention de la réponse utilisée pour le TOC [ 33 ]. La thérapie cognitive vise à modifier les croyances du patient concernant son sentiment de contrôle sur des événements aléatoires. Elle l'aide à comprendre que ce sont les lois des probabilités, et non des comportements ritualisés, qui déterminent l'issue du jeu. Dans une étude, une thérapie cognitive individuelle a entraîné une réduction de la fréquence de jeu et une augmentation du sentiment de maîtrise de soi face au jeu, comparativement à un groupe témoin sur liste d'attente [ 34 ]. Une seconde étude, incluant la prévention des rechutes, a également mis en évidence une amélioration des symptômes liés au jeu, comparativement à un groupe témoin sur liste d'attente [ 35 ].

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a également été utilisée pour traiter le jeu pathologique. Son volet comportemental vise à substituer des comportements alternatifs au jeu. Un essai randomisé a comparé quatre types de traitement : (1) le contrôle individuel des stimuli et l’exposition in vivo avec prévention de la réponse, (2) la restructuration cognitive de groupe, (3) une combinaison des méthodes 1 et 2, et (4) un groupe témoin sur liste d’attente. À 12 mois, les taux d’abstinence ou de jeu minimal étaient plus élevés dans le groupe de traitement individuel (69 %) que dans les groupes de restructuration cognitive de groupe (38 %) et de traitement combiné (38 %) [ 36 ]. Un essai contrôlé indépendant, basé sur les TCC utilisées dans le traitement des troubles liés à l’usage de substances et incluant des stratégies de prévention des rechutes, est actuellement en cours ; les premiers résultats suggèrent l’efficacité de la TCC manuelle [ 37 ].

Une étude comparant une intervention brève sous forme de cahier d'exercices (comprenant des techniques cognitivo-comportementales et de renforcement de la motivation) à l'utilisation du cahier d'exercices associée à un entretien clinique a montré une réduction significative du jeu pathologique lors d'un suivi à 6 mois. De même, une autre étude a réparti des joueurs pathologiques en trois groupes : utilisation d'un cahier d'exercices, utilisation du cahier d'exercices associée à une intervention téléphonique de renforcement de la motivation, ou liste d'attente. Comparés à ceux utilisant uniquement le cahier d'exercices, les joueurs pathologiques du groupe « intervention motivationnelle et cahier d'exercices » ont réduit leur pratique du jeu pathologique tout au long d'une période de suivi de 2 ans [ 39 ].

Deux études ont également testé la thérapie d'aversion et la désensibilisation imaginaire selon des protocoles randomisés. Dans la première étude, les deux traitements ont entraîné une amélioration chez un petit échantillon de patients [ 40 ]. Dans la seconde étude, 120 joueurs pathologiques ont été répartis aléatoirement entre la thérapie d'aversion, la désensibilisation imaginaire, la désensibilisation in vivo et la relaxation imaginaire. Les participants ayant bénéficié d'une désensibilisation imaginaire ont rapporté de meilleurs résultats à 1 mois et jusqu'à 9 ans plus tard [ 41 ].

Trichotillomanie

La trichotillomanie se définit comme un arrachage compulsif et intentionnel des cheveux, entraînant une chute de cheveux notable et une souffrance cliniquement significative ou une altération fonctionnelle [ 2 ]. Comme évoqué ailleurs dans ce numéro, la trichotillomanie semble relativement fréquente, avec une prévalence estimée entre 1 % et 3 % [ 42 ]. L’âge moyen d’apparition de la trichotillomanie est d’environ 13 ans [ 43 ].

Le comportement moteur répétitif d'arrachage de cheveux, associé à une sensation de perte de contrôle, présente une ressemblance frappante avec le TOC. Contrairement au TOC, où les compulsions surviennent dans diverses situations, les personnes atteintes de trichotillomanie ont tendance à s'arracher les cheveux le plus souvent lors d'activités sédentaires [ 44 ]. Bien que l'arrachage de cheveux dans la trichotillomanie diminue l'anxiété, comme les compulsions du TOC, il peut également procurer une sensation de plaisir, ce qui n'est généralement pas le cas des compulsions du TOC.

La trichotillomanie est traditionnellement considérée comme un trouble touchant principalement les femmes [ 45 ] et est fréquemment associée à la dépression (39 % à 65 %), au trouble d'anxiété généralisée (27 % à 32 %) et à la toxicomanie (15 % à 20 %). En particulier, la prévalence du TOC associé est significativement plus élevée (13 % à 27 %) [ 43 ] que dans la population générale (1 % à 3 %) [ 46 ], et cette comorbidité suggère l'existence d'une voie neurobiologique commune sous-jacente à la compulsivité observée dans ces deux troubles. La trichotillomanie n'est pas associée à une augmentation de la fréquence des symptômes obsessionnels-compulsifs, les scores se situant généralement dans la norme [ 44 ].

La prévalence de la trichotillomanie chez les personnes atteintes de TOC est variable selon les études. Trois études portant sur de petits échantillons de sujets atteints de TOC ont rapporté des taux allant de 4.6 % à 7.1 % [ 14 , 15 , 47 ]. Une étude plus vaste, menée auprès de 293 sujets atteints de TOC, a rapporté des taux de trichotillomanie de 1.4 % (au cours de la vie) et de 1.0 % (actuellement) [ 16 ]. Comme pour le jeu pathologique, la question demeure de savoir si l'étude du domaine de la compulsivité dans ces troubles permettrait de mieux comprendre leur physiopathologie.

Le lien entre la trichotillomanie et le TOC est partiellement étayé par le constat que le TOC est fréquent chez les apparentés de personnes atteintes de trichotillomanie. Bien que les études sur les antécédents familiaux de trichotillomanie soient peu nombreuses, une étude a suggéré un lien familial avec le TOC. Cette étude portait sur 22 sujets atteints de trichotillomanie et 102 apparentés au premier degré. Comparé à un groupe témoin (n = 33, comprenant 182 apparentés au premier degré), un nombre significativement plus élevé d'apparentés des sujets atteints de trichotillomanie présentaient un TOC (2.9 %) [ 48 ]. Une étude familiale menée auprès de sujets atteints de TOC a révélé une proportion plus élevée de sujets atteints de trichotillomanie que de sujets témoins (4 % contre 1 %), bien que la différence ne soit pas statistiquement significative compte tenu de la taille de l'échantillon [ 18 ].

Traitement de la trichotillomanie

Les traitements évalués pour la trichotillomanie comprennent des interventions pharmacologiques et comportementales. Il est bien établi que le traitement pharmacologique de première intention du TOC est un ISRS (par exemple, la clomipramine, la fluvoxamine ou la fluoxétine). Cependant, les données concernant l'efficacité des ISRS dans la trichotillomanie sont moins convaincantes. Une étude a comparé la clomipramine à la désipramine dans le cadre d'un essai croisé en double aveugle de 10 semaines (5 semaines pour chaque agent après 2 semaines de phase d'introduction sous placebo en simple aveugle) [ 49 ]. Douze des treize sujets ont présenté une amélioration significative sous clomipramine. Bien que les ISRS soient efficaces contre le TOC, ces médicaments ont donné des résultats mitigés dans trois essais randomisés sur la trichotillomanie [ 50-52 ]. De plus, les personnes atteintes de trichotillomanie et traitées avec succès par un ISRS ont tendance à présenter des taux de rechute plus élevés que les personnes atteintes de TOC traitées par ISRS [ 51 ].

D'autres agents pharmacologiques ayant démontré leur efficacité dans le traitement de la trichotillomanie se sont révélés inefficaces contre le TOC. Ce manque d'efficacité soulève des questions quant à un éventuel chevauchement entre ces troubles. Christenson et ses collègues [ 51 ] ont comparé l'antagoniste opioïde naltrexone à un placebo dans une étude randomisée, en double aveugle et en groupes parallèles, d'une durée de six semaines. Une amélioration significative a été observée dans le groupe naltrexone sur un critère d'évaluation des symptômes de la trichotillomanie. Dans une étude ouverte sur le lithium, 8 sujets sur 10 ont rapporté une diminution de la fréquence d'arrachage, de la quantité de cheveux arrachés et de l'étendue de la chute de cheveux [ 53 ]. Le lithium s'est souvent avéré bénéfique dans le traitement des personnes souffrant de troubles caractérisés par un déficit du contrôle des impulsions [ 54 ]. Les résultats positifs de l'essai ouvert sur le lithium [ 53 ] suggèrent que les caractéristiques impulsives, plutôt que compulsives, pourraient constituer une cible thérapeutique importante chez certaines personnes atteintes de trichotillomanie. Une validation directe de cette hypothèse est nécessaire avant de pouvoir la confirmer.

Les TOC et la trichotillomanie répondent tous deux aux interventions comportementales ; cependant, les modalités de traitement diffèrent considérablement. Azrin et ses collègues [ 55 ] ont réparti aléatoirement 34 sujets entre une thérapie de renversement d’habitude et une pratique négative (où les sujets devaient se tenir devant un miroir et mimer les mouvements d’arrachage de cheveux sans s’arracher les cheveux). La thérapie de renversement d’habitude a réduit l’arrachage de cheveux de plus de 90 % pendant 4 mois, contre une réduction de 52 % à 68 % pour la pratique négative après 3 mois. L’absence de groupe témoin ne permet pas d’évaluer l’influence du temps et de l’attention du thérapeute.

Une étude récente a examiné 25 sujets répartis aléatoirement en deux groupes : un groupe suivant une thérapie d’acceptation et d’engagement/inversion d’habitude pendant 12 semaines (10 séances) et un groupe témoin sur liste d’attente [ 56 ]. Les sujets du groupe ayant suivi la thérapie ont présenté une réduction significative de la gravité et de l’impact de l’arrachage de cheveux par rapport à ceux du groupe témoin, et cette amélioration s’est maintenue lors du suivi à 3 mois.

Kleptomanie

Les caractéristiques principales de la kleptomanie comprennent (1) une incapacité récurrente à résister à une impulsion de voler des objets inutiles ; (2) un sentiment croissant de tension avant de commettre le vol ; (3) une expérience de plaisir, de gratification ou de libération au moment de commettre le vol ; et (4) un vol non effectué par colère, vengeance ou à cause d'une psychose [ 2 ].

Comme le TOC, la kleptomanie apparaît généralement à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte [ 57 ]. Son évolution est généralement chronique, avec des fluctuations des symptômes. Contrairement au TOC, cependant, les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes de souffrir de kleptomanie [ 57 ]. Dans une étude, tous les participants ont rapporté une augmentation de leurs envies de voler lorsqu'ils tentaient d'arrêter de voler [ 57 ]. La difficulté à s'arrêter entraîne souvent des sentiments de honte et de culpabilité, rapportés par la plupart des sujets (77.3 %) [ 57 ].

Bien que les personnes atteintes de kleptomanie volent souvent divers objets dans de nombreux endroits, la plupart volent dans les magasins. Dans une étude, 68.2 % des patients ont déclaré que la valeur des objets volés avait augmenté au fil du temps [ 57 ]. Nombre d'entre eux (64 % à 87 %) ont été interpellés à un moment donné en raison de leur comportement [ 58 ], et 15 % à 23 % ont déclaré avoir été incarcérés [ 57 ]. Bien que la plupart des patients interpellés aient rapporté une diminution de leurs envies de voler après leur arrestation, la rémission des symptômes n'a généralement duré que quelques jours ou semaines [ 58 ]. Ensemble, ces résultats démontrent une persistance du comportement problématique malgré ses conséquences néfastes.

Ce comportement répétitif observé dans la kleptomanie suggère une compulsion, comme dans la vignette clinique qui ouvre cet article. De plus, la plupart des personnes atteintes de kleptomanie (63 %) accumulent des objets spécifiques qu'elles volent [ 57 ]. Les analyses de personnalité des personnes kleptomanes indiquent cependant qu'elles sont généralement en quête de sensations [ 59 ] et impulsives [ 60 ], ce qui les distingue des personnes atteintes de TOC, qui sont généralement enclines à éviter le danger et dont les comportements ont pour finalité une aversion compulsive au risque [ 4 ]. Contrairement aux personnes atteintes de TOC, les personnes kleptomanes peuvent ressentir une envie irrésistible avant de commettre le vol et un plaisir intense pendant les vols eux-mêmes [ 7 ].

On a constaté une forte prévalence d'autres troubles psychiatriques chez les patients atteints de kleptomanie. La fréquence des troubles affectifs comorbides au cours de la vie varie de 59 % [ 61 ] à 100 % [ 58 ]. Des études ont également mis en évidence des taux élevés de troubles anxieux (60 % à 80 %) [ 58 , 62 ] et de troubles liés à l'usage de substances (23 % à 50 %) [ 58 , 61 ] comorbides au cours de la vie.

On ignore encore dans quelle mesure le TOC et la kleptomanie sont associés. Les taux de TOC chez les personnes atteintes de kleptomanie varient de 6.5 % [ 61 ] à 60 % [ 63 ]. Inversement, les taux de kleptomanie chez les personnes atteintes de TOC suggèrent une association plus fréquente que dans la population générale (2.2 % à 5.9 %) [ 14 , 15 ]. Une étude récente menée auprès de 293 sujets atteints de TOC a rapporté des taux de kleptomanie actuels et cumulés (0.3 % et 1.0 %) [ 16 ] inférieurs à ceux observés dans une population de patients hospitalisés en psychiatrie générale (7.8 % et 9.3 %, respectivement) [ 64 ]. Les grandes études épidémiologiques en psychiatrie excluent généralement la kleptomanie, ce qui limite les connaissances disponibles sur sa prévalence et ses modalités d'association avec d'autres troubles psychiatriques.

Une étude d'antécédents familiaux a comparé 31 personnes atteintes de kleptomanie et 152 de leurs apparentés au premier degré à 35 sujets témoins et 118 de leurs apparentés au premier degré [ 61 ]. L'étude a révélé que 0.7 % des apparentés du sujet index atteint de kleptomanie souffraient de TOC, contre 0 % dans les familles des sujets témoins.

Traitement de la kleptomanie

Seuls des rapports de cas, deux petites séries de cas et une étude ouverte sur un traitement pharmacologique ont été menés pour la kleptomanie. Différents médicaments ont été étudiés dans ces rapports et séries de cas, et plusieurs se sont révélés efficaces : la fluoxétine, la nortriptyline, la trazodone, le clonazépam, le valproate, le lithium, la fluvoxamine, la paroxétine et le topiramate [ 65 ]. Contrairement au traitement du TOC, la kleptomanie ne semble pas présenter de réponse préférentielle aux médicaments sérotoninergiques. Le seul essai clinique formel d’un médicament pour la kleptomanie a porté sur 10 sujets dans le cadre d’une étude ouverte de 12 semaines avec la naltrexone. À une dose moyenne de 150 mg/jour, le médicament a entraîné une diminution significative de l’intensité des envies de voler, des pensées de vol et des comportements de vol [ 66 ].

Bien que plusieurs types de psychothérapies aient été décrits dans le traitement de la kleptomanie, aucune étude contrôlée n'a été publiée. Parmi les formes de psychothérapie décrites dans des études de cas comme ayant démontré leur efficacité, on retrouve les techniques psychanalytiques, d'inspiration psychanalytique et comportementales [ 58 , 67 ]. En l'absence d'essais contrôlés publiés sur les traitements de la kleptomanie, l'efficacité de ces interventions reste difficile à évaluer. Toutefois, la diversité des interventions psychosociales, à l'instar des traitements médicamenteux, suggère l'hétérogénéité de la kleptomanie.

Résumé

Comme illustré dans la vignette clinique introductive, les troubles du contrôle des impulsions (TCI) se caractérisent par des comportements répétitifs et une inhibition altérée de ces comportements. La difficulté à contrôler ces comportements, caractéristique des TCI, suggère une similarité avec les rituels souvent excessifs, inutiles et indésirables des troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Il existe cependant des différences entre les TCI et les TOC (par exemple, l'état d'envie irrésistible ou de besoin impérieux observé dans les TCI, la dimension hédonique de l'exécution du comportement et le type de personnalité en quête de sensations souvent présent chez les personnes atteintes de TCI) [ 7 ]. Malgré ces différences, des traits de compulsivité ont été observés en association avec les TCI, et des données préliminaires suggèrent que ces traits, ainsi que l'impulsivité, pourraient constituer des cibles thérapeutiques importantes dans certains TCI.

Directions futures

Étant donné que la recherche est limitée et que les conclusions sont variées, il semble prématuré d’identifier de trop près les DCI avec le TOC. La mesure dans laquelle il existe des DCI spécifiques ou des sous-types de DCI qui sont plus étroitement associés au TOC reste à étudier plus systématiquement. En outre, la construction de la compulsivité par rapport aux DCI et aux TOC justifie des recherches supplémentaires pour identifier les similitudes et les différences et pour examiner les implications pour les stratégies de prévention et de traitement. Par exemple, étant donné que le traitement des DAI par SRI a donné des résultats mitigés, il est nécessaire d’enquêter ultérieurement pour déterminer si des sous-groupes spécifiques SRI). De même, des aspects spécifiques de la compulsivité pourraient constituer des cibles pour des interventions comportementales auprès des DCI. Les futures études biologiques sur les DAI (p. Ex. Génétique, neuroimagerie) devraient également inclure des mesures de la compulsivité afin de mieux comprendre sa pertinence pour les troubles du spectre de CO.

Notes

Références