Comentários YBOP: O conceito de vícios comportamentais é controverso para alguns terapeutas e sexologistas. No entanto, está ficando claro para os pesquisadores que os vícios comportamentais causam mudanças cerebrais que refletem o vício em drogas. Tem que ser assim, pois tudo o que uma droga pode fazer é amplificar ou inibir um mecanismo fisiológico normal. Os mecanismos de dependência já estão no cérebro - a ligação é um exemplo chave. Portanto, é lógico que comportamentos que envolvem estimulação supranormal desses mecanismos também têm o poder de levar a mudanças cerebrais relacionadas ao vício.
Fundo:
Diversos comportamentos, além da ingestão de substâncias psicoativas, produzem recompensas de curto prazo que podem engendrar comportamento persistente, apesar do conhecimento das consequências adversas, ou seja, diminuição do controle sobre o comportamento. Esses transtornos têm sido historicamente conceituados de várias maneiras. Uma visão postula esses transtornos como pertencentes a um espectro impulsivo-compulsivo, com alguns classificados como transtornos de controle de impulso. Uma conceituação alternativa, mas não mutuamente exclusiva, considera os transtornos como vícios de não substância ou “comportamentais”. Objetivos: Informar a discussão sobre a relação entre substância psicoativa e dependências comportamentais. Métodos: Nós revisamos dados que ilustram semelhanças e diferenças entre transtornos de controle de impulso ou dependências comportamentais e dependências de substâncias. Este tópico é particularmente relevante para a classificação ideal desses transtornos na próxima quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSMV) da American Psychiatric Association. Resultados: Evidências crescentes sugerem que os vícios comportamentais assemelham-se às dependências de substâncias em muitos domínios, incluindo história natural, fenomenologia, tolerância, comorbidade, sobreposição de contribuição genética, mecanismos neurobiológicos e resposta ao tratamento, apoiando a Força-Tarefa do DSM-V em propor nova categoria de Dependência e Transtornos Relacionados englobando tanto os transtornos por uso de substâncias como os vícios não relacionados a substâncias. Os dados atuais sugerem que essa categoria combinada pode ser apropriada para o jogo patológico e alguns outros vícios comportamentais melhor estudados, por exemplo, o vício em Internet. Atualmente, existem dados insuficientes para justificar qualquer classificação de outros vícios comportamentais propostos. Conclusões e significância científica: A categorização apropriada de vícios comportamentais ou transtornos de controle de impulsos tem implicações substanciais para o desenvolvimento de melhores estratégias de prevenção e tratamento.
Endereço correspondência para o Dr. David A. Gorelick, 251 Bayview Boulevard, Baltimore, MD 21224, EUA. O email: [email protected] Palavras-chave dependência comportamental, classificação, diagnóstico, transtorno do controle dos impulsos, transtorno do uso de substâncias
INTRODUÇÃO
Vários comportamentos, além da ingestão de substância psicoativa, produzem recompensa de curto prazo que pode engendrar comportamento persistente apesar do conhecimento das consequências adversas, ou seja, diminuição do controle sobre o comportamento. O controle diminuído é um conceito central que define a dependência ou adição de substâncias psicoativas. Essa semelhança deu origem ao conceito de vícios de não substância ou “comportamentais”, ou seja, síndromes análogas ao vício de substância, mas com um enfoque comportamental diferente da ingestão de uma substância psicoativa. O conceito de vícios comportamentais tem algum valor heurístico científico e clínico, mas permanece controverso. Questões sobre vícios comportamentais estão sendo debatidas no contexto do desenvolvimento do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais Quinta Edição (DSM-V) (1, 2)
Vários vícios comportamentais foram formulados como tendo semelhanças com vícios de substância. O atual Manual Diagnóstico e Estatístico, quarta edição (DSM-IV-TR) designou critérios diagnósticos formais para vários desses distúrbios (por exemplo, jogo patológico, cleptomania), classificando-os como transtornos do controle dos impulsos, uma categoria separada dos transtornos por uso de substâncias. Outros comportamentos (ou transtornos de controle dos impulsos) foram considerados para inclusão no DSM: compra compulsiva, escolha patológica da pele, dependência sexual (hipersexualidade não-parafílica), bronzeamento excessivo, jogos de computador / videogame e vício em internet. Quais comportamentos incluir como vícios comportamentais ainda estão abertos para debate (3). Nem todos os transtornos de controle de impulsos, ou transtornos caracterizados pela impulsividade, devem ser considerados vícios comportamentais. Embora muitos dos transtornos de controle de impulsos (por exemplo, jogo patológico, cleptomania) pareçam compartilhar características centrais com vícios de substância, outros, como transtorno explosivo intermitente, podem não. Na esperança de contribuir para este debate, este artigo analisa a evidência de semelhanças entre vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias, sua distinção do transtorno obsessivo-compulsivo, e identifica áreas de incerteza que justificam pesquisas futuras. Ele também serve como uma introdução aos artigos subsequentes nesta edição, que analisam alguns comportamentos aditivos putativos em mais detalhes.
CARACTERÍSTICAS COMUNS DE VÍTIMAS COMPORTAMENTAIS: RELAÇÃO COM TRANSTORNOS DE USO DE SUBSTÂNCIAS
A característica essencial dos vícios comportamentais é a incapacidade de resistir a um impulso, impulso ou tentação de realizar um ato que seja prejudicial para a pessoa ou para os outros (4). Cada dependência comportamental é caracterizada por um padrão recorrente de comportamento que tem essa característica essencial dentro de um domínio específico. O envolvimento repetitivo nesses comportamentos acaba interferindo no funcionamento em outros domínios. A este respeito, os vícios comportamentais assemelham-se a desordens do uso de substâncias. Indivíduos com vícios de substância relatam dificuldades em resistir ao desejo de beber ou usar drogas.
Dependências comportamentais e de substâncias têm muitas semelhanças na história natural, fenomenologia e consequências adversas. Ambos têm início na adolescência e na idade adulta jovem e taxas mais elevadas nessas faixas etárias do que entre os adultos mais velhos (5). Ambos têm histórias naturais que podem apresentar padrões crônicos e recidivantes, mas com muitas pessoas se recuperando por conta própria sem tratamento formal (o chamado abandono “espontâneo”) (6).
Os vícios comportamentais são frequentemente precedidos por sentimentos de “tensão ou excitação antes de cometer o ato” e “prazer, gratificação ou alívio na hora de cometer o ato” (4). A natureza egosintônica desses comportamentos é experiencialmente semelhante à experiência dos comportamentos de uso de substâncias. Isso contrasta com a natureza ego-distônica do transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, os vícios comportamentais e de substâncias podem se tornar menos ego-sintônicos e mais ego-distônicos com o tempo, à medida que o próprio comportamento (incluindo o consumo de substâncias) se torna menos prazeroso e mais hábito ou compulsão (2, 7), ou torna-se menos motivado pelo reforço positivo e mais pelo reforço negativo (por exemplo, alívio da disforia ou abstinência).
Os vícios comportamentais e de substâncias têm semelhanças fenomenológicas. Muitas pessoas com vícios comportamentais relatam um estado de desejo ou desejo antes de iniciar o comportamento, assim como os indivíduos com transtornos por uso de substâncias antes do uso da substância. Além disso, esses comportamentos geralmente diminuem a ansiedade e resultam em um estado de humor positivo ou “alto”, semelhante à intoxicação por substâncias. A desregulação emocional pode contribuir para os desejos em transtornos comportamentais e por uso de substâncias (8). Muitas pessoas com jogo patológico, cleptomania, comportamento sexual compulsivo e compra compulsiva relatam uma diminuição desses efeitos positivos do humor com comportamentos repetidos ou uma necessidade de aumentar a intensidade do comportamento para atingir o mesmo efeito do humor, análogo à tolerância (9-11) . Muitas pessoas com esses vícios comportamentais também relatam um estado disfórico enquanto se abstêm dos comportamentos, análogo à abstinência. No entanto, ao contrário da abstinência de substâncias, não há relatos de estados de abstinência fisiologicamente proeminentes ou clinicamente graves de vícios comportamentais.
O jogo patológico, o mais estudado dos vícios comportamentais, fornece mais informações sobre a relação entre vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias (ver também Wareham e Potenza, este número). O jogo patológico geralmente começa na infância ou adolescência, com os machos tendendo a começar mais cedo (5, 12), espelhando o padrão dos transtornos por uso de substâncias. Taxas mais altas de jogo patológico são observadas em homens, com um fenômeno telescópico observado em mulheres (ou seja, as mulheres têm um engajamento inicial no comportamento aditivo, mas um período de tempo reduzido do engajamento inicial ao vício) (13). O fenômeno telescópico foi amplamente documentado em uma variedade de transtornos por uso de substâncias (14).
Como nos transtornos por uso de substâncias, problemas financeiros e conjugais são comuns em vícios comportamentais. Indivíduos com vícios comportamentais, como aqueles com vícios de substâncias, freqüentemente cometem atos ilegais, tais como roubo, desfalque e redação de cheques sem fundo, tanto para financiar seu comportamento viciante quanto para lidar com as consequências do comportamento (15).
Personalidade
Indivíduos com vícios comportamentais e aqueles com transtornos por uso de substâncias têm uma pontuação alta nas medidas de autorrelato de impulsividade e busca de sensação e geralmente baixas em medidas de prevenção de danos (16-20). No entanto, indivíduos com alguns vícios comportamentais, como vício em internet ou jogo patológico, também podem relatar altos níveis de evitação de danos (21) (ver também Weinstein e Lejoyeux, este número). Outra pesquisa sugeriu que aspectos do psicoticismo, conflito interpessoal e autodirecionamento podem ter um papel na dependência da internet (ver Weinstein e Lejoyeux, este número). Em contraste, os indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo geralmente pontuam alto em medidas de prevenção de danos e baixa na impulsividade (17, 21). Indivíduos com vícios comportamentais também pontuam alto em medidas de compulsividade, mas estes podem estar limitados a um controle deficiente sobre as atividades mentais e se preocupam em perder o controle sobre os comportamentos motores (22). A inibição prejudicada das respostas motoras (impulsividade) foi encontrada em indivíduos com transtorno obsessivo compulsivo e apetite patológico (um vício comportamental com conexões fenomenológicas mais próximas do transtorno obsessivo-compulsivo), enquanto a inflexibilidade cognitiva (pensada para contribuir para a compulsividade) foi limitada a obsessão. transtorno de compulsividade (23, 24).
TABELA 1. Estimativas ao longo da vida de transtornos por uso de substâncias em vícios comportamentais.
Jogo patológico 35% -63%
Cleptomania 23% -50%
Colheita patológica da pele 38%
Comportamento sexual compulsivo 64%
Vício em Internet 38%
Compra compulsiva 21% -46% Fonte: (102).
Comorbidade
Embora a maioria dos estudos nacionalmente representativos não tenha incluído a avaliação de vícios comportamentais, os dados epidemiológicos existentes sustentam uma relação entre o jogo patológico e os transtornos por uso de substâncias, com altas taxas de co-ocorrência em cada direção (25, 26). O estudo da Área de Captação Epidemiológica de St. Louis (ECA) encontrou altas taxas de coocorrência para transtornos por uso de substâncias (incluindo dependência à nicotina) e jogo patológico, com as mais altas razões de odds geralmente observadas entre jogo, transtornos por uso de álcool e transtorno de personalidade anti-social ( 25). Um levantamento epidemiológico canadense estimou que o risco relativo para um transtorno por uso de álcool aumentou 3.8 quando o jogo desordenado estava presente (27). Entre os indivíduos com dependência de substância, o risco de gravidade moderada a alta foi 2.9 vezes maior (28). Odds ratio variando de 3.3 a 23.1 foram relatados entre o jogo patológico e transtornos por uso de álcool em estudos populacionais americanos (25, 29). O vício em internet foi associado ao uso prejudicial de álcool (odds ratio de 1.84) em um estudo com estudantes universitários da 2,453, após o controle de sexo, idade e depressão (30).
Amostras clínicas de outros vícios comportamentais sugerem que a co-ocorrência com transtornos por uso de substâncias é comum (Tabela 1). Esses achados sugerem que os vícios comportamentais podem compartilhar uma fisiopatologia comum com transtornos por uso de substâncias.
No entanto, os dados sobre comorbidade de uso de substâncias devem ser interpretados com cautela porque quaisquer associações causais podem se manifestar em um nível comportamental (por exemplo, o uso de álcool desinibe uma série de comportamentos inadequados, incluindo aqueles identificados como aditivos) ou em nível sindrômico (por exemplo, o vício comportamental começa após o tratamento do alcoolismo, possivelmente como um substituto para beber). Os jogadores problemáticos com consumo frequente de álcool têm maior gravidade do jogo e mais problemas psicossociais resultantes do jogo do que aqueles sem histórico de uso de álcool (31), e adolescentes que nascem em bebedores de alta frequência têm maior probabilidade de jogar do que aqueles que não o são (32) sugerindo uma interação comportamental entre o álcool e o jogo. Em contraste, um resultado semelhante em relação ao uso de nicotina sugere uma interação sindrômica, assim como o fato de que adultos com jogo patológico que são fumantes atuais ou anteriores tiveram impulsos significativamente mais fortes para jogar (33). Os jogadores problemáticos que usam tabaco diariamente são mais propensos a ter problemas de uso de álcool e drogas (34).
Outros transtornos psiquiátricos, como transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno obsessivo compulsivo e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, também são comumente relatados em associação com vícios comportamentais (35, 36) (ver também Weeinstein e Lejoyeux, este número). No entanto, muitos desses estudos de comorbidade foram baseados em amostras clínicas. Até que ponto essas descobertas se generalizam para amostras da comunidade ainda precisam ser determinadas.
Neurocognição
Dependências comportamentais e transtornos por uso de substâncias podem ter características cognitivas comuns. Tanto os jogadores patológicos quanto os indivíduos com transtornos por uso de substâncias tipicamente descontam rapidamente as recompensas (37) e desempenham um papel desvantajoso nas tarefas de tomada de decisão (38), como o Iowa Gambling Task, um paradigma que avalia a tomada de decisão de risco-recompensa (39). Em contraste, um estudo de indivíduos com vício em internet não demonstrou tais déficits na tomada de decisões na Iowa Gambling Task (40). Um estudo usando uma bateria neurocognitiva abrangente em jogadores patológicos 49, indivíduos dependentes de álcool 48 abstinentes e controles 49 descobriu que jogadores e alcoólatras mostraram desempenho reduzido em testes de inibição, flexibilidade cognitiva e tarefas de planejamento, mas não tiveram diferenças nos testes de funcionamento executivo (41).
Processos Neurobiológicos Comuns
Um crescente corpo de literatura implica múltiplos sistemas de neurotransmissores (por exemplo, serotoninérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos, opioidérgicos) na fisiopatologia das dependências comportamentais e transtornos por uso de substâncias (42). Em particular, a serotonina (5-HT), que está envolvida com a inibição do comportamento, e a dopamina, envolvida na aprendizagem, motivação e saliência de estímulos, incluindo recompensas, pode contribuir significativamente para ambos os conjuntos de distúrbios (42, 43).
Evidências de envolvimento serotoninérgico em vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias vêm em parte dos estudos da atividade da monoamina oxidase B (MAO-B), que se correlaciona com os níveis de ácido cefalorraquidiano 5-hidroxiindol acético (5-HIAA, um metabólito 5-HT) e é considerado um marcador periférico da função 5-HT. Níveis baixos de CSF 5-HIAA se correlacionam com altos níveis de impulsividade e busca de sensação e foram encontrados no jogo patológico e transtornos por uso de substâncias (44). Estudos de desafio farmacológico que medem a resposta hormonal após a administração de drogas serotoninérgicas também fornecem evidências de disfunção serotoninérgica tanto em vícios comportamentais como em transtornos por uso de substâncias (45).
O uso repetitivo de substâncias ou o engajamento em um vício comportamental após um impulso pode refletir um processo unitário. Estudos pré-clínicos e clínicos sugerem que um mecanismo biológico subjacente para distúrbios dirigidos pela urgência pode envolver o processamento da entrada de recompensa recebida pelo circuito ventral tegmental / nucleus accumbens / orbital frontal (46, 47). A área tegmentar ventral contém neurônios que liberam dopamina no núcleo accumbens e no córtex frontal orbital. Alterações nas vias dopaminérgicas têm sido propostas como subjacentes à busca de recompensas (jogo, drogas) que desencadeiam a liberação de dopamina e produzem sensações de prazer (48).
Evidência limitada de estudos de neuroimagem suporta um neurocircuito comum de vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias (7). A diminuição da atividade do córtex pré-frontal medial ventral (vmPFC) tem sido associada à tomada de decisão impulsiva em avaliações de risco-recompensa e com diminuição da resposta a pistas de jogo em jogadores patológicos (49). Da mesma forma, o funcionamento anormal da vmPFC foi encontrado em pessoas com transtornos por uso de substâncias (50). A ativação cerebral associada a sinais de jogo em viciados em jogos na Internet ocorre nas mesmas regiões cerebrais (orbitofrontal, pré-frontal dorsolateral, cingulado anterior, nucleus accumbens), como com ativação cerebral associada a drogas em dependentes químicos (51) (ver também Weinstein e Lejoyeux). questão).
A pesquisa de imagens cerebrais sugere que a via dopaminérgica mesolímbica da área tegmental ventral para o nucleus accumbens pode estar envolvida tanto nos transtornos por uso de substâncias quanto no jogo patológico. Indivíduos com jogo patológico demonstraram menos atividade neuronal estriatal ventral com fMRI durante a simulação de jogo do que indivíduos controle (52), semelhante a observações em indivíduos dependentes de álcool ao processar recompensas monetárias (53). A ativação estriada ventral diminuída também foi implicada nos desejos associados a vícios de substâncias e comportamentais (42). A participação em uma tarefa de jogo parece eliciar maior liberação de dopamina no estriado ventral em indivíduos com doença de Parkinson (DP) e jogo patológico do que em indivíduos com DP sozinho (54), uma resposta semelhante à provocada por drogas ou sinais associados a drogas em viciados em drogas (55).
O envolvimento da dopamina em vícios comportamentais também é sugerido por estudos de pacientes com DP medicados (56, 57). Dois estudos de pacientes com DP descobriram que mais de 6% experimentaram um novo vício comportamental ou distúrbio de controle de impulsos (por exemplo, jogo patológico, dependência sexual), com taxas substancialmente mais altas entre aqueles que tomavam medicação com agonista dopaminérgico (58, 59). Uma maior equivalência de dose de levodopa foi associada com maior probabilidade de ter uma dependência comportamental (59). Ao contrário do que se poderia esperar do envolvimento da dopamina, os antagonistas dos receptores dopaminérgicos D2 / D3 melhoram as motivações e comportamentos relacionados ao jogo em indivíduos não PD com jogo patológico (60) e não têm eficácia no tratamento do jogo patológico (61, 62) . Mais pesquisas são necessárias para esclarecer o papel preciso da dopamina no jogo patológico e outros vícios comportamentais.
História da Família e Genética
Relativamente poucos estudos de história familiar / genética da dependência comportamental foram desenhados com grupos de controle apropriados (7). Pequenos estudos familiares de probandos com jogo patológico (63), cleptomania (64) ou compra compulsiva (65) descobriram que os parentes de primeiro grau dos probandos tinham taxas de vida significativamente maiores de transtornos relacionados ao uso de álcool e outras substâncias e de depressão e outros transtornos psiquiátricos, do que os controles. Esses estudos familiares controlados sustentam a visão de que os vícios comportamentais podem ter uma relação genética com transtornos por uso de substâncias.
As contribuições genéticas versus ambientais para comportamentos e desordens específicos podem ser estimadas comparando sua concordância em pares de gêmeos idênticos (monozigóticos) e fraternos (dizigóticos). Em um estudo com gêmeos machos usando o Registro de Gêmeos da Era do Vietnã, 12% a 20% da variação genética no risco de jogo patológico e 3% a 8% da variação ambiental não compartilhada no risco de jogo patológico foi contabilizado por risco para álcool transtornos de uso (66). Dois terços (64%) da coocorrência entre o jogo patológico e os transtornos de uso de álcool foram atribuíveis a genes que influenciam ambos os transtornos, sugerindo sobreposição nos fundamentos geneticamente transmitidos de ambas as condições. Esses achados são similares àqueles que sugerem contribuições genéticas comuns para uma variedade de transtornos por uso de substâncias (67).
Existem muito poucos estudos genéticos moleculares de vícios comportamentais. O alelo D2A1 do gene do receptor de dopamina D2 (DRD2) aumenta em frequência de indivíduos com jogo não problemático para jogo patológico e jogo patológico concomitante e transtornos por uso de substâncias (68). Vários polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) do gene DRD2 têm sido associados a medidas de personalidade de impulsividade e medidas experimentais de inibição comportamental em voluntários saudáveis (69), mas estes não foram avaliados em pessoas com vícios comportamentais. Usuários excessivos de internet tiveram freqüências mais altas do alelo de braço longo (SS) do gene do transportador de serotonina (5HTTLPR) que controles saudáveis, e isso foi associado com maior evitação de danos (70) (veja também Weinstein e Lejoyeux, este número).
Capacidade de resposta ao tratamento
Vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias frequentemente respondem positivamente aos mesmos tratamentos, tanto psicossociais quanto farmacológicos. As abordagens de autoajuda 12, o aprimoramento motivacional e as terapias comportamentais cognitivas comumente usadas para tratar transtornos por uso de substâncias têm sido usadas com sucesso para tratar o jogo patológico, comportamento sexual compulsivo, cleptomania, apetite patológico e compra compulsiva (71-74) . Intervenções psicossociais para vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias muitas vezes dependem de um modelo de prevenção de recaídas que encoraja a abstinência identificando padrões de abuso, evitando ou lidando com situações de alto risco e fazendo mudanças no estilo de vida que reforçam comportamentos mais saudáveis. Em contraste, tratamentos psicossociais bem-sucedidos para transtorno obsessivo-compulsivo enfatizam estratégias de exposição e prevenção de resposta (2).
Não há medicamentos atualmente aprovados para o tratamento de vícios comportamentais, mas alguns medicamentos que se mostraram promissores no tratamento de transtornos por uso de substâncias também se mostraram promissores no tratamento de vícios comportamentais (75). A naltrexona, um antagonista do receptor mu-opióide aprovado pela Food and Drug Administration para o tratamento de alcoolismo e dependência de opióides, mostrou eficácia em ensaios clínicos controlados para o tratamento do jogo patológico e cleptomania (76-79) e promete em descontrole estudos de compra compulsiva (80), comportamento sexual compulsivo (81), vício em internet (82) e coleta patológica de pele (83). Esses achados sugerem que os receptores mu-opioides desempenham um papel semelhante nos vícios comportamentais que os transtornos de uso de substâncias, possivelmente através da modulação da via mesolímbica dopaminérgica. Em contraste, o antagonista do receptor mu-opióide de curta ação naloxona exacerba os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (84).
Medicamentos que alteram a atividade glutamatérgica também foram usados para tratar vícios comportamentais e dependência de substâncias. O topiramato, um anticonvulsivante que bloqueia o subtipo de receptores de glutamato do AMPA (entre outras ações), mostrou-se promissor em estudos abertos de jogo patológico, compras compulsivas e escolha compulsiva da pele (85), bem como eficácia na redução do álcool (86 ), uso de cigarro (87) e cocaína (88). N-acetilcisteína, um aminoácido que restaura a concentração de glutamato extracelular no nucleus accumbens, reduz os impulsos e o comportamento do jogo em um estudo de jogadores patológicos (89) e reduz o desejo por cocaína (90) e o uso de cocaína (91) em dependentes de cocaína. Esses estudos sugerem que a modulação glutamatérgica do tônus dopaminérgico no nucleus accumbens pode ser um mecanismo comum a vícios comportamentais e transtornos por uso de substâncias (92).
Problemas de diagnóstico
Apenas um vício comportamental, o jogo patológico, é um diagnóstico reconhecido no DSM-IV e CID-10. Seus critérios diagnósticos são conceitualmente semelhantes aos do abuso / dependência de substâncias, ou seja, preocupação com o comportamento, capacidade diminuída de controlar o comportamento, tolerância, abstinência e consequências psicossociais adversas. A Força-Tarefa DSM-V sugeriu mover o jogo patológico de sua classificação atual como um transtorno de controle de impulso para uma nova classificação provisoriamente denominada "Dependência e Transtornos Relacionados", que incluiria tanto transtornos por uso de substâncias quanto "dependências não substanciais" (www.dsm5. org, acessado em 10 de fevereiro de 2010). A única mudança substantiva proposta nos critérios diagnósticos é o abandono do critério relativo ao cometimento de atos ilegais para financiar o jogo, que se descobriu ter baixa prevalência e pouco efeito no diagnóstico.
Vários outros vícios comportamentais propuseram critérios diagnósticos, incluindo compra compulsiva (93), vício em Internet (94), vício em vídeo / computador (95), dependência sexual (96) e bronzeamento excessivo (ver Kouroush et al., Este número) . Estes são geralmente baseados nos critérios existentes do DSM-IV para abuso ou dependência de substâncias, por exemplo, tempo excessivo gasto no comportamento, repetidas tentativas malsucedidas de reduzir ou parar o comportamento, controle diminuído sobre o comportamento, tolerância, abstinência e efeitos psicossociais adversos. consequências. O grupo de trabalho sobre Transtornos Relacionados a Substâncias do DSM-V está considerando vários desses vícios não relacionados a substâncias para inclusão no DSM-V, mencionando especificamente o vício em internet (www.dsm5.org; acessado em fevereiro 10, 2010). No entanto, para muitos dos distúrbios, existem poucos ou nenhuns dados de validação para estes critérios diagnósticos; Atualmente são mais úteis como instrumentos de pesquisa para estimar a prevalência do problema.
Uma questão diagnóstica levantada na literatura é onde os vícios comportamentais (e vícios de substância) recaem sobre uma dimensão de impulsividade-compulsividade (97), ou seja, eles são mais como transtornos de controle de impulsos ou transtornos obsessivos compulsivos? Alguns argumentaram que essa abordagem de dimensão unitária é excessivamente simplista e que a impulsividade e a compulsividade representam dimensões ortogonais, e não pólos opostos de uma única dimensão (98). Consistente com este último argumento estão os achados, tais como variação substancial no grau de impulsividade entre pessoas com dependência de comportamento, variação que pode estar associada à resposta ao tratamento farmacológico (48, 99).
No DSM-IV, as dependências de substâncias (transtornos por uso de substâncias) são uma categoria independente, enquanto o jogo patológico é considerado um transtorno de controle de impulso, semelhante, por exemplo, à piromania e à cleptomania. A CID-10 classifica o jogo patológico como um transtorno de “hábito e impulso”, mas reconhece que “o comportamento não é compulsivo no sentido técnico”, embora às vezes seja chamado de “jogo compulsivo”.
Um problema relacionado é a associação, ou agrupamento, se houver, entre diferentes vícios comportamentais. Uma análise de cluster de variáveis demográficas e clínicas em 210 pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo primário identificou dois grupos separados de pacientes com vícios comportamentais (100): pacientes com jogo patológico ou dependência sexual (“hipersexualidade”) tinham idade de início mais precoce e eram mais prováveis masculino, em comparação com pacientes com compras compulsivas. Mais pesquisas são necessárias para confirmar e estender esse achado. Uma abordagem de pesquisa que pode contribuir substancialmente para o campo seria uma avaliação abrangente de um grupo grande, heterogêneo e bem caracterizado de indivíduos com vários vícios comportamentais e de substâncias em termos de componentes discretos de impulsividade e compulsividade tanto psicológica (cognitiva) quanto comportamental ( motor), por exemplo, sensibilidade ao atraso da recompensa (desconto temporal da recompensa), tomada de decisão risco-recompensa, rigidez conceitual, resposta antecipatória prematura, resposta perseverativa, inibição da resposta e aprendizado reverso.
SUMÁRIO E CONCLUSÕES
Evidências crescentes indicam que os vícios comportamentais se assemelham aos vícios de substâncias em muitos domínios, incluindo história natural (crônica, curso recorrente com maior incidência e prevalência em adolescentes e adultos jovens), fenomenologia (desejo subjetivo, intoxicação ["alta"] e abstinência), tolerância , comorbidade, contribuição genética sobreposta, mecanismos neurobiológicos (com papéis para os sistemas cerebrais glutamatérgico, opioidérgico, serotonérgico e mesolímbico dopaminérgico) e resposta ao tratamento. No entanto, os dados existentes são mais extensos para jogo patológico (consulte Wareham e Potenza, nesta edição), com apenas dados limitados para compra compulsiva (consulte Lejoyeaux e Weinstein, nesta edição), dependência de internet (veja Weinstein e Lejoyeaux, nesta edição) e vício em videogames / jogos de computador (veja Weinstein, esta edição), e quase nenhum dado para outros vícios comportamentais, como vício sexual (veja Garcia e Thibaut, nesta edição), vício no amor (veja Reynaud, nesta edição), cutucar pele patológica (veja Odlaug e Grant, esta edição), ou bronzeamento excessivo (veja Kouroush et al., Esta edição).
Há evidências suficientes para justificar considerar o jogo patológico como um vício não-substância ou comportamental; A Força-Tarefa do DSM-V propôs transferir sua classificação no DSM-V de um transtorno de controle de impulsos para um vício e transtornos relacionados (uma nova categoria que engloba vícios relacionados a substâncias e não-substâncias). No estado atual do conhecimento, especialmente na ausência de critérios diagnósticos validados e estudos prospectivos longitudinais, ainda é prematuro considerar outros vícios comportamentais como distúrbios independentes de pleno direito, muito menos classificar todos eles como semelhantes aos vícios de substância, em vez de como transtornos do controle dos impulsos. Pesquisas futuras substanciais, incluindo estudos em humanos e animais (101), são necessárias para trazer nosso conhecimento de vícios comportamentais ao nível de vícios de substâncias, especialmente nos domínios da genética, neurobiologia (incluindo imagens do cérebro) e tratamento.
AGRADECIMENTOS
Apoiado pelo Programa de Pesquisa Intramural, National Institutes of Health, Instituto Nacional sobre Drug Abuse (DAG); NIH (NIDA) concede R01 DA019139 (MNP) e RC1 DA028279 (JEG); e os Centros de Excelência de Minnesota e Yale em Pesquisa de Jogo, que são apoiados pelo Centro Nacional de Jogo Responsável e seu Instituto de Pesquisa sobre Desordens de Jogo. O Dr. Weinstein é apoiado pelo Instituto Nacional de Psicobiologia de Israel. O conteúdo do manuscrito é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representam necessariamente as opiniões oficiais do Centro Nacional de Jogo Responsável ou do Instituto de Pesquisa sobre Desordens de Jogo ou qualquer uma das outras agências de financiamento.
Declaração de interesse
Todos os autores relataram nenhum conflito de interesses em relação ao conteúdo deste artigo. O Dr. Grant recebeu bolsas de pesquisa do NIMH, NIDA, do National Center for Responsible Gaming e do seu instituto afiliado de Pesquisa sobre Desordens de Jogo, e da Forest Pharmaceuticals. O Dr. Grant recebe uma compensação anual da Springer Publishing por atuar como Chefe de Redação do Journal of Gambling Studies, realizou revisões de subsídios para o NIH e a Ontario Gambling Association, recebeu royalties da Oxford University Press, da American Psychiatric Publishing, Inc. Norton Press e McGraw Hill receberam honorários da Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana, da Universidade do Sul da Flórida, da Escola de Medicina Mayo, da Sociedade de Dependência da Califórnia, do Estado do Arizona, do Estado de Massachusetts, do Estado de Oregon, Província da Nova Escócia e a Província de Alberta. Dr. Grant recebeu uma compensação como consultor para escritórios de advocacia em questões relacionadas a transtornos de controle de impulsos. O Dr. Potenza recebeu apoio financeiro ou compensação para o seguinte: consultor e consultor da Boehringer Ingelheim; interesses financeiros em Somaxon; apoio à pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde, Departamento de Assuntos de Veteranos, Mohegan Sun Casino, Centro Nacional de Jogo Responsável e seu afiliado Instituto de Pesquisa sobre Desordens de Jogo, e Laboratórios Florestais; participou de pesquisas, correspondências ou consultas por telefone relacionadas à dependência de drogas, transtornos de controle de impulsos ou outros tópicos de saúde; consultou para escritórios de advocacia sobre questões relacionadas a dependências ou transtornos de controle de impulsos; prestou atendimento clínico no Departamento de Saúde Mental e no Programa de Serviços de Jogo de Problema dos Serviços de Dependência de Connecticut; e gerou livros ou capítulos de livros para editores de textos de saúde mental. O Dr.Weinstein recebeu verbas de pesquisa da Autoridade Antidrogas de Israel, do Instituto Nacional de Psicobiologia de Israel, do cientista-chefe do Ministério da Saúde de Israel e do Rashi Trust (Paris, França) e de palestras sobre o vício em drogas. Ministério da Educação de Israel. O Dr. Gorelick não relata nenhum financiamento externo ou conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
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