National Institute of Mental Health (NIMH): DSM is gebrekkig en verouderd.

Zie ook deze andere items die relevant zijn voor de NIMH

Transformatie van de diagnose

By Thomas Insel on 29 april 2013

Over een paar weken publiceert de American Psychiatric Association de nieuwe editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Deze editie zal verschillende bestaande diagnostische categorieën aanpassen, van autismespectrumstoornissen tot stemmingsstoornissen. Hoewel veel van deze veranderingen controversieel zijn geweest, betreft het eindproduct grotendeels bescheiden aanpassingen ten opzichte van de vorige editie, gebaseerd op nieuwe inzichten uit onderzoek sinds 1990, toen DSM-IV werd gepubliceerd. Soms adviseerde dit onderzoek nieuwe categorieën (bijvoorbeeld stemmingsstoornis) of het schrappen van bestaande categorieën (bijvoorbeeld het syndroom van Asperger).

Het doel van deze nieuwe handleiding is, net als bij alle voorgaande edities, een gemeenschappelijke taal te bieden voor het beschrijven van psychopathologie. Hoewel de DSM wel eens als een "bijbel" voor het vakgebied wordt beschouwd, is het in feite niet meer dan een woordenboek, dat een reeks labels creëert en elk label definieert. De kracht van elke editie van de DSM ligt in de "betrouwbaarheid" – elke editie garandeert dat clinici dezelfde termen op dezelfde manier gebruiken. De zwakte is het gebrek aan validiteit. In tegenstelling tot onze definities van ischemische hartziekte, lymfoom of aids, zijn de DSM-diagnoses gebaseerd op een consensus over clusters van klinische symptomen, en niet op objectieve laboratoriummetingen.

In de rest van de geneeskunde zou dit gelijk staan ​​aan het maken van diagnostische systemen op basis van de aard van pijn op de borst of de kwaliteit van koorts. In feite is de op symptomen gebaseerde diagnose, eenmaal gebruikelijk in andere medische domeinen, de afgelopen halve eeuw grotendeels vervangen omdat we hebben begrepen dat symptomen alleen zelden de beste behandelingskeuze aangeven.

Patiënten met psychische stoornissen verdienen beter.

Het NIMH heeft het Research Domain Criteria (RDoC) -project gelanceerd om de diagnostiek te transformeren door genetica, beeldvorming, cognitieve wetenschap en andere informatiebronnen te integreren en zo de basis te leggen voor een nieuw classificatiesysteem. In de afgelopen 18 maanden hebben we via een reeks workshops geprobeerd verschillende hoofdcategorieën voor een nieuwe nosologie te definiëren (zie hieronder). Deze aanpak begon met een aantal uitgangspunten:

  • Een diagnostische benadering op basis van zowel de biologie als de symptomen mag niet worden belemmerd door de huidige DSM-categorieën,
  • Psychische stoornissen zijn biologische stoornissen waarbij hersencircuits betrokken zijn die specifieke domeinen van cognitie, emotie of gedrag impliceren,
  • Elk niveau van analyse moet worden begrepen over een dimensie van functie,
  • Het in kaart brengen van de cognitieve, circuit- en genetische aspecten van psychische stoornissen zal nieuwe en betere doelen opleveren voor de behandeling.

Het werd meteen duidelijk dat we geen systeem kunnen ontwerpen op basis van biomarkers of cognitieve prestaties, omdat we de benodigde gegevens missen. In die zin is RDoC een raamwerk voor het verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor een nieuwe nosologie. Maar het is cruciaal om te beseffen dat we niet kunnen slagen als we DSM-categorieën als de "gouden standaard" gebruiken.² Het diagnostische systeem moet gebaseerd zijn op de opkomende onderzoeksgegevens, niet op de huidige symptoomgerichte categorieën. Stel je voor dat je besluit dat ECG's niet nuttig zijn omdat veel patiënten met pijn op de borst geen ECG-afwijkingen vertonen. Dat is wat we al decennia doen wanneer we een biomarker afwijzen omdat deze geen DSM-categorie detecteert. We moeten beginnen met het verzamelen van genetische, beeldvormende, fysiologische en cognitieve gegevens om te zien hoe alle gegevens – niet alleen de symptomen – zich groeperen en hoe deze groeperingen verband houden met de respons op de behandeling.

Dat is de reden waarom het NIMH zijn onderzoek zal heroriënteren van DSM-categorieën.

In de toekomst zullen we onderzoeksprojecten ondersteunen die over de huidige categorieën kijken - of de huidige categorieën onderverdelen - om te beginnen met het ontwikkelen van een beter systeem. Wat betekent dit voor aanvragers? Klinische onderzoeken kunnen alle patiënten in een stemmingskliniek onderzoeken in plaats van patiënten die voldoen aan strikte criteria voor depressieve stoornissen. Onderzoek naar biomarkers voor 'depressie' zou kunnen beginnen met het onderzoeken van veel aandoeningen met anhedonie of een emotionele beoordelingsbias of psychomotorische retardatie om het circuit dat aan deze symptomen ten grondslag ligt te begrijpen. Wat betekent dit voor patiënten? We zijn toegewijd aan nieuwe en betere behandelingen, maar we denken dat dit alleen zal gebeuren door een nauwkeuriger diagnosesysteem te ontwikkelen. De beste reden om RDoC te ontwikkelen is om naar betere resultaten te zoeken.

RDoC is voorlopig een onderzoeksraamwerk, geen klinisch instrument. Dit is een project van tien jaar dat nog maar net van start is gegaan. Veel onderzoekers van het NIMH, die al onder druk staan ​​door bezuinigingen en hevige concurrentie om onderzoeksfinanciering, zullen deze verandering niet verwelkomen. Sommigen zullen RDoC zien als een academische oefening die losstaat van de klinische praktijk. Maar patiënten en hun families zouden deze verandering moeten verwelkomen als een eerste stap richting ' precisiegeneeskunde ', de beweging die de diagnose en behandeling van kanker heeft getransformeerd. RDoC is niets minder dan een plan om de klinische praktijk te transformeren door een nieuwe generatie onderzoek te gebruiken om te bepalen hoe we psychische stoornissen diagnosticeren en behandelen. Zoals twee vooraanstaande psychiatrische genetici onlangs concludeerden: "Aan het einde van de 19e eeuw was het logisch om een ​​eenvoudige diagnostische aanpak te gebruiken die een redelijke prognostische waarde bood. Aan het begin van de 21e eeuw moeten we onze blik hoger richten." 3

De belangrijkste RDoC-onderzoeksdomeinen:

Negatieve Valence-systemen
Positive Valence Systems
Cognitieve systemen
Systemen voor sociale processen
Opwinding / modulerende systemen

Referenties

1 Geestelijke gezondheid: Op het spectrum. Adam D. Nature. 2013 25 april;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Geen samenvatting beschikbaar. PMID: 23619674

2 Waarom heeft het zo lang geduurd voordat de biologische psychiatrie klinische tests ontwikkelde en wat kunnen we daaraan doen? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 aug 7.PMID:22869033

3 De Kraepeliniaanse dichotomie – gaan, gaan… maar nog niet weg. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKEL: Psychiatrie verdeeld als geestelijke gezondheid 'bijbel' aan de kaak gesteld

Gastcolumn: “ Eén handleiding mag niet bepalend zijn voor het Amerikaanse onderzoek naar geestelijke gezondheid ” door Allen Frances

Het grootste onderzoeksinstituut voor geestelijke gezondheid ter wereld neemt afstand van de nieuwe versie van de 'bijbel' van de psychiatrie – het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – en zet vraagtekens bij de geldigheid ervan . Het instituut stelt dat "patiënten met psychische stoornissen beter verdienen". Deze schokkende onthulling komt slechts enkele weken voor de publicatie van de vijfde herziening van het handboek, de DSM-5.

Op 29 april pleitte Thomas Insel, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH), voor een ingrijpende verandering: in plaats van ziekten zoals bipolaire stoornis en schizofrenie te categoriseren op basis van de symptomen van een persoon, wil Insel dat psychische aandoeningen objectiever worden gediagnosticeerd met behulp van genetica , hersenscans die afwijkende activiteitspatronen aantonen en cognitieve tests.

Dit zou betekenen het verlaten van de handleiding gepubliceerd door de American Psychiatric Association die de steunpilaar is geweest van psychiatrisch onderzoek voor 60-jaren.

De DSM is al jarenlang onderwerp van controverse. Critici stellen dat het instrument zijn nut heeft verloren , klachten die in werkelijkheid geen ziekten zijn, tot medische aandoeningen bestempelt en onevenredig beïnvloed is door farmaceutische bedrijven die op zoek zijn naar nieuwe afzetmarkten voor hun medicijnen.

