Vício em sexo na Internet tratado com naltrexona (2008)

comentários: A naltrexona é um antagonista do receptor opióide usado principalmente no manejo da dependência de álcool e da dependência de opióides. O artigo tem excelentes explicações sobre o processo viciante e os vícios comportamentais.

por Michael Bostwick, MD e Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, fevereiro 2008 vol. 83 no. 2 226-230

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Artigo Esboço

  1. RELATÓRIO DE UM CASO
  2. DISCUSSÃO
  3. CONCLUSÃO

O mau funcionamento do centro de recompensa do cérebro é cada vez mais compreendido como a base de todo comportamento viciante. Composto por circuitos de saliência de incentivo mesolímbico, o centro de recompensa governa todos os comportamentos nos quais a motivação tem um papel central, incluindo a aquisição de alimentos, a criação de jovens e a prática de sexo. Em detrimento do funcionamento normal, as atividades básicas de sobrevivência podem perder importância quando desafiadas pelo fascínio de substâncias ou comportamentos viciantes. A dopamina é o neurotransmissor que conduz o comportamento normal e viciante. Outros neurotransmissores modulam a quantidade de dopamina liberada em resposta a um estímulo, com a saliência determinada pela intensidade do pulso de dopamina. Os opiáceos (endógenos ou exógenos) exemplificam esses moduladores. Prescrita no tratamento do alcoolismo, a naltrexona bloqueia a capacidade dos opiáceos de aumentar a liberação de dopamina. Este artigo analisa o mecanismo de ação da naltrexona no centro de recompensas e descreve um novo uso da naltrexona para suprimir um vício euforicamente compulsivo e interpessoalmente devastador à pornografia na Internet.

GABA (Ácido γ-aminobutírico), ISC (circuito de saliência de incentivo), MAB (comportamento adaptativo motivado), MRE (evento motivacionalmente relevante), NAc (nucleus accumbens), PFC (córtex pré-frontal), VTA (área tegmental ventral)

Sumário

UAlém de ser dominado pelo vício, o centro de recompensa mesolímbico serve adaptativamente para motivar comportamentos que beneficiam tanto os indivíduos quanto suas espécies. De dentro do tronco encefálico, ele coordena os incentivos primordiais para buscar os requisitos de sobrevivência, como alimento, nutrição dos jovens e contato sexual.1 À medida que o vício se desenvolve, outras recompensas menos vantajosas se tornam impressas nos circuitos de incentivo saliência (ISC), em detrimento de comportamentos críticos para a sobrevivência. Cada vez mais, os médicos encontram pacientes apegados a comportamentos aditivos.

À medida que a neurociência elucida mais as bases neurais do vício, fica cada vez mais claro que um centro de recompensa com defeito é comum a todos os comportamentos compulsivos, seja abuso de drogas, comer demais, jogar ou atividade sexual excessiva.2, 3 Embora o comportamento sexual impulsivo-compulsivo tenha sido pouco estudado,4 Faz sentido intuitivo que as farmacoterapias eficazes contra um tipo de comportamento aditivo também combatam outros tipos. Cada comportamento tem desencadeantes e manifestações específicas, mas a via final comum para todos envolve a modulação neuroquímica da atividade dopaminérgica por meio de receptores na área tegmentar ventral (ATV).3, 5

A VTA tornou-se assim um alvo para novas farmacoterapias de dependência, e a naltrexona, um bloqueador de receptor de opiáceos atualmente aprovado pela Food and Drug Administration apenas para tratamento de alcoolismo, é um exemplo de uma droga potencialmente útil para combater múltiplos comportamentos de dependência.6 Ao bloquear a capacidade dos opioides endógenos de desencadear a liberação de dopamina em resposta à recompensa, a naltrexona ajuda a extinguir o poder viciante dessa recompensa. Apresentamos um caso de naltrexona prescrita para reduzir o uso compulsivo da Internet para gratificação sexual. As horas que o paciente passava em busca da estimulação cibernética despencaram e seu funcionamento psicossocial melhorou dramaticamente com o uso de naltrexona.

RELATÓRIO DE UM CASO

O Conselho de Revisão Institucional da Clínica Mayo aprovou o relato deste caso.

Um paciente do sexo masculino se apresentou pela primeira vez a um psiquiatra (JMB) aos 24 anos, com a explicação: “Estou aqui por causa do vício sexual. Isso consumiu minha vida inteira. ” Ele temia perder o casamento e o emprego se não pudesse conter sua crescente preocupação com a pornografia na Internet. Ele passava muitas horas todos os dias conversando online, participando de longas sessões de masturbação e, ocasionalmente, encontrando ciber-contatos pessoalmente para sexo espontâneo, normalmente desprotegido.

Durante os próximos anos 7, o paciente caiu repetidamente dentro e fora do tratamento. Ele tentou antidepressivos, grupo e psicoterapia individual, viciados sexuais anônimos e aconselhamento pastoral, mas não até um teste de naltrexona que ele sustentou o sucesso em evitar o uso compulsivo da Internet. Quando ele interrompeu a naltrexona, seus impulsos retornaram. Quando ele tomou naltrexona novamente, eles recuaram.

Desde os 10 anos, após descobrir o estoque de “revistas sujas” de seu avô, o paciente teve um grande apetite por pornografia. No final da adolescência, ele fez sexo por telefone por meio de cartões de crédito e conexões telefônicas comerciais da série 900. Descrevendo-se como um masturbador compulsivo, ele também acreditava nas crenças cristãs conservadoras. Moralmente perturbado por seu próprio comportamento, ele alegou que suas ações sexuais emanavam - pelo menos em parte - de "influências negativas do diabo". Após o colégio, ele aceitou um emprego de vendedor de publicidade que incluía viagens noturnas. Tanto no trabalho quanto em viagens, ele usava seu computador não apenas para atividades relacionadas aos negócios, mas também para “cruzeiros” online (ou seja, em busca de atividades sexualmente gratificantes). As viagens de negócios apresentariam horas de masturbação online e desejos irresistíveis de visitar clubes de strip. Com acesso à Internet 24 horas em seu escritório, ele frequentemente participava de sessões online noturnas. Ele rapidamente desenvolveu tolerância, saindo de uma sessão apenas quando compelido pela exaustão. Sobre seu vício sexual, ele disse: “Foi a cova do inferno. Não tive nenhuma satisfação, mas fui lá mesmo assim. ”

Argumentando que o paciente poderia sofrer de uma variante do transtorno obsessivo-compulsivo, seu psiquiatra prescreveu sertralina em uma dose oral de 100 mg / d. Enquanto o humor e a auto-estima do paciente melhoraram e a irritabilidade diminuiu, um declínio inicial nos impulsos sexuais não foi sustentado. Ele parou de tomar a sertralina e interrompeu seu relacionamento com o psiquiatra por um ano.

Quando o paciente finalmente retornou ao tratamento, ele estava gastando até 8 horas por dia online, masturbando-se até que a irritação do tecido ou a fadiga terminassem as sessões. Ele teve várias “ligações” com contatos na Internet que incluíam relações sexuais desprotegidas e não tinha mais intimidade com sua esposa por medo de transmitir doenças venéreas para ela. Ele havia perdido vários empregos como resultado da baixa produtividade do tempo gasto em suas compulsões às custas do trabalho. Ele descreveu extremo prazer do sexo em si, mas remorso igualmente extremo sobre sua incapacidade de se controlar. Quando a terapia com sertralina foi restabelecida, seu humor melhorou, mas ele ainda se sentia “impotente para resistir aos impulsos” e novamente parou o tratamento.

Quando o paciente reapareceu após outro hiato de 2 anos, mais sofrimento conjugal e outra perda de emprego, o psiquiatra propôs adicionar naltrexona à terapia com sertralina. (A sertralina agora parecia necessária para um transtorno depressivo em andamento.) Dentro de uma semana de tratamento com 50 mg / d de naltrexona oral, o paciente relatou “uma diferença mensurável nos impulsos sexuais. Eu não estava sendo acionado o tempo todo. Era como o paraíso. ” Sua sensação de “prazer avassalador” durante as sessões de Internet diminuiu muito e ele descobriu a capacidade de resistir em vez de se submeter aos impulsos. Só quando a dose de naltrexona atingiu 150 mg / dia ele relatou controle completo sobre seus impulsos. Quando ele tentou por conta própria reduzir o medicamento, ele sentiu que perdia sua eficácia em 25 / d. Ele entrou na Internet para testar a si mesmo, conheceu um contato sexual em potencial e chegou ao carro antes de pensar melhor em um encontro pessoal. Desta vez, voltar a 50 mg de naltrexona foi o suficiente para saciar seus impulsos sexuais.

Em mais de 3 anos ele recebeu sertralina e naltrexona, ele esteve em remissão quase completa dos sintomas depressivos e do uso compulsivo da Internet, como ele mesmo observou: “Eu ocasionalmente escorrego, mas não levo isso tão longe, e Não tenho desejo de conhecer ninguém. ” Como benefício adicional, ele descobriu que a bebedeira perdeu seu encanto. Ele não bebeu nada em 3 anos e aceitou que “não pode beber sem beber demais”. Ele continua casado, embora infelizmente assim. Ele manteve o mesmo emprego baseado em tecnologia por mais de 2 anos e está orgulhoso de seu sucesso profissional.

DISCUSSÃO

Para o propósito desta discussão, a dependência é definida como comportamentos compulsivos que persistem apesar das graves consequências negativas para a função pessoal, social ou ocupacional.7 Tais comportamentos incluem abuso de drogas, comer demais, comer restritivo, automutilação e jogo excessivo.6 Eles também podem ser especificamente compulsões sexuais, incluindo atividades ou pensamentos que consideramos este caso de uso excessivo da Internet para representar.8 Essa visão do vício é consistente com formulações comportamentais de transtornos psiquiátricos, que assumem que todos os diagnósticos de dependência são “transtornos dirigidos por impulsos”, com comportamento compulsivo em sua essência.3, 6 O aumento da compreensão das bases neurais da dependência corrobora essa visão. Hyman5 chama o vício de “uma usurpação patológica dos mecanismos neurais de aprendizagem e memória que, sob circunstâncias normais, servem para moldar os comportamentos de sobrevivência relacionados à busca de recompensas e às pistas que os predizem”. É esse circuito neural do comportamento adaptativo motivado (MAB) - comportamento dirigido por metas para alcançar objetivos biologicamente necessários - esse vício é subjugado.

Em diversas formas, desde imagens eróticas estáticas tradicionais a vídeos e salas de bate-papo, a Internet é uma fonte crescente de estimulação e estímulo sexual em potencial para muitas pessoas ditas normais, deixando de lado a moralidade - ou mesmo a definição - da pornografia. Quando o uso normal de uma substância ou atividade para gratificação pessoal se torna compulsivo? Com sua preocupação e uso excessivo, bem como as drásticas consequências interpessoais e ocupacionais que sofreu, o paciente descrito neste relato de caso exemplifica o cruzamento para o domínio da dependência.

Um MAB possui componentes sucessivos 2.9 O primeiro é um estímulo ativador motivado por associações aprendidas a um gatilho externo. Esse estímulo engendra o segundo: uma resposta comportamental dirigida por um objetivo - o que Stahl10 chama de “uma alta natural”. Os MABs básicos incluem esforços instintivos para localizar comida, água, contato sexual e abrigo. MABs mais complexos com overlays psicológicos incluem a busca de companhia, status social ou conquista ocupacional.

A rede neural que medeia a expressão de MAB (o centro de recompensa) também é chamada de ISC, porque o valor atribuído a um estímulo (sua saliência) determina o incentivo (a intensidade da resposta comportamental que o estímulo gera).5, 11 Os componentes dos circuitos de saliência de incentivo incluem o VTA, o nucleus accumbens (NAc), o córtex pré-frontal (PFC) e a amígdala, cada um com seu papel particular na formação do MAB (Figura). Comum à atividade de ISC em comportamentos naturais e aditivos é a liberação de dopamina no NAc - o chamado priming - em resposta a impulsos da VTA.3, 5 As projeções dopaminérgicas de VTA a NAc são elementos-chave do ISC que interagem com projeções glutamatérgicas entre todos os componentes do ISC. A amígdala e o PFC fornecem informações modulatórias.5 A amígdala atribui ao estímulo uma valência nociva ou prazerosa - um tom afetivo - e o CPF determina a intensidade e o equilíbrio da resposta comportamental.9, 12 Este circuito de prazer-recompensa tanto alerta o organismo quando um novo estímulo saliente aparece e lembra associações aprendidas quando um estímulo não mais novo, mas ainda motivacionalmente relevante, ocorre.5, 9, 12

Diagrama de vício

 

 

Na imagem transversal do cérebro, o circuito de incentivo saliência (ISC) consiste na área tegmental ventral (VTA) projetando-se para o núcleo accumbens (NAc). O NAc recebe entrada modulatória do córtex pré-frontal (PFC), amígdala (A) e hipocampo (HC). O Box A retrata a pornografia da Internet causando a liberação de opioides endógenos que aumentam a liberação de dopamina (DA) no ISC tanto direta quanto indiretamente.2 Os opiáceos aumentam a ação da DA diretamente por meio dos receptores opioides acoplados à proteína de ligação ao nucleotídeo guanina no NAc. Eles atuam indiretamente nos interneurônios, ligando-se a receptores opióides que interferem na liberação de ácido x-aminobutírico (GABA). Não mais suprimido pelo GABA, o VTA envia ao NAc uma efusão de DA. A relevância da pornografia aumenta. O Quadro B mostra como a naltrexona bloqueia os receptores opióides NAc e interneurônios. O incentivo DA não é mais aprimorado, direta ou indiretamente, resultando na diminuição da relevância da pornografia. (Adaptado com permissão de Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

O ISC não funciona isoladamente. Extensivos estudos em animais indicam uma farmacopéia de substâncias neuroquímicas originadas ao longo do córtex e regiões subcorticais que modulam a ativação da CEI, incluindo compostos opio- gênicos, nicotínicos, canabinóides e outros compostos.11, 13 Vias opiérgicas para ISC consistem em receptores no próprio NAc que interferem diretamente na liberação de dopamina2 e de receptores μ-opiáceos em interneurônios que transmitem ou secretam ácido γ-aminobutírico (GABA) e que habitualmente inibem a liberação de dopamina de neurônios dopaminérgicos de VTA.1, 5, 7, 14 Quando opiáceos endógenos (endorfinas) ou opiáceos exógenos (morfina e seus derivados) se ligam a esses receptores, a liberação de GABA diminui. Os opiáceos impedem que os interneurônios realizem sua função supressora usual, e os níveis de dopamina aumentam no VTA.3

 

Todas as substâncias fisiologicamente viciantes parecem resultar em atividade de ISC defeituosa. Normalmente, no nível celular, um evento motivacionalmente relevante (ERM), como a fome ou a excitação sexual, desencadeia a liberação endógena de opiáceos que causa o aumento dos níveis de dopamina. O ISC responde com um MAB e eventuais alterações celulares que codificam associações aprendidas a longo prazo com o evento. Essas alterações neuroplásticas causam uma resposta comportamental mais rápida quando o evento se repete e, tipicamente, a exposição repetida ao MRE atenua e, eventualmente, extingue a liberação de VTA dopamina. A liberação de dopamina não é mais necessária para o organismo realizar MABs relevantes para a sobrevivência.

Drogas ou atividades que causam dependência afetam o ISC diferentemente das MREs, pois exposições repetidas não extinguem a liberação de dopamina.9 Além disso, as drogas podem superar os estímulos naturais, provocando muito mais liberação de dopamina por períodos mais longos.5, 9 Um vicioso resultado do ciclo de dependência, com a liberação contínua de dopamina atribuindo cada vez mais importância à busca de drogas e cada vez menos importância a comportamentos básicos para a função normal e a sobrevivência.3, 5, 12, 15

A capacidade de atribuir valor apropriado à droga e a capacidade de resistir ao chamado da sirene - ambas funções do lobo frontal - são prejudicadas na dependência de drogas.12 “A busca por drogas assume esse poder”, escreve Hyman, “que pode motivar os pais a negligenciarem as crianças, indivíduos que antes cumprem a lei e cometerem crimes, e indivíduos com doenças dolorosas relacionadas ao álcool ou ao tabaco para continuar bebendo e fumando”.5 Esses déficits do PFC são responsáveis ​​pela percepção e julgamento errôneos que acompanham esses comportamentos relacionados às drogas.7

Tais farmacoterapias direcionadas, como a naltrexona, antagonista do receptor de morfina, prescrita a nosso paciente, podem interromper o crescimento descontrolado da dopamina, fazendo com que a atribuição de saliência e as funções de inibição da resposta se tornem desequilibradas. A naltrexona bloqueia os receptores de morfina, facilitando assim o aumento do tônus ​​de GABA e a redução dos níveis de dopamina de NAc por meio de mecanismos diretos e indiretos.2 Em última análise, por meio da dessensibilização gradual, a saliência do comportamento viciante deve diminuir.15, 16

Em resumo, as adaptações celulares no PFC do viciado resultam em maior saliência de estímulos associados a drogas, menor saliência de estímulos não medicamentosos e menor interesse em perseguir atividades direcionadas a objetivos centrais para a sobrevivência. Além da aprovação da naltrexona da Food and Drug Administration para o tratamento do alcoolismo, vários relatos de casos publicados demonstraram seu potencial para o tratamento do jogo patológico, automutilação, cleptomania e comportamento sexual compulsivo.8, 14, 17, 18, 19, 20 Acreditamos que esta é a primeira descrição de seu uso para combater o vício sexual na Internet. Ryback20 estudaram especificamente a eficácia da naltrexona na redução da excitação sexual e do comportamento hipersexual em adolescentes condenados por crimes, incluindo estupro, bestialidade e atividade sexual com crianças pequenas. Ao receber doses entre 100 e 200 mg / d, a maioria dos participantes descreveu reduções na excitação, masturbação e fantasias sexuais, bem como maior controle sobre os impulsos sexuais.20 Citando evidências de estudos com ratos, Ryback ressalta a interação do CPF entre os sistemas dopaminérgico e opioide, concluindo que “um certo nível de opioides endógeno parece crucial para o funcionamento excitado e sexual”.20

CONCLUSÃO

O paciente tinha problemas decorrentes tanto do tempo desperdiçado em cibersexo masturbatório compulsivo online quanto de possíveis consequências, como gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis, quando suas atividades virtuais eram estendidas a contatos sexuais pessoais extraconjugais. Adicionar naltrexona a um regime de medicação que já incluía um inibidor seletivo da recaptação de serotonina coincidiu com um declínio precipitado e resolução final de seus sintomas de dependência, com um renascimento resultante de sua função social, ocupacional e pessoal. Com a naltrexona ocupando os receptores de morfina em interneurônios GABAérgicos que inibem os neurônios dopaminérgicos VTA, especulamos que os peptídeos opiáceos endógenos não reforçam mais sua atividade sexual compulsiva na Internet. Embora inicialmente continuasse a almejar essa atividade, como evidenciado por seu comportamento de teste, ele não a achou mais irresistivelmente recompensadora. A importância das pistas que estimulam a atividade sexual na Internet diminuiu a ponto de quase extinção do comportamento em face de sua atitude de pegar ou largar. Coincidentemente, mas não surpreendentemente, ele descobriu que não gostava mais de sua bebedeira. Mais pesquisas são necessárias para confirmar que nossas observações podem ser generalizadas para outros pacientes e para esclarecer o mecanismo pelo qual a naltrexona extingue o comportamento aditivo.

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