Sumário
Antecedentes e objetivos
O transtorno do comportamento sexual compulsivo (TCSC) é uma condição médica que pode prejudicar o funcionamento social e ocupacional e levar a sofrimento intenso. Até o momento, os estudos sobre a eficácia do tratamento do TCSC são pouco desenvolvidos; tipicamente, o tratamento para TCSC baseia-se em diretrizes para dependência de substâncias ou outros vícios comportamentais. A prevenção de recaídas baseada em mindfulness (PRBM) é um tratamento baseado em evidências para dependência de substâncias, que visa, entre outras coisas, reduzir o desejo intenso e o afeto negativo — ou seja, processos implicados na manutenção de comportamentos sexuais problemáticos. No entanto, até onde sabemos, nenhuma pesquisa anterior foi publicada avaliando a intervenção baseada em mindfulness (IBM) no tratamento do TCSC, exceto dois relatos de casos clínicos. Portanto, o objetivo do presente estudo piloto foi examinar se a PRBM pode levar à melhora clínica no TCSC. Métodos : Os participantes foram 13 homens adultos com diagnóstico de TCSC. Antes e depois da intervenção de PRBM de oito semanas, os participantes responderam a um questionário que incluía medidas de visualização de pornografia, masturbação e sofrimento emocional. Resultados : Como esperado, constatamos que, após o MBRP, os participantes passaram significativamente menos tempo envolvidos no uso problemático de pornografia e apresentaram uma diminuição nos sintomas de ansiedade, depressão e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Discussão e Conclusões: Os resultados indicam que o MBRP pode ser benéfico para indivíduos com transtorno do comportamento sexual compulsivo (TCS). Estudos clínicos adicionais de eficácia, com amostras maiores, avaliações tardias após o treinamento e delineamento de ensaio clínico randomizado, são necessários. Em conclusão, o MBRP leva a uma redução no tempo gasto assistindo pornografia e a uma diminuição do sofrimento emocional em pacientes com TCS.
Introdução
O transtorno do comportamento sexual compulsivo (TCSC), especialmente o uso problemático de pornografia, é um fenômeno clínico relativamente novo e ainda pouco compreendido, além de um desafio social ( Gola & Potenza, 2018 ). Para a maioria das pessoas, assistir pornografia é uma forma de entretenimento; para algumas, no entanto, o uso problemático de pornografia é acompanhado de masturbação excessiva e resulta em consequências negativas em outras áreas da vida, o que justifica a busca por tratamento e o diagnóstico de TCSC ( Gola, Lewczuk & Skorko, 2016 ).
Os critérios diagnósticos para o Transtorno de Comportamento Sexual Compulsivo (TCSC) foram propostos recentemente pela Organização Mundial da Saúde na próxima classificação CID-11 ( Kraus et al., 2018; OMS, 2019 ). Devido ao fato de o TCSC ser um fenômeno relativamente novo, há uma carência de modelos empiricamente validados para seu tratamento ( Efrati & Gola, 2018 ). Uma revisão da literatura ( Efrati & Gola, 2018 ) não encontrou estudos controlados para o tratamento do TCSC ou de comportamentos sexuais problemáticos, com exceção de um publicado em 1985 ( McConaghy, Armstrong & Blaszczynski, 1985 ). Há esperança de que o treinamento em mindfulness possa ser adequado para indivíduos com TCSC, uma vez que visa o desejo intenso e o afeto negativo, potenciais mecanismos centrais do TCSC ( Blycker & Potenza, 2018 ).
Prevenção de recaídas com base na atenção plena
Um tratamento para dependência estabelecido recentemente, a prevenção de recaídas baseada em mindfulness (MBRP; Witkiewitz, Marlatt e Walker, 2005 ) combina as técnicas da terapia cognitivo-comportamental focadas no aumento das habilidades de prevenção de recaídas ( Marlatt e Gordon, 1985 ) e o treinamento de mindfulness na tradição da redução do estresse baseada em mindfulness (MBSR; Kabat-Zinn, 1990 ).
As principais razões para cultivar a atenção plena como parte do tratamento da dependência são desenvolver a consciência dos gatilhos externos e internos do comportamento aditivo e melhorar a capacidade de tolerar experiências emocionais, cognitivas e físicas desafiadoras ( Bowen et al., 2009 ). De forma mais ampla, o treinamento em atenção plena é um tipo de prática sistemática para aprimorar as habilidades metacognitivas dos indivíduos, incluindo a de descentralização de eventos mentais desafiadores ( Jankowski & Holas, 2014 ). De fato, estudos demonstraram que as práticas de atenção plena ensinadas na MBRP podem levar a um maior controle atencional ( Chambers, Lo & Allen, 2008 ) e inibitório ( Hoppes, 2006 ), ensinando os pacientes a observar estados emocionais ou de fissura desafiadores ou desconfortáveis sem reagir habitualmente a eles. A MBRP tem se mostrado eficaz no tratamento de diversas dependências de substâncias ( Witkiewitz, Lustyk & Bowen, 2013 ). Nos últimos anos, surgiram algumas evidências empíricas iniciais demonstrando que o treinamento de atenção plena baseado em um programa MBRP levou a melhorias na vida de jogadores problemáticos (por exemplo, Chen, Jindani, Perry e Turner, 2014 ).
A eficácia da MBRP no CSBD, contudo, ainda não foi estabelecida, o que nos levou a conduzir este estudo piloto pré-pós. Investigar a eficácia de novas modalidades de tratamento para CSBD parece particularmente importante, visto que as preocupações com comportamentos sexuais descontrolados estão aumentando devido ao crescimento do consumo de pornografia na internet (por exemplo, Kor, Fogel, Reid e Potenza, 2013 ) e visto que não existe um tratamento validado para este problema social complexo.
O presente estudo
Até onde sabemos, embora tenha sido proposto que intervenções baseadas em mindfulness (MBIs) sejam potencialmente eficazes no tratamento do transtorno de comportamento sexual compulsivo (TCS) ( Blycker & Potenza, 2018 ), apenas um relato de caso clínico descrevendo os efeitos do treinamento de atenção plena por meditação (MAT) no vício em sexo foi publicado ( Van Gordon, Shonin & Griffiths, 2016 ). Os autores encontraram melhorias clinicamente significativas no TCS, bem como reduções no sofrimento emocional. Além disso, Twohig & Crosby (2010) descobriram que a terapia de aceitação e compromisso (ACT), uma intervenção que incorpora exercícios de mindfulness, levou à diminuição do tempo gasto assistindo pornografia e à redução de medidas obsessivo-compulsivas (OC).
Portanto, no presente estudo piloto, buscamos esse tema investigando a eficácia do MBRP em pacientes que buscam ajuda para DAC. A pesquisa é de natureza exploratória, mas com base em evidências de outros estudos sobre vícios e na modesta literatura descrita acima, esperávamos que o MBRP reduzisse o desgaste emocional (depressão, ansiedade), diminuísse os sintomas de CO e, além disso, levasse à diminuição da exibição excessiva de pornografia.
O Propósito
Participantes
Os participantes ( N = 13), homens caucasianos brancos com idades entre 23 e 45 anos ( Média de idade = 32.69; DP = 5.74), foram recrutados entre homens que buscavam tratamento para comportamento sexual compulsivo por meio de um anúncio publicado na Internet.
Medidas
Antes e depois do treinamento, os participantes concluíram as seguintes medidas:
Questionário Breve de Triagem de Pornografia (BPS; Kraus et al. , 2017 ). Trata-se de uma escala de autorrelato curta (cinco itens) desenvolvida para detectar o uso problemático de pornografia (UPP) em amostras clínicas e não clínicas. Especificamente, avalia o uso problemático de pornografia nos últimos seis meses. Os participantes respondem em uma escala de 0 a 2. A confiabilidade foi avaliada pelo ω de McDonald ( Dunn, Baguley e Brunsden, 2013 ): linha de base, ω = 0.93; segunda avaliação, ω = 0.93. Os índices de confiabilidade foram calculados utilizando o pacote Psych do R, versão 2.0.7 ( Revelle, 2014 ).
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS: Zigmond & Snaith, 1983 ). A HADS é um questionário de 14 itens que mede sintomas de depressão e ansiedade. Sete itens medem a depressão e sete medem a ansiedade. Os participantes são instruídos a ler cada afirmação e escolher a resposta que melhor descreve como se sentiram durante a última semana. Cada item é pontuado em uma escala de 0 a 3. Confiabilidade, escala de depressão: linha de base, ω = 0.92; 2ª medição, ω = 0.67; escala de ansiedade: linha de base: ω = 0.91; 2ª medição: ω = 0.70.
Inventário Obsessivo-Compulsivo Revisado (OCI-R; Foa et al. , 2002 ). O OCI-R é um instrumento de autoavaliação com 18 itens que avalia os sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Os itens são pontuados em uma escala de 0 a 4. Índices de confiabilidade: linha de base, ω = 0.91; 2ª avaliação, ω = 0.91.
Além disso, avaliamos quanto tempo os sujeitos gastaram em atividade sexual, consumo de pornografia e masturbação durante a semana antes e depois do MBRP.
Procedimento
Todos os participantes foram recrutados entre homens que buscavam tratamento para Transtorno de Comportamento Sexual Compulsivo (TCSC) em clínicas de sexologia em [EXCLUIR PARA REVISÃO CEGA]. As informações sobre o estudo foram enviadas a especialistas dessas clínicas, que as repassaram aos seus pacientes. Os potenciais participantes contataram a equipe de pesquisa por telefone, deram consentimento verbal para a triagem e responderam a um questionário de elegibilidade por telefone. Buscávamos indivíduos que preenchessem 4 dos 5 critérios para transtorno de hipersexualidade propostos por Kafka (2010), visto que o recrutamento foi realizado antes da publicação dos critérios para TCSC. Após a entrevista inicial, os pacientes foram avaliados utilizando a SCID-I ( Validity, 2004 ) para transtornos de humor, transtornos de ansiedade, TOC, transtornos psicóticos e abuso/dependência de substâncias. Somente os homens que preenchiam os critérios para transtorno de hipersexualidade e não apresentavam nenhuma das outras condições mencionadas foram convidados a participar. Os critérios de exclusão também incluíam o uso de qualquer tipo de medicação psiquiátrica.
Os participantes elegíveis completaram uma avaliação de linha de base baseada na web. A sessão MBRP ocorreu no Centro privado de Mindfulness em [APAGAR PARA REVISÃO CEG]. O MBRP foi posteriormente entregue por dois terapeutas de mindfulness e cognitivo-comportamentais certificados e experientes, com os participantes se reunindo semanalmente durante oito sessões de duas horas. As sessões incluíram meditação guiada, exercícios experienciais, investigação, psicoeducação e discussão. Os participantes receberam CDs para prática diária de meditação e exercícios para fazer entre as sessões.
Ética
O Comitê de Ética em Pesquisa de [DELETE for BLIND REVIEW] aprovou o estudo. Todos os participantes foram informados sobre o estudo e forneceram consentimento livre e esclarecido.
Consistentes
Estatísticas descritivas básicas, juntamente com os resultados do teste de Wilcoxon para postos sinalizados, referentes às medidas de desfecho na Linha de Base e na Medição 2 (pós-treinamento MBRP), são apresentadas na Tabela 1. A Tabela 1 também contém os tamanhos de efeito r para as comparações de postos correspondentes ( Cohen, 1988 ). Como nem todos os participantes estavam disponíveis para completar o conjunto completo de questionários, os tamanhos das amostras para cada medida diferem e também são apresentados na Tabela 1. Em nossa análise, adotamos um nível de confiança padrão de 95% e utilizamos testes bicaudais, embora, como nossos resultados são baseados em um estudo piloto preliminar, também destaquemos as descobertas em nível de tendência.
Tabela 1. Estatísticas descritivas e resultados do teste de Wilcoxon com sinais ordenados, juntamente com os tamanhos do efeito r , comparando a linha de base e a medição 2 (pós-treinamento).
| Variáveis | Linha de Base | Medida 2 | Teste de sinal de Wilcoxon | r tamanho do efeito | ||||
| N | M | SD | M | SD | Z | P | ||
| Tempo gasto usando pornografia (semana passada, em minutos) | 6 | 200.00 | 235.97 | 39.00 | 23.68 | -2.20 | 0.028 | -0.64 |
| Tempo gasto com a masturbação (semana passada, em minutos) | 7 | 5.86 | 2.80 | 4.00 | 3.00 | -1.19 | 0.235 | -0.32 |
| Tempo gasto em relações sexuais (semana passada, em minutos) | 5 | 22.40 | 42.88 | 3.60 | 3.58 | -0.54 | 0.593 | -0.17 |
| BPS | 10 | 6.00 | 3.30 | 4.20 | 3.46 | -1.78 | 0.075 | -0.40 |
| Ansiedade HADS | 8 | 8.88 | 5.30 | 4.63 | 2.13 | -1.87 | 0.062 | -0.47 |
| Depressão HADS | 8 | 6.25 | 4.53 | 3.00 | 2.07 | -2.21 | 0.027 | -0.55 |
| OCI-R | 10 | 15.80 | 10.49 | 11.20 | 9.11 | -1.94 | 0.052 | -0.43 |
Nota: BPS – Questionário Breve de Triagem de Pornografia; OCI-R – Inventário Obsessivo-Compulsivo Revisado; HADS – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; STAI – Inventário de Ansiedade Traço-Estado; o tamanho do efeito r foi calculado usando a fórmula Z /√ n x + n y ( Pallant, 2007 ). A interpretação proposta por Cohen para a magnitude do efeito r é a seguinte: 0.1 – efeito pequeno; 0.3 – efeito médio; 0.5 – efeito grande ( Cohen, 1988 ).
Os resultados obtidos indicam que, após a intervenção de mindfulness, os participantes passaram significativamente menos tempo envolvidos no uso problemático de pornografia (conforme indicado pelo uso relatado na última semana; tamanho do efeito grande: r = 0.64). Além disso, os sintomas de uso problemático de pornografia, medidos pelo Questionário Breve de Triagem de Pornografia, diminuíram, com o resultado da comparação estatística apresentando tendência ( p = 0.075; tamanho do efeito médio: r = −0.40). O MBRP também resultou em redução do sofrimento emocional, conforme indicado pela subescala de ansiedade da HADS (resultados com tendência: p = 0.062; tamanho do efeito médio: r = −0.47) e redução dos sintomas depressivos (HADS p = 0.027; tamanho do efeito grande: r = −0.52). Houve também uma diminuição nos sintomas obsessivo-compulsivos (OCI-R) após o treinamento (resultados com tendência: p = 0.052; tamanho do efeito médio: r = −0.43). Não encontramos nenhuma diminuição no tempo gasto em masturbação ou em relações sexuais a dois ( P > 0.100).
Discussão e conclusões
Treze homens adultos que sofrem de comportamentos sexuais compulsivos foram avaliados antes e depois de um programa MBRP adaptado para atingir comportamentos sexuais compulsivos.
De modo geral, encontramos tamanhos de efeito de médio a grande ( r entre 0.4 e 0.65; Cohen, 1988 ) para a maioria das comparações da eficácia dos MBRPs. De acordo com as expectativas, observamos uma redução autorrelatada no tempo gasto assistindo pornografia, enquanto os sintomas de uso problemático de pornografia, medidos pela BPS, diminuíram para um nível de tendência. Observe, no entanto, que a BPS considera um período de seis meses, que é muito mais longo do que as oito semanas do MBRP. Uma redução no consumo de pornografia também foi encontrada no estudo de Twohig e Crosby (2010) , com cinco dos seis participantes apresentando uma diminuição notável no tempo de visualização após a intervenção ACT. Também observamos diminuições não significativas no tempo gasto com masturbação e atividade sexual a dois, resultados que podem decorrer do pequeno número de participantes. Estudos futuros devem incluir amostras maiores e com maior poder estatístico.
Como esperado, também encontramos evidências de redução do sofrimento emocional, refletida pela diminuição nos níveis de depressão e ansiedade. Essa descoberta é consistente com meta-análises que mostram que as intervenções baseadas em mindfulness (MBIs) reduzem efetivamente os níveis de ansiedade, depressão e estresse em diversas condições clínicas e não clínicas (por exemplo, Goyal et al., 2014 ), incluindo abuso de substâncias e dependências (por exemplo, meta-análise de Li et al., 2017 ) . De forma semelhante ao estudo de Twohig e Crosby (2010), também encontramos redução nos níveis de TOC (comportamento obsessivo-compulsivo) em nossos indivíduos com transtorno bipolar após a intervenção.
Nossos resultados também estão em consonância com diversos estudos que demonstram correlações negativas entre a disposição para a atenção plena e o comportamento sexual problemático. Por exemplo, Reid, Bramen, Anderson e Cohen (2014) mostraram uma relação inversa entre a atenção plena e a hipersexualidade, mesmo após considerar associações com a regulação emocional, a impulsividade e a propensão ao estresse.
Os mecanismos da mudança benéfica descrita não foram investigados neste estudo. Trabalhos anteriores sugeriram que a MBI promove uma consciência aberta e de aceitação de qualquer tipo de experiência (por exemplo, Hoppes, 2006 ), o que pode ser útil tanto na redução do sofrimento emocional quanto na diminuição do consumo problemático de pornografia. Evidências neurocientíficas crescentes indicam que a MBRP afeta tanto os circuitos cerebrais límbico-estriatais ascendentes quanto as redes pré-frontais descendentes responsáveis pelo controle atencional metacognitivo implicado no transtorno de dependência química (para uma revisão, ver Witkiewitz et al., 2013 ). Estudos futuros devem investigar os mecanismos neurocomportamentais subjacentes à redução do consumo de pornografia após a MBRP, a fim de testar se esse efeito é consequência da redução do desejo, da melhora da tolerância a estímulos excitantes ou de ambos.
Existem várias limitações da pesquisa atual. Em primeiro lugar, nenhum grupo de controle foi usado neste estudo e não houve medição de acompanhamento. Em segundo lugar, a amostra era pequena e consistia apenas em homens caucasianos. Uma amostra maior e mais diversa do ponto de vista étnico aumentaria o poder estatístico e a generalização dos resultados, podendo levar à revelação de outros efeitos do tratamento que não foram aqui observados. Para garantir o poder adequado do estudo e aumentar sua replicabilidade, o tamanho da amostra em estudos futuros deve ser ditado por uma análise de poder a priori. Além disso, como realizamos várias comparações estatísticas, nossa análise piloto tem um risco maior de produzir falsos positivos (erro tipo I) - estudos futuros baseados em amostras maiores devem aplicar correções estatísticas apropriadas. Além disso, todos os dados utilizados foram baseados em autorrelatos, que podem ter sido influenciados pelas demandas sociais impostas pela terapeuta ou pelo próprio participante.
Para desenvolver um protocolo de terapia validado para CSBD, estudos futuros de MBRP e outras intervenções psicossociais devem empregar um desenho de controle randomizado e usar medição atrasada para investigar a sustentabilidade de quaisquer efeitos de treinamento.
Em resumo, como o primeiro MBI examinado no contexto de CSBD, o presente estudo fornece resultados preliminares promissores sobre MBRP. Espera-se que futuras pesquisas aplicadas sobre CSBD produzam dados sobre a eficácia de vários métodos de tratamento psicossocial e farmacêutico, isoladamente e combinados, a fim de identificar as terapias mais eficazes e personalizadas nesta área crescente de preocupação clínica.
Fontes de financiamento
O PH foi apoiado pela Bolsa Interna (BST, no 181400-32) da Faculdade de Psicologia da Universidade de Varsóvia; O treinamento de Mindfulness foi pago pela Bolsa Interna do Instituto de Psicologia da Academia de Ciências da Polônia (concedida a MG); EK e MG foram apoiados pelo Centro Nacional de Ciência da Polônia, bolsa OPUS número 2014/15 / B / HS6 / 03792 (para MG); e MD foi apoiado pelo número de bolsa PRELUDIUM do Centro Nacional de Ciência Polonês 2016/23 / N / HS6 / 02906 (para MD).
Contribuição dos autores
Conceito e desenho do estudo: MG, PH; coleta de dados: MD, EK, análise e interpretação dos dados: PH, MG e KL; análise estatística: KL; supervisão do estudo: PH e MG; redação do manuscrito: PH, MG.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.