Abstinência e tolerância relacionadas ao transtorno de comportamento sexual compulsivo e uso problemático de pornografia - Estudo pré-registrado com base em uma amostra nacionalmente representativa na Polônia (2022)
Sumário
BACKGROUND
O modelo de dependência de transtorno de comportamento sexual compulsivo (CSBD) e uso problemático de pornografia (PPU) prevê a presença de sintomas de abstinência e tolerância aumentada a estímulos sexuais no fenótipo do transtorno. No entanto, faltam evidências empíricas claras que apoiem essa afirmação.
De Depósito
Na pesquisa nacionalmente representativa pré-registrada (n = 1,541, 51.2% mulheres, idade: M = 42.99, SD = 14.38), investigamos o papel dos sintomas de abstinência autorreferidos e da tolerância em relação à gravidade da CSBD e da UPP.
Resultados
Tanto a abstinência quanto a tolerância foram significativamente associadas à gravidade da CSBD (β = 0.34; P <0.001 e β = 0.38; P < 0.001, respectivamente) e PPU (β = 0.24; P <0.001 e β = 0.27; P < 0.001, respectivamente). Dos 21 tipos de sintomas de abstinência investigados, os sintomas relatados com mais frequência foram pensamentos sexuais frequentes difíceis de interromper (para participantes com CSBD: 65.2% e com PPU: 43.3%), aumento da excitação geral (37.9%; 29.2%), dificuldade para controlar o nível de desejo sexual (57.6%; 31.0%), irritabilidade (37.9%; 25.4%), alterações frequentes de humor (33.3%; 22.6%) e problemas de sono (36.4%; 24.5%).
Conclusões
As alterações relacionadas ao humor e à excitação geral observadas no estudo atual foram semelhantes ao conjunto de sintomas em uma síndrome de abstinência proposta para transtorno de jogo e transtorno de jogo na Internet no DSM-5. O estudo fornece evidências preliminares sobre um tópico pouco estudado, e os achados atuais podem ter implicações significativas para a compreensão da etiologia e classificação de CSBD e PPU. Simultaneamente, tirar conclusões sobre a importância clínica, utilidade diagnóstica e características detalhadas dos sintomas de abstinência e tolerância como parte do CSBD e PPU, bem como outros vícios comportamentais, requer mais esforços de pesquisa.
Introdução
Transtorno do comportamento sexual compulsivo (CSBD) conforme introduzido na Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão (CID-11; Organização Mundial de Saúde [OMS], 2020) é desenvolvido e perpetuado por um padrão central de dificuldades em controlar o próprio comportamento, pensamentos, emoções e impulsos no domínio sexual, gerando consequências negativas relacionadas ao funcionamento prejudicado em outras áreas da vida. Tradicionalmente, os pesquisadores descreviam o comportamento do tipo CSBD em termos de modelos de vício sexual (um “vício comportamental”), compulsividade sexual e impulsividade sexual, sendo o modelo de vício o mais antigo e indiscutivelmente o mais amplamente discutido na literatura (para uma revisão de os modelos veja: Bancroft & Vukadinovic, 2004; Kafka, 2010; Walton, Cantor, Bhullar e Lykins, 2017). Embora o CSBD tenha sido incluído no CID-11 como um transtorno do controle dos impulsos, os autores propuseram que ele pode ser melhor classificado como um vício, semelhante ao transtorno do jogo, que foi incluído como um vício comportamental/não-substância no DSM-5 e no CID -11 (Associação Americana de Psicologia [APA], 2013; Potenza, Gola, Voon, Kor e Kraus, 2017; QUEM, 2020). A possível reclassificação de CSBD em versões futuras das classificações ICD e DSM ainda está em discussão ativa (Brand et al., 2020; Gola et al., 2020; Sassover & Weinstein, 2020). O modelo de vício pode ser, e muitas vezes é, aplicado ao uso problemático de pornografia (PPU), muitas vezes descrito como experimentando mau controle, angústia e/ou consequências negativas relacionadas ao uso de pornografia (de Alarcón, de la Iglesia, Casado e Montejo, 2019; Kraus, Voon e Potenza, 2016).
Modelo de dependência de CSBD e PPU
O modelo de vício de CSBD postula que o distúrbio se encaixa nas características de um “vício comportamental” (Potenza et al., 2017). A estrutura do vício comportamental propõe que o envolvimento em certos comportamentos, como jogos de azar, pode gerar gratificação e, portanto, promover fortes tendências para envolvimento repetido, eventualmente levando a um comportamento continuado, apesar das consequências adversas. O comportamento pode ser repetido com mais frequência devido à tolerância e envolvimento comportamental afastando os sintomas de abstinência, com pobre controle comportamental experimentado (por exemplo, Kraus, Voon e Potenza, 2016; Potenza et al., 2017). Os dados que sustentam a CSBD como um transtorno viciante vêm de vários domínios, incluindo estudos de neuroimagem que mostram semelhanças estruturais e/ou funcionais do cérebro entre CSBD e vícios comportamentais e de substâncias (Gola & Draps, 2018; Kowalewska et al., 2018; Kraus, Martino e Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand e Strahler, 2018). No entanto, estudos anteriores ainda não forneceram evidências fortes para apoiar a existência de tal classificação (por exemplo, Miner, Raymond, Mueller, Lloyd, & Lim, 2009; Sassover & Weinstein, 2020). Assim, esforços adicionais devem investigar as previsões do modelo de dependência, incluindo sintomas de abstinência e tolerância (Kraus, Voon e Potenza, 2016).
Sintomas de abstinência
Os sintomas de abstinência (também denominados síndrome de abstinência) constituem um conjunto de sentimentos adversos ou respostas fisiológicas que ocorrem quando se abstém ou limita o envolvimento no uso de substâncias ou comportamentos aditivos após envolvimento regular ou habitual de longo prazo. Os sintomas de abstinência podem se manifestar para muitas, senão todas as substâncias de abuso (por exemplo, Bayard, McIntyre, Hill & Woodside, 2004; Kosten & O'Connor, 2003; Vandrey, Budney, Hughes e Liguori, 2008), mas também para vícios comportamentais (por exemplo, transtorno de jogo e transtorno de jogo na internet) (Blaszczynski, Walker, Sharpe & Nower, 2008; Griffiths & Smeaton, 2002; Kaptsis, King, Delfabbro e Gradisar, 2016; King, Kaptsis, Delfabbro e Gradisar, 2016; Lee, Tse, Blaszczynski e Tsang, 2020; Rosenthal & Lesieur, 1992). Para distúrbios de jogos na Internet e outros vícios comportamentais, a síndrome de abstinência pode incluir irritabilidade, humor disfórico, mau funcionamento cognitivo e foco, inquietação e níveis elevados de desejo que ocorrem durante a abstinência imediata ou precoce (2016). Na verdade, os sintomas de abstinência são refletidos em um critério formal para transtorno de jogo na Internet (APA, 2013). De acordo com o DSM-5, a síndrome de abstinência pode ser identificada como: “Sintomas de abstinência quando o jogo na Internet é interrompido (esses sintomas são normalmente descritos como irritabilidade, ansiedade ou tristeza, mas não há sinais físicos de abstinência farmacológica.” (APA, 2013)). Da mesma forma, os sintomas de abstinência são descritos nos critérios formais para transtorno do jogo. De acordo com esta definição, os sintomas de abstinência incluem inquietação ou irritabilidade ao tentar parar ou reduzir o jogo (APA, 2013). Vale a pena notar que ambas as definições apontam para um conjunto semelhante de mudanças afetivas (e não sintomas físicos). No ICD-11 (QUEM, 2020) conceituação de jogo e transtorno de jogo (ambos pertencentes à categoria “Transtornos devido a comportamentos aditivos”) sintomas de abstinência não são identificados como um critério formal.
Até onde sabemos, apenas um estudo examinou quantitativamente os sintomas de abstinência para comportamento do tipo CSBD (1997). Durante uma entrevista diagnóstica, 52 de 53 participantes (98%) com vício em sexo relataram três ou mais tipos de sintomas experimentados por causa da abstinência da atividade sexual, sendo os tipos de sintomas mais prevalentes depressão, raiva, ansiedade, insônia e fadiga. Recentemente, Fernandez, Kuss e Griffiths (2021) realizaram uma análise qualitativa de relatos de abstinência de pornografia e masturbação retirados de um fórum online dedicado a esse assunto. Um subconjunto de relatos analisados mencionou a ocorrência de estados emocionais e cognitivos negativos, que poderiam ser atribuídos a efeitos de abstinência; no entanto, outros mecanismos também podem estar em jogo (por exemplo, lidar pior com estados afetivos negativos quando o comportamento sexual não pode ser empregado como um mecanismo de enfrentamento (Fernandez e outros, 2021)).
Os sintomas de abstinência permanecem mal avaliados na maioria dos estudos que examinam PPU e CSBD em amostras clínicas e não clínicas e a maioria dos instrumentos padronizados não avalia esse fenômeno. No entanto, a Escala de Consumo Problemático de Pornografia (Bőthe et al., 2018) contém vários itens relacionados aos sintomas de abstinência do uso de pornografia, que são vistos como componentes da UPP e, com base nos índices de confiabilidade e validade, esses itens parecem ser uma parte coerente e importante do constructo avaliado pelo questionário (Bőthe et al., 2018). O questionário operacionaliza a abstinência como (1) agitação, (2) estresse e (3) falta de pornografia quando não se pode assistir. Embora importante, uma análise mais ampla e complexa dos sintomas de abstinência é amplamente ausente na literatura. Até onde sabemos, nenhuma outra medida padronizada de PPU/CSBD inclui itens que avaliam diretamente a abstinência.
Tolerância
A tolerância reflete uma sensibilidade decrescente ao longo do tempo a uma determinada substância ou comportamento, o que resulta na necessidade de tomar doses cada vez mais altas de uma substância (ou envolver-se com mais frequência em um comportamento ou formas mais extremas do mesmo) para atingir o mesmo nível de resposta (ou que o mesmo nível de engajamento leva a uma resposta mais fraca). Semelhante à presença de sintomas de abstinência, foi demonstrado aumento da tolerância durante o curso do vício para a maioria das substâncias de abuso (por exemplo, Colizzi & Bhattacharyya, 2018; Perkins, 2002). No entanto, os dados sobre tolerância e CSBD são limitados e indiretos, por exemplo, uma história mais longa de uso de pornografia relacionada a respostas putaminais inferiores esquerdas a fotos eróticas (Kühn & Gallinat, 2014). Dada a possível importância da tolerância para a classificação do CSBD como um transtorno aditivo, a questão merece mais esforços de pesquisa. De acordo com o modelo de dependência de CSBD, a tolerância pode se manifestar de pelo menos duas maneiras: (1) maior frequência ou mais tempo dedicado ao comportamento sexual para atingir o mesmo nível de excitação e (2) consumir material pornográfico mais estimulante, envolver-se em novos tipos de comportamento sexual, à medida que a pessoa se torna insensível e busca estímulos mais excitantes para atingir o mesmo nível de excitação sexual. Conforme observado por Vinhos (1997), 39 de 53 indivíduos com vício em sexo auto-identificado (74%) relataram se envolver no comportamento viciante com mais frequência para obter a mesma resposta. Portanto, no estudo, a tolerância foi relatada com menos frequência do que os sintomas de abstinência (74% contra 98% da amostra). Em pesquisas mais recentes, 46% dos alunos que usam pornografia relataram mudar para novos tipos de pornografia, e 32% desse grupo relataram a necessidade de ver pornografia mais extrema (por exemplo, violenta) (Dwulit & Rzymski, 2019). Embora tais alterações possam refletir tolerância a estímulos sexuais, a questão requer mais investigação em amostras clínicas e não clínicas maiores.
Embora a maioria dos instrumentos que avaliam PPU e CSBD não incluam a avaliação da tolerância, a Escala de Consumo de Pornografia Problemática mencionada anteriormente conceitua e avalia a tolerância ao uso de pornografia como um componente central da PPU (Bőthe et al., 2018). Da mesma forma que os sintomas de abstinência, a tolerância também faz parte dos critérios formais para o transtorno do jogo introduzidos no DSM-5 (APA, 2013). Em consonância com essa conceituação, a tolerância se reflete na necessidade de jogar com quantias crescentes de dinheiro para alcançar a excitação desejada (APA, 2013). A tolerância, no entanto, não é incluída como um critério formal na conceituação do jogo e dos transtornos do jogo da CID-11 (QUEM, 2020).
Abstinência e tolerância como componentes de vícios comportamentais: uma visão crítica
É importante notar que o lugar e a relevância dos sintomas de abstinência e tolerância com o quadro diagnóstico de vícios comportamentais permanecem incertos. Em primeiro lugar, como argumentam alguns pesquisadores de dependência, a tolerância e a abstinência podem não ser um componente central dos vícios de múltiplas substâncias e, portanto, não devem ser exigidos como uma parte crucial da classificação de sintomas de dependência comportamental (Starcevic, 2016). Relacionado a isso, alguns estudos - focados principalmente no distúrbio de jogos na Internet - indicam que os sintomas de tolerância e abstinência podem não ser muito úteis para distinguir usuários problemáticos de usuários não problemáticos de alta frequência (por exemplo, Billieux, Flayelle, Rumpf e Stein, 2019; Castro-Calvo et al., 2021). Além disso, o aumento da frequência de envolvimento em um determinado comportamento potencialmente viciante (incluindo atividade sexual ou uso de pornografia) pode não refletir necessariamente níveis crescentes de tolerância. Em vez disso, o aumento do tempo dedicado a atividades sexuais e/ou envolvimento em novas formas desses comportamentos pode ser atribuído a outros motivos, incluindo curiosidade sexual e motivos de exploração ou satisfação da necessidade de intimidade psicológica com comportamento sexual (ver: Billieux, Schimmenti, Khazaal, Maurage, & Heeren, 2015; Blaszczynski e outros, 2008; Starcevic, 2016). O mesmo pode ser verdade para os sintomas de abstinência, já que as experiências de abstinência podem refletir uma reação psicológica adversa à maneira de aliviar a tensão sexual e experimentar prazer, bem como a intimidade sexual e emocional sendo restringida (veja: Grant, Potenza, Weinstein e Gorelick, 2010; Kaptsis et al., 2016). Além disso, vale a pena notar que o debate atual é baseado principalmente em dados específicos para estudos sobre jogos na internet e transtornos de jogos de azar (por exemplo, Blaszczynski e outros, 2008; Castro-Calvo et al., 2021); portanto, as conclusões tiradas de tais estudos podem não ser transferíveis para CSBD e PPU (bem como outros vícios comportamentais), portanto, mais estudos são necessários para investigar o papel da abstinência e tolerância dentro da estrutura diagnóstica de PPU e CSBD.
Presente estudo
Dado o estado atual do conhecimento e a literatura disponível revisada acima, projetamos e pré-registramos um estudo investigando o CSBD e PPU e abstinência e tolerância. Consistente com as conceituações discutidas anteriormente, para o presente estudo, definimos abstinência em relação à atividade sexual como um conjunto de alterações cognitivas, emocionais e/ou fisiológicas adversas que ocorrem como resultado direto da abstenção ou limitação do envolvimento em uma forma previamente habitual de comportamento sexual, ocorrendo como resultado da dependência psicofisiológica dessa atividade. A tolerância em relação à atividade sexual é definida como a diminuição da sensibilidade ao comportamento e aos estímulos sexuais ao longo do tempo, resultando na necessidade de se envolver em formas mais estimulantes/intensivas do comportamento ou no aumento da frequência do comportamento, para atingir o mesmo nível de estimulação ( para definições relacionadas, consulte, por exemplo, Bőthe et al., 2018; Kaptsis et al., 2016; King et al., 2016, 2017). No presente estudo, buscamos coletar informações sobre características específicas das facetas de abstinência e tolerância, incluindo sua frequência e força em indivíduos com e sem CSBD e PPU. Além disso, características sociodemográficas importantes, incluindo idade e gênero, parecem estar significativamente relacionadas ao comportamento sexual problemáticoKowalewska, Gola, Kraus e Lew-Starowicz, 2020; Kurbitz e Briken, 2021; Lewczuk, Szmyd, Skorko e Gola, 2017; Studer, Marmet, Wicki e Gmel, 2019), assim também planejamos incluir esses indicadores como fatores ajustados em nossa análise. Além disso, estudos anteriores também mostraram que comportamentos sexuais problemáticos podem ser significativamente afetados por estar em um relacionamento íntimo (Kumar et al., 2021; Lewczuk, Wizła, & Gola, 2022), e maior frequência de comportamento sexual, incluindo maior consumo de pornografia, foi associada a maior gravidade de sintomas de PPU e CSBD (Chen et al., 2022; Gola, Lewczuk e Skorko, 2016; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola e Grubbs, 2020; Lewczuk, Lesniak, Lew-Starowicz e Gola, 2021; Veja também: Bőthe, Tóth-Király, Potenza, Orosz e Demetrovics, 2020), também incluímos esses fatores adicionais em nossa análise. Isso nos permitiu investigar se as relações entre sintomas de abstinência e tolerância, de um lado, e sintomas de CSBD e PPU, de outro, não são explicadas pela relação que os sintomas de comportamento sexual problemático têm com esses fatores. Por exemplo, ampliar nossa análise dessa maneira nos permitiu examinar se a relação entre tolerância e sintomas de UPP não é sublinhada pela relação que a UPP pode ter com a frequência básica e a duração do uso de pornografia (já que os hábitos de uso de pornografia podem possivelmente estar conectados a tolerância e PPU). Devido a isso, incluímos idade, gênero, status de relacionamento, bem como frequência e duração do uso de pornografia como variáveis ajustadas em nossa análise. Como nossa amostra é representativa da população adulta geral polonesa, também procuramos investigar a prevalência de CSBD e PPU.
Principais previsões: Conforme declarado no formulário de pré-registro (https://osf.io/5jd94), previmos que os sintomas de abstinência e a tolerância seriam preditores estatísticos significativos e positivos da gravidade da CSBD e da UPP, também ao ajustar para fatores sociodemográficos (por exemplo, sexo, idade), padrões de uso de pornografia (frequência e duração do uso) e status de relacionamento. Também levantamos a hipótese de que a frequência do uso de pornografia teria uma forte associação com CSBD e PPU. Como estudos anteriores sugeriram (Grubbs, Perry, Wilt e Reid, 2019; Lewczuk, Glica, et al., 2020; Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza e Gola, 2021), levantamos a hipótese de que sexo masculino, idade mais jovem (para idade esperávamos apenas uma relação fraca) e maior uso de pornografia (duração e frequência) estarão relacionados a maior gravidade dos sintomas de CSBD e PPU.
De Depósito
Procedimento e amostra
Os dados da pesquisa foram coletados por meio de uma plataforma de pesquisa on-line, Pollster (https://pollster.pl/). participantes (n = 1,541) foram recrutados para representar a população adulta geral polonesa, com idade entre 18 e 69 anos. A representatividade foi visada de acordo com as normas oficiais fornecidas pelas Estatísticas da Polônia (normas de 2018 para gênero e idade; normas de 2017 para educação, região do país, tamanho do local de residência). Essas normas foram usadas anteriormente por nossa equipe de pesquisa para fins semelhantes (Lewczuk et al., 2022).
Pedimos um tamanