Revista Brasileira de Psiquiatria
Versão impressa ISSN 1516-4446Versão online ISSN 1809-452X
Rev. Bras. Psiquiatr., Ahead of print Epub 07 de junho de 2018
http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2017-2476
ARTIGOS
1Ambulatório de Impulso Sexual Excessivo e Prevenção de Desfechos Negativos Associados ao Comportamento Sexual (AISEP), Instituto de Psiquiatria (IPq), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
2Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP, Brasil
3Centro de Estudos e Treinamento Educacional em HIV (CHEST), Nova York, NY, EUA
4Departamento de Psicologia, Hunter College, Universidade Municipal de Nova York (CUNY), Nova York, NY, EUA
5Programa de Doutorado em Psicologia da Saúde e Ciências Clínicas, The Graduate Center, CUNY, Nova York, NY, EUA
RESUMO
Objetivo:
Há uma falta de estudos sobre estados de humor negativos e comportamentos sexuais de risco em homens de todas as orientações sexuais que buscam tratamento para comportamento sexual excessivo (ESB). Nosso objetivo é examinar a compulsividade sexual (CS), a ansiedade, a depressão e o comportamento de risco sexual em uma amostra de homens e controles em busca de tratamento.
Métodos:
Inscrevemos 88 (37 [42%] gays ou bissexuais e 51 [58%] heterossexuais) em pacientes ambulatoriais com ESB e controles 64. As avaliações incluíram a Escala de Compulsividade Sexual (SCS), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e os comportamentos sexuais de risco.
Resultados:
Em comparação aos controles, os pacientes ambulatoriais com ESB apresentaram aumento de CS, ansiedade e depressão, os quais foram correlacionados. Em relação ao sexo com parceiros casuais, os pacientes ambulatoriais do ESB relataram mais relações sexuais, maior número de parceiros, mais relações anais e relações anais desprotegidas. Ansiedade, depressão e CS foram associadas com relações vaginais protegidas com um parceiro principal, ao passo que estavam associadas a sexo anal desprotegido com um parceiro casual. Depressão foi associada a relações sexuais sem proteção com um parceiro casual. O intercurso anal sem preservativo foi previsto por SC e também foi relatado pelos pacientes ambulatoriais heterossexuais com ESB (36%).
Conclusão:
Os dados contribuem para o campo, fornecendo informações sobre homens de todas as orientações sexuais que estão à procura de cuidados de saúde mental. As conexões entre esses fatores psicopatológicos e o comportamento de risco sexual têm implicações para a saúde pública, os médicos e a pesquisa.
Palavras-chave: Compulsividade sexual; afetar; ansiedade; depressão; HIV; comportamento de risco sexual
Introdução
Desde 2013, quando os critérios diagnósticos propostos para transtorno hipersexual não foram incluídos no DSM-5,1 Um número crescente de estudos tem como objetivo investigar melhor os indivíduos que procuram tratamento para comportamentos sexuais excessivos (ESB) em uma tentativa de superar as questões controversas em torno dos modelos explicativos de ESB. Estudos indicam que a principal alteração em indivíduos com ESB é a impulsividade,2,3 que suporta os critérios diagnósticos de desejo sexual excessivo no ICD-10.2,4 Outros estudos observaram que as principais alterações psicopatológicas incluem o desenvolvimento de uma compulsão para lidar com a ansiedade, semelhante ao mecanismo do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),5,6 o que favorece os atuais critérios diagnósticos propostos no CID-11 como transtorno de comportamento sexual compulsivo.7 Alguns dados suportam a ideia de ESB funcionando de forma semelhante ao vício,8 que envolve influências de impulsividade e compulsividade, favorecendo os critérios diagnósticos para dependência sexual.9 Os novos critérios de transtorno hipersexual foram conceituados com base em estudos com animais em que a interação de alterações do metabolismo de monoaminas cerebrais e receptores de testosterona resultou em uma hiperativação do desejo sexual,10 que é apoiado por novos estudos.11 Apesar das diferenças, todas as teorias da ESB observam que, além de apresentar pensamentos sexuais, impulsos e comportamentos excessivos e repetitivos dentro de um período de tempo específico, esses indivíduos estão relatando sofrimento devido aos sintomas e experimentando resultados negativos nas principais áreas da vida, como trabalho, saúde e relacionamentos.
Devido a sua impulsividade e aspectos de perda de controle,12 O ESB foi identificado como preditivo de comportamento sexual de risco em várias populações nos Estados Unidos, particularmente entre homens gays e bissexuais.13,14 Especificamente, esses estudos identificaram conexões entre compulsão sexual (SC) e inúmeros resultados sexuais negativos, como sexo anal sem preservativo com múltiplos parceiros casuais, maior incidência de vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs),15,16 e intencionalmente procurando sexo anal sem preservativo.17 No entanto, estes estudos avaliaram os sintomas da SC em populações amplas de indivíduos em vez de amostras em busca de tratamento.
Para alguns indivíduos com ESB, o seu comportamento sexual não envolve parceiros sexuais, mas está focado em masturbação excessiva e / ou uso de pornografia. No entanto, normalmente mais da metade das pessoas com ESB relatam problemas envolvendo sexo compulsivo com parceiros casuais18 e em um estudo de homens gays e bissexuais com SC, 92% relatou que o sexo com parceiros casuais estava fora de seu controle.19 Indivíduos com ESB que se envolvem em múltiplos encontros sexuais ocasionais com adultos que consentiram correm o maior risco para a morbidade e mortalidade médica mais grave associada à ESB, que é a transmissão de DSTs, incluindo o HIV.17,20,21 Pesquisas nos Estados Unidos mostraram que escores mais altos em uma medida comumente usada de ESB, a Escala de Compulsividade Sexual (SCS), predizem sexo com parceiros mais casuais, maior comportamento de risco (por exemplo, baixo uso de preservativo e aumento do sexo anal), e aquisição de DSTs.3,22 Infelizmente, os dados são escassos nas conexões entre ESB e comportamento de risco sexual em homens heterossexuais.13,23 Os poucos dados existentes não envolveram amostras em busca de tratamento de indivíduos com ESB e apresentaram descrições muito limitadas.
Estados de humor negativos, particularmente humor ansioso e depressivo, foram associados ao ESB.24 Comportamentos como encontros com múltiplos parceiros sexuais casuais e aumento da masturbação foram relatados em homens que sofrem desses estados de humor negativos.25 Tais estados de humor negativos são pensados para servir como gatilhos para ESB26 e pode facilitar mais episódios de sexo sem preservativo, aumentando o risco de contrair HIV e DSTs. No entanto, outros pesquisadores descobriram que apenas uma minoria (15-25%) de indivíduos relatam aumento do comportamento sexual quando experimentam ansiedade ou depressão.27
Alguns dados sugerem que sentir ansiedade, depressão ou raiva pode afetar a tomada de decisão sexual de maneiras negativas.28 Por outro lado, outros estudos descobriram que algumas pessoas que experimentam estados de humor negativos podem tomar decisões para evitar riscos.29 Com relação ao risco sexual, esses dados sugerem que indivíduos com depressão ou ansiedade teriam menos probabilidade de se envolver em comportamentos sexuais de risco. No entanto, Mustanski28 descobriram que aumentos na ansiedade estavam relacionados a mais risco sexual em alguns homens gays e bissexuais e levantaram a hipótese de que os componentes de excitação da ansiedade podem estar ligados a sentimentos de excitação que podem potencializar o comportamento de risco.
Embora um conjunto relevante de estudos sobre ESB tenha sido conduzido nos Estados Unidos, dados empíricos sobre ESB no Brasil e em outras partes do mundo são muito limitados, comprometendo a generalização do conhecimento, uma vez que o comportamento sexual está relacionado a variações culturais. Existe uma escassez particular de estudos sobre o impacto do ESB e do humor negativo no comportamento de risco do HIV em amostras em busca de tratamento.
O objetivo do presente estudo foi examinar ESB, ansiedade, depressão e comportamento de risco sexual entre pacientes ambulatoriais e controles do ESB na capital do estado de São Paulo, Brasil. Com base em evidências dos Estados Unidos, levantamos a hipótese de que indivíduos com ESB apresentariam um aumento da gravidade da ansiedade e da depressão e relatariam mais comportamentos sexuais de risco do que os controles. Também formulamos a hipótese de que a gravidade da ansiedade, depressão e ESB estaria positivamente associada ao comportamento de risco sexual.
Forma
Participantes e procedimentos
Este artigo apresenta dados de um estudo realizado no Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), no Ambulatório de Impulsos Sexuais e Prevenção de Desfechos Associados ao Comportamento Sexual (AISEP). . Os participantes foram recrutados através de anúncios na instituição e na comunidade próxima através de vários meios de comunicação, como rádio, revistas e jornais. A primeira onda de recrutamento teve como alvo os participantes com sintomas ESB, e aqueles que procuraram tratamento para ESB foram elegíveis para o estudo se eles foram classificados como tendo um desejo sexual excessivo com base no critério CID-10 F52.7, o que significa que eles se queixam de um excessivo sexual unidade que muitas vezes leva a ESB,4 e um vício em sexo baseado nos critérios de Goodman, o que significa que há um ESB mal-adaptativo que leva a um comprometimento ou sofrimento clínico manifestado no mesmo período de meses 12 por três ou mais dos seguintes: tolerância (escalada de comportamento sexual); abstinência (sintomas físicos e / ou psicológicos, como experimentar abstinência); comportamento sexual frequente; controle malsucedido; desperdiçando tempo em preparação para a atividade sexual; redução de atividades sociais ou ocupacionais; e continuação apesar dos resultados negativos.9 Uma segunda onda de recrutamento teve como alvo os participantes sem sintomas de ESB. Indivíduos que buscavam participação como controles eram elegíveis se não satisfizessem os critérios para desejo sexual excessivo com base no critério da CID-10 F52.7 ou para um vício em sexo baseado nos critérios de Goodman. Além disso, os participantes tinham que ter 18 anos de idade ou mais, alfabetizar e ter que morar no Brasil nos últimos anos da 10. Os critérios de exclusão para o estudo incluíram o diagnóstico de qualquer um dos seguintes distúrbios: parafilias (CID-10 F65), transtorno de identidade de gênero (CID-10 F64), esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes (CID-10 F20-F29), maníaco atual ou episódios hipomaníacos (F 30.0, F31.0 e F 31.1, F 31.2) e outros transtornos mentais devidos a disfunção cerebral ou lesão ou doença física (CID-10 F0.6).
Um total de indivíduos 204 respondeu aos anúncios do estudo durante a primeira onda e 130 veio para a entrevista de triagem. Destes, 114 homens e 10 mulheres foram considerados elegíveis e foram incluídos no estudo, mas os homens 26 não completaram todas as avaliações por uma variedade de razões, incluindo a mudança para outra cidade, em busca de tratamento para uma comorbidade diferente, ou dificuldade em compreender as medidas de auto-resposta. Um total de indivíduos 121 procurou participar como controles e 78 veio para a entrevista rastreada. No entanto, cinco destes preencheram os critérios para o desejo sexual excessivo e dependência sexual e foram excluídos da amostra de controle. Os restantes candidatos 73, 64 homens e nove mulheres, foram considerados elegíveis como controles e foram incluídos no estudo. Neste artigo, nós relatamos dados dos homens 88 que preencheram os critérios para desejo sexual excessivo e vício sexual, a quem chamaremos de pacientes ambulatoriais ESB, e homens 64 que não preencheram os critérios para desejo sexual excessivo e vício em sexo, a quem iremos controles de chamada. Todas as avaliações do estudo foram concluídas de outubro de 2010 a novembro 2011.
Todos os participantes forneceram consentimento informado e completaram uma avaliação única 2-hour que consistiu em medidas de auto-resposta padronizadas e uma avaliação psiquiátrica. Os participantes completaram as medidas por conta própria usando uma versão em papel e lápis. Os assistentes de pesquisa forneceram uma visão geral das medidas de autorrelato e reuniram dados sociodemográficos. Um psiquiatra conduziu a entrevista clínica para investigar os critérios de elegibilidade. Controles receberam apoio financeiro para transporte. O tratamento foi oferecido para aqueles com ESB. Este estudo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Medidas
Os participantes foram solicitados a relatar sua idade, sexo, estado civil legal, raça, anos de educação, emprego, renda familiar mensal, orientação sexual e status sorológico para o HIV.
Medida de excesso de comportamento sexual (ESB)
O SCS foi desenvolvido para avaliar tendências de cognições sexuais recorrentes e compulsividade.30 A escala consiste em declarações 10 (por exemplo, "Meus pensamentos e comportamentos sexuais estão causando problemas em minha vida") que são classificados em uma escala de quatro pontos de 1 = não como eu, para 4 = muito parecido comigo. É uma medida amplamente usada de ESB. A versão brasileira mostrou ter boa confiabilidade (alfa de Cronbach de 0.95).31
Medidas de psicopatologia
A versão em português do Beck Anxiety Inventory (BAI) foi validada para uso no Brasil32 e foi considerado confiável (alfa de Cronbach = 0.76). Esta é uma escala autorreferida com itens 21 projetada para medir a gravidade dos sintomas de ansiedade com a seguinte escala de resposta de quatro pontos: 0 = absolutamente não, 1 = leve, 2 = moderadamente e 3 = severamente. A versão em português do Beck Depression Inventory (BDI) foi validada para uso no Brasil (alfa de Cronbach = 0.81)33 Esta é uma escala autorreferida com itens 21, projetada para medir a gravidade dos sintomas depressivos, como leve, moderado e grave.
Comportamento de risco sexual
Uma Avaliação do Risco do Comportamento Sexual foi desenvolvida pelo primeiro autor deste trabalho com base em pesquisas anteriores34,35 coletar informações sobre comportamento sexual com parceiros principais e casuais, incluindo a frequência mensal de intercurso anal e vaginal, uso de preservativo e número de parceiros casuais. A Avaliação do Risco de Comportamento Sexual foi concebida como um questionário de autorrelato para avaliar o comportamento de risco sexual nos seis meses anteriores. Este questionário foi testado com indivíduos 20 para verificar questões semânticas e de conteúdo e tinha um alfa de Cronbach de 83.35%. Também incluiu itens complementares sobre o envolvimento em sexo sob a influência de álcool e drogas.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas usando o STATA versão 10 com um nível de significância de p <0.05. As estatísticas descritivas são apresentadas como proporções para variáveis categóricas e médias e desvios-padrão para variáveis contínuas. As comparações dos grupos foram feitas usando testes qui-quadrado ou odds ratio e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para variáveis categóricas, e t-testes para variáveis contínuas.
Para testar nossa primeira hipótese de que os pacientes ambulatoriais do ESB relatariam o aumento da gravidade da ansiedade e da depressão e mais comportamentos de risco sexual do que os controles, examinamos as diferenças nas características dos participantes, ansiedade, depressão, escores SC e comportamento sexual entre pacientes ambulatoriais e controles. Para testar nossa segunda hipótese de que a gravidade da ansiedade, depressão e CS estaria positivamente associada ao comportamento de risco sexual, realizamos uma análise estatística bivariada e depois modelos de regressão logística para examinar as contribuições relativas dos estados de humor negativos (ansiedade, depressão). ) e SC sobre comportamento sexual de risco, a saber: 1) intercurso anal sem preservativo com um parceiro principal; 2) relação vaginal sem preservativo com um parceiro principal; 3) intercurso anal sem preservativo com um parceiro casual; e 4) relação vaginal sem preservativo com um parceiro casual. Todos os modelos foram ajustados para idade, raça, estado civil legal, orientação sexual e status sorológico.
Consistentes
As características dos participantes são apresentadas em tabela 1. Os pacientes ambulatoriais com ESB eram significativamente mais velhos que os controles (t(150) = 2.53; p = 0.006). A idade dos pacientes ambulatoriais do ESB variou entre 21 e 66 anos e a idade dos controles variou entre 18 e 59 anos de idade. Mais pacientes ambulatoriais com ESB do que controles foram caucasianos (χ2(2) = 8.20; p = 0.01). Em relação à identidade sexual, mais pacientes ambulatoriais com ESB relataram ser homossexuais ou bissexuais do que controles (χ2(1) = 12.10; p = 0.001) e mais pacientes ambulatoriais ESB foram empregados (χ2(2) = 16.66; p <0.001). Houve uma diferença marginal no estado civil entre pacientes ambulatoriais ESB e controles, com pacientes ambulatoriais ESB mais propensos a serem casados (χ2(2) = 4.64; p <0.09).
Tabela 1 Dados sociodemográficos de 88 pacientes ambulatoriais com ESB do sexo masculino e 64 controles do sexo masculino em São Paulo, Brasil
| ESB ambulatorial (n = 88) | Controles (n = 64) | Total (n = 152) | χ2/t Estatística de teste | |
|---|---|---|---|---|
| Corrida | ||||
| caucasiano | 70 (79.5) | 38 (59.4) | 108 (71.1) | |
| Descendentes de africanos | 16 (18.2) | 25 (39.1) | 41 (27.0) | |
| Outros | 2 (2.3) | 1 (1.6) | 3 (2.0) | 8.20* |
| Estado civil legal | ||||
| Casado | 38 (43.2) | 17 (26.6) | 55 (36.2) | |
| Individual | 42 (47.7) | 41 (64.1) | 83 (54.6) | |
| Divorciado | 9 (9.1) | 6 (9.4) | 15 (9.87) | 4.64† |
| Orientação sexual | ||||
| Gay e bissexual | 37 (42.1) | 10 (15.0) | 47 (30.9) | |
| Heterossexual | 51 (58.0) | 54 (84.4) | 105 (69.1) | 12.10‡ |
| Situação de emprego | ||||
| Desempregado | 14 (15.9) | 1 (1.6) | 15 (9.9) | |
| Empregado | 69 (78.4) | 48 (75.0) | 117 (77.0) | |
| estudante | 5 (5.7) | 15 (23.4) | 20 (13.2) | 16.66‡ |
| Status sorológico relatado | ||||
| Desconhecidas | 15 (17.0) | 13 (20.3) | 28 (18.4) | |
| Negativo | 64 (72.7) | 48 (75.0) | 112 (73.7) | |
| Atitude | 9 (10.2) | 3 (4.7) | 12 (7.9) | 0.43 |
| Idade, média (SD) | 38.17 (8.91) | 33.98 (11.41) | 36.40 (10.21) | 2.53* |
| Anos de educação, média (SD) | 14.20 (4.18) | 13.47 (4.02) | 13.89 (4.12) | 1.09 |
| Renda mensal (R $), mediana (95% CI)§ | 3,000 (2,500-3,942) | 3,000 (2,700-4,000) | 3,000 (3,000-3,800) | 0.90 |
| Compulsividade sexual, média (SD) | 31.93 (5.02) | 15.44 (5.44) | 24.99 (9.67) | 19.30‡ |
| Ansiedade, média (SD) | 13.43 (9.98) | 6.48 (8.42) | 10.51 (9.94) | 4.52‡ |
| Depressão, média (SD) | 16.51 (8.60) | 6.21 (5.66) | 12.18 (9.06) | 8.88‡ |
Dados apresentados como n (%), salvo indicação em contrário.
95% CI = 95% intervalo de confiança; ESB = comportamento sexual excessivo; DP = desvio padrão
*p <0.05;
†p <0.10;
‡p <0.001.
§Mann Whitney U teste.
Pacientes ambulatoriais do ESB apresentaram(150) = 19.30; p <0.001), ansiedade (t(150) = 4.51; p <0.001) e escores de depressão (t(149) = 8.88; p <0.001) do que os controles. Encontramos correlações significativas entre CS e depressão (pacientes ambulatoriais ESB: r = 0.38; p <0.001; controles: r = 0.25; p = 0.04), CS e ansiedade (pacientes ambulatoriais ESB: r = 0.27; p = 0.01; controles: r = 0.33; p = 0.007), e depressão e ansiedade (pacientes ambulatoriais ESB: r = 0.66; p <0.001; controles: r = 0.70; p <0.001).
Comparações entre pacientes ambulatoriais com ESB e controles para comportamento sexual nos seis meses anteriores são apresentadas tabela 2. Os pacientes ambulatoriais com ESB apresentaram maior chance de praticar sexo sob a influência de drogas do que os controles. O grupo controle relatou mais comportamento sexual com parceiros principais, mais relações vaginais com parceiros principais e mais relações vaginais sem proteção com os principais parceiros. Os pacientes ambulatoriais do ESB relataram mais relações sexuais com parceiros casuais e um maior número de parceiros casuais. Os pacientes ambulatoriais do ESB relataram muito mais relações anais com parceiros casuais e relações anais desprotegidas com eles. Daqueles que relataram sexo anal sem preservativo com parceiros casuais (n = 28), 18 (64%) se identificou como gay ou bissexual, enquanto 10 (36%) se identificou como heterossexual. tabela 3 mostra a distribuição do comportamento sexual de pacientes ambulatoriais do ESB de acordo com a orientação sexual. Em relação às relações sexuais com os principais parceiros, aqueles que se identificaram como heterossexuais relataram mais relações sexuais, relações vaginais e relações vaginais sem proteção. Em relação às relações sexuais com parceiros casuais, aqueles que se identificaram como heterossexuais relataram mais intercurso vaginal e relação vaginal sem proteção, enquanto aqueles que se identificaram como homossexuais ou bissexuais apresentaram maior número médio de parceiros casuais e relataram mais relações anais.
Tabela 2 Comportamento sexual de 88 pacientes ambulatoriais e 64 controles ESB, São Paulo, Brasil
| ESB ambulatorial (n = 88) | Controles (n = 64) | OR | 95% CI | valor-p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Relações sexuais nos últimos seis meses | 74 (84.1) | 50 (78.1) | 1.48 | 0.65-3.37 | 0.350 |
| Relações sexuais com um parceiro principal nos últimos seis meses | 39 (44.3) | 43 (67.2) | 0.39 | 0.20-0.76 | 0.006 |
| Relação vaginal com um parceiro principal | 32 (36.4) | 39 (60.9) | 0.37 | 0.19-0.71 | 0.003 |
| Uso infrequente de preservativos durante o coito vaginal com os principais parceiros | 26 (29.6) | 29 (45.3) | 0.51 | 0.26-0.99 | 0.047 |
| Sexo anal com um parceiro principal | 21 (23.9) | 17 (26.6) | 0.87 | 0.41-1.82 | 0.710 |
| Uso infrequente de preservativos durante a relação anal com os principais parceiros | 14 (15.9) | 10 (15.6) | 1.02 | 0.42-2.47 | 0.960 |
| Sexo com um parceiro casual nos últimos seis meses | 62 (70.5) | 22 (34.4) | 4.55 | 2.28-9.07 | <0.001 |
| Número de parceiros sexuais casuais nos últimos seis meses, média (DP) | 12.63 (27.98) | 0.86 (1.76) | t (150) = -3.36 | 0.001 | |
| 0 | 26 (29.6) | 42 (65.6) | 1 | ||
| 1 | 10 (11.4) | 12 (18.8) | 1.35 | 0.51-3.56 | 0.550 |
| 2 ou mais | 52 (59.1) | 10 (15.6) | 8.4 | 3.64-19.36 | <0.001 |
| Relações sexuais vaginais com um parceiro casual | 35 (39.8) | 18 (28.1) | 1.69 | 0.84-3.37 | 0.140 |
| Uso infrequente de preservativos durante o coito vaginal com parceiros casuais | 23 (26.1) | 12 (18.8) | 0.62 | 0.70-3.37 | 0.290 |
| Sexo anal com um parceiro casual | 46 (52.3) | 17 (26.6) | 3.03 | 1.51-6.07 | 0.020 |
| Uso infrequente de preservativos durante a relação anal com parceiros casuais | 28 (31.8) | 9 (14.1) | 2.85 | 1.24-6.58 | 0.010 |
| Sexo sob a influência do álcool | |||||
| Não | 55 (63.2) | 38 (59.4) | 1 | ||
| Às vezes | 29 (32.9) | 25 (39.1) | 0.76 | 0.39-1.50 | 0.440 |
| Frequentemente | 4 (4.6) | 1 (1.6) | 1.14 | 0.58-2.21 | 0.700 |
| Sexo sob a influência de drogas | |||||
| Não | 74 (84.1) | 63 (98.4) | 1 | ||
| Às vezes | 11 (12.8) | 1 (1.6) | 9.00 | 1.07-75.27 | 0.010 |
| Frequentemente | 3 (3.5) | 0 | - |
Dados apresentados como n (%), salvo indicação em contrário.
95% CI = 95% intervalo de confiança; ESB = comportamento sexual excessivo; OR = odds ratio.
O uso freqüente de preservativos significa o uso de preservativos em 0-75% de ocasiões.
Tabela 3 Comportamento sexual de 37 pacientes ambulatoriais homossexuais / bissexuais e 51 heterossexuais ESB, São Paulo, Brasil
| Gay / bissexual | Heterossexual | valor-p | |
|---|---|---|---|
| Relações sexuais nos últimos seis meses | 31 (83.8) | 43 (84.3) | 0.950 |
| Relações sexuais com um parceiro principal nos últimos seis meses | 8 (21.6) | 31 (60.8) | <0.001 |
| Relação vaginal com um parceiro principal | 2 (5.4) | 30 (58.8) | <0.001 |
| Uso infreqüente do preservativo durante o coito vaginal com os principais parceiros | 1 (2.7) | 25 (49) | <0.001 |
| Sexo anal com um parceiro principal | 8 (21.6) | 13 (25.5) | 0.670 |
| Uso infreqüente do preservativo durante a relação anal com os principais parceiros | 6 (16.2) | 8 (15.7) | 0.950 |
| Sexo com um parceiro casual nos últimos seis meses | 31 (83.8) | 31 (60.8) | 0.020 |
| Número de parceiros sexuais casuais nos últimos seis meses, média (DP) | 23.8 (39.5) | 4.5 (8.9) | 0.006 |
| Relações sexuais vaginais com um parceiro casual | 6 (16.2) | 29 (56.9) | <0.001 |
| Uso infreqüente do preservativo durante o coito vaginal com parceiros casuais | 4 (10.8) | 19 (37.6) | 0.007 |
| Sexo anal com um parceiro casual | 29 (78.4) | 17 (33.3) | <0.001 |
| Uso infreqüente do preservativo durante a relação anal com parceiros casuais | 18 (48.7) | 10 (19.6) | 0.004 |
Dados apresentados como n (%), salvo indicação em contrário.
ESB = comportamento sexual excessivo.
O uso freqüente de preservativos significa o uso de preservativos em 0-75% de ocasiões.
Figura 1 mostra um padrão de pontuação diferente para variáveis psicopatológicas e relações sexuais com parceiros principais e casuais. Aqueles que relataram uso infreqüente de preservativos com parceiros principais apresentaram escores psicopatológicos mais baixos do que aqueles que relataram uso freqüente de preservativos. Por outro lado, aqueles que relataram uso infreqüente de preservativos com parceiros casuais apresentaram escores psicopatológicos mais elevados do que aqueles que relataram uso freqüente de preservativos.
Figura 1 Uso de preservativos com parceiros principais e casuais entre pacientes ambulatoriais com comportamento sexual excessivo (ESB) e controles (n = 152). A: uso de preservativo nas relações vaginais com o parceiro principal. Aqueles que relataram uso infrequente de preservativos apresentaram diminuição da depressão (média [M] = 9.3; desvio padrão [DP] = 7.5 vs. 13.8; DP = 9.5) (t = 3.2; p = 0.001) e escores de ansiedade (M = 8.0; SD = 9.3 vs. M = 11.9; DP = 10.0) (t = 2.4; p = 0.02); B: uso de preservativo em intercurso anal com parceiro principal; C: uso de preservativo no coito vaginal com parceiro casual. Aqueles que relataram uso infreqüente de preservativos apresentaram escores aumentados de depressão (M = 14.8; SD = 9.0 vs. 11.4; DP = 9.0) (t = -2.0; p = 0.05); D: uso de preservativo no intercurso anal com parceiro casual. Aqueles que relataram uso freqüente de preservativo apresentaram aumento da compulsividade sexual (SC) (M = 29.8; SD = 9.8 vs. 23.5; SD = 9.5) (t = -3.6; p <0.001), depressão (M = 17.6; DP = 8.9 vs. M = 10.4; DP = 8.4) (t = -4.4; p <0.001) e escores de ansiedade (M = 15.4; DP = 10.6 vs. M = 8.9; DP = 9.2) (t = -3.6; p <0.001). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada em SC em A, em qualquer problema psicopatológico em B, ou em ansiedade e SC em C. Frequente significa 76-100% das ocasiões. Não frequente significa 0-75% das ocasiões.
Os modelos de regressão logística de comportamentos sexuais de risco são apresentados tabela 4. SC mostrou ser um preditor independente de sexo anal desprotegido com parceiros casuais após o controle de idade, raça, estado civil legal, orientação sexual e estado sorológico. Cada aumento de um ponto no SC aumentou as chances de intercurso anal sem preservativo com parceiros casuais em 7%.
Tabela 4 Modelos de regressão logística do uso de preservativo nas relações sexuais por pacientes ambulatoriais com comportamento sexual excessivo (ESB) matriculados e controles (n = 152), São Paulo, Brasil
| Modelo de uso de preservativo na relação vaginal com o parceiro principal | Modelo de uso de preservativo em relações anais com o parceiro principal | Modelo de uso de preservativo no intercurso vaginal com parceiro casual | Modelo de uso de preservativo no intercurso anal com parceiro casual | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Freqüente* | Infreqüente | Freqüente* | Infreqüente | Freqüente* | Infreqüente | Freqüente* | Infreqüente | |
| Compulsividade sexual | ||||||||
| OR | Referência | 1.00 | Referência | 1.04 | Referência | 0.98 | Referência | 1.07† |
| 95% CI | - | 0.94-1.06 | - | 0.98-1.11 | - | 0.91-1.05 | - | 1.01-1.14 |
| Depressão | ||||||||
| OR | Referência | 0.95 | Referência | 0.90† | Referência | 1.03 | Referência | 1.05 |
| 95% CI | - | 0.87-1.03 | - | 0.81-1.00 | - | 0.93-1.15 | - | 0.97-1.13 |
| Ansiedade | ||||||||
| OR | Referência | 1.00 | Referência | 1.03 | Referência | 1.00 | Referência | 1.02 |
| 95% CI | - | 0.95-1.07 | - | 0.96-1.11 | - | 0.92-1.09 | - | 0.96-1.08 |
95% CI = 95% intervalo de confiança; OR = odds ratio.
*76-100%.
†p <0.05.
Todos os modelos foram ajustados para idade, raça, estado civil, orientação sexual e estado sorológico.
Discussão
Dois tipos de comportamentos sexuais de risco podem ser distinguidos. Primeiro, em relação ao sexo com o parceiro principal, os controles relataram frequências mais altas de intercurso vaginal, a maioria das quais era relação sexual desprotegida. Isso provavelmente ocorreu porque há mais homens heterossexuais na amostra de controle, que praticam sexo com o parceiro sem preservativo, o que é comum no contexto de relacionamentos estáveis de longo prazo. Em segundo lugar, em relação ao sexo com parceiros casuais, os pacientes ambulatoriais do ESB relataram parceiros mais casuais, maiores freqüências de relações sexuais com parceiros casuais, maiores freqüências de sexo anal e maiores frequências de relações sexuais sem preservativo do que os controles. Essa combinação é preocupante devido ao risco de DSTs e transmissão do HIV. Uma metanálise revisou o papel do sexo anal na transmissão do HIV e concluiu que o coito anal é uma prática de alto risco para a transmissão do HIV, mesmo durante a terapia antirretroviral altamente ativa.36 Além disso, eles encontraram uma proporção crescente de heterossexuais praticando sexo anal com baixas taxas de uso de preservativos,36 o que é consistente com nossos dados, nos quais 36% dos participantes do ESB que relataram sexo anal sem preservativo com parceiros casuais eram homens heterossexuais. Ao focar no comportamento sexual de pacientes ambulatoriais do ESB, também observamos uma proporção relevante de homens heterossexuais praticando sexo anal e relações sexuais sem preservativo com os principais parceiros.
É importante ressaltar que 16% dos pacientes ambulatoriais do ESB e 22% dos controles não se envolveram em relações sexuais com parceiros nos últimos seis meses. Portanto, a análise do comportamento de risco sexual não foi responsável por toda a amostra e pode ter comprometido seu poder estatístico para detectar diferenças. É provável que essa seja a razão pela qual não houve diferenças estatisticamente significativas entre as comparações entre os grupos em termos de frequência de intercurso vaginal e intercurso vaginal sem preservativo com parceiros casuais, embora os pacientes ambulatoriais do ESB, particularmente homens heterossexuais, relatassem mais desses comportamentos do que controles.
Um padrão diferente de manifestação psicopatológica emergiu da análise do comportamento de risco sexual com parceiros principais e casuais. De grande preocupação, aqueles que relataram uso infrequente de preservativos com parceiros casuais apresentaram escores psicopatológicos mais elevados, particularmente quando se envolvem em relações anais. Esses achados são consistentes com estudos que relatam um efeito direto do afeto (depressão, ansiedade)28,37 e SC17,30 sobre o comportamento de risco para o HIV. Consequentemente, a ansiedade pode estar associada à tomada de risco sexual, particularmente quando se considera a teoria da transferência de ansiedade, na qual ansiedade e excitação sexual compartilham alguns componentes, e alguns indivíduos ativam a excitação sexual para aliviar sintomas de ansiedade,38 tornando-se assim mais propenso a assumir riscos sexuais.28 A depressão também pode contribuir para a ativação do comportamento sexual,25 que, por sua vez, é particularmente evidente quando ocorre simultaneamente com maior SC.39 Além disso, vários estudos relataram aumento da ativação do comportamento sexual em indivíduos com ESB,40 que é altamente correlacionado com SC. Aqueles que apresentam maior ativação sexual do comportamento sexual geralmente correm mais riscos com a transmissão do HIV.26,28 Portanto, SC parece ter um efeito particular sobre o comportamento de risco sexual, uma vez que previu a relação anal sem preservativo com parceiros casuais em nosso estudo. Depressão e ansiedade não mantiveram associação com comportamento de risco na regressão logística. Isso pode ocorrer porque eles estão correlacionados com o CS e podem ter um papel indireto no comportamento de risco sexual, por exemplo, aumentando a gravidade do CS. Nossos dados concordam com estudos populacionais anteriores sobre homens que fazem sexo com homens (HSH)17 e com estudos clínicos sobre o HIV,21 onde SC previu comportamentos sexuais de risco.
Nossos dados têm implicações para a saúde pública, clínicos e pesquisa. A correlação entre ansiedade, depressão e SC e suas associações com relações anais sem preservativo com parceiros casuais sustentam estudos recentes propondo que o comportamento de risco de HIV pode ser melhor explicado por uma conceituação sindêmica, significando que o risco de adquirir uma condição resulta mais da interação de vários fatores de risco do que o efeito independente de fatores individuais.22 Esses dados são muito importantes para a saúde pública, considerando que estão relacionados a homens de todas as identidades sexuais em um ambiente clínico psiquiátrico. A correlação entre esses fatores psicopatológicos também é preocupante para fins clínicos, pois aumenta a gravidade e torna o tratamento mais desafiador,41 particularmente considerando que tais populações apresentam problemas de adesão ao tratamento. Finalmente, a correlação entre os sintomas psicopatológicos (ansiedade, depressão e CS) contribui para a pesquisa no campo, porque apóia um critério de transtorno hipersexual: “envolver-se repetidamente nessas fantasias, impulsos e comportamentos sexuais em resposta a estados de humor disfóricos ( por exemplo, ansiedade, depressão, tédio, irritabilidade). A crescente ativação sexual particularmente associada a esses sintomas de humor aponta para a relevância de pesquisas futuras sobre os mecanismos de desejo sexual e excitação em indivíduos com ESB para melhorar a compreensão dos principais mecanismos psicopatológicos e fisiopatológicos. fatores envolvidos.
Nosso estudo é baseado em uma amostra de conveniência clínica, que resultou depois que alguns indivíduos que entraram em contato conosco não continuaram o processo de triagem e, portanto, não conseguimos coletar dados sobre eles. Aqueles que terminaram o processo de triagem foram incluídos, desde que fossem alfabetizados. Esses aspectos impedem a generalização de nossos dados. Infelizmente, existem algumas diferenças sociodemográficas entre os pacientes ambulatoriais do ESB e os controles. Especificamente, seria melhor se tivéssemos mais equilíbrio na distribuição da orientação sexual entre os grupos, uma vez que os homens gays e bissexuais geralmente relatam mais ansiedade, depressão e relações sexuais.17 Além disso, ajustamos a regressão logística no comportamento sexual de risco para idade, raça, estado civil legal, estado sorológico e orientação sexual, para evitar efeitos confusos. Outra limitação deste estudo é não ter investigado a adversidade infantil. Pacientes ambulatoriais hipersexuais relatam mais adversidade na infância, que está relacionada a sintomas depressivos,42 e ambos os fatores podem aumentar as chances de comportamento de risco sexual. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo sobre SC, humor negativo e comportamento de risco sexual em um ambiente clínico psiquiátrico que também inclui homens heterossexuais. Nossos dados enfatizam a relevância de investigar SC, ansiedade e depressão em indivíduos que procuram tratamento com ESB, uma vez que abordar essas questões psicopatológicas poderia ajudar a prevenir a transmissão do HIV.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; concessão 2010 / 15921-6).
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Recebido: August 30, 2017; Aceito: dezembro 07, 2017