Er zijn ook klachten dat de ruimere definities van verschillende stoornissen hebben geleid tot overdiagnose van aandoeningen zoals bipolaire stoornis en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD).

Diagnose gebaseerd op wetenschap

Insel heeft nu in een blogpost, gepubliceerd door het NIMH, aangegeven dat hij een volledige omschakeling wil naar diagnoses gebaseerd op wetenschap in plaats van symptomen.

"In tegenstelling tot onze definities van ischemische hartziekte, lymfoom of aids, zijn de DSM-diagnoses gebaseerd op een consensus over clusters van klinische symptomen, niet op een objectieve laboratoriummaat", zegt Insel. "In de rest van de geneeskunde zou dit hetzelfde zijn als het creëren van diagnostische systemen op basis van de aard van pijn op de borst of de kwaliteit van koorts."

Insel zegt dat elders in de geneeskunde dit type symptoom-gebaseerde diagnose in de loop van de afgelopen halve eeuw werd opgegeven, omdat wetenschappers hebben geleerd dat symptomen alleen zelden de beste behandelingskeuze aangeven.

Om de overgang naar biologisch gebaseerde diagnostiek te versnellen, geeft Insel de voorkeur aan een aanpak die belichaamd wordt door een programma dat 18 maanden geleden bij het NIMH is gelanceerd, genaamd het Research Domain Criteria-project.

De aanpak is gebaseerd op het idee dat psychische stoornissen biologische problemen zijn waarbij hersencircuits betrokken zijn die specifieke patronen van cognitie, emotie en gedrag dicteren. Concentratie op het behandelen van deze problemen, in plaats van symptomen, hoopt een betere kijk op patiënten te bieden.

"We kunnen niet slagen als we de DSM- categorieën als de gouden standaard gebruiken", zegt Insel. "Daarom zal het NIMH zijn onderzoek heroriënteren en afstand nemen van de DSM- categorieën", aldus Insel.

Vooraanstaande psychiaters die door New Scientist zijn benaderd , steunen Insels gedurfde initiatief over het algemeen. Ze geven echter aan dat, gezien de tijd die nodig is om Insels visie te realiseren, diagnose en behandeling gebaseerd zullen blijven op symptomen.

Een langzame verandering

Insel is zich ervan bewust dat wat hij suggereert tijd zal vergen - waarschijnlijk minstens een decennium, maar beschouwt het als de eerste stap op weg naar het afleveren van het "precisiegeneesmiddel" dat volgens hem de diagnose en behandeling van kanker heeft veranderd.

"Het kan een ware gamechanger zijn, maar het moet wel gebaseerd zijn op betrouwbare wetenschappelijke inzichten", zegt Simon Wessely van het Institute of Psychiatry aan King's College London. "Het is voor de toekomst, niet voor nu, maar alles wat ons inzicht in de etiologie en genetica van ziekten verbetert, is beter [dan een diagnose op basis van symptomen]."

Andere meningen

Michael Owen van de Universiteit van Cardiff, die deel uitmaakte van de werkgroep psychose voor de DSM-5 , is het daarmee eens. "Onderzoek moet zich losmaken van het keurslijf van de huidige diagnosecategorieën", zegt hij. Maar net als Wessely vindt hij het te vroeg om de bestaande categorieën overboord te gooien.

"Dit zijn ongelooflijk gecompliceerde aandoeningen", zegt Owen. "Om de neurowetenschap voldoende diepgaand en gedetailleerd te begrijpen om een ​​diagnoseproces op te bouwen, zal veel tijd kosten, maar in de tussentijd moeten clinici nog steeds hun werk doen."

David Clark van de Universiteit van Oxford zegt dat hij verheugd is dat het NIMH op wetenschap gebaseerde diagnoses financiert voor de huidige ziektecategorieën. "Het voordeel voor de patiënt is echter waarschijnlijk nog ver weg, en zal moeten worden bewezen", zegt hij.

De controverse zal naar verwachting de komende maand publiekelijk losbarsten wanneer de American Psychiatric Association haar jaarlijkse bijeenkomst in San Francisco houdt, waar de DSM-5 officieel zal worden gelanceerd, en in juni in Londen wanneer het Institute of Psychiatry een tweedaagse bijeenkomst over de DSM organiseert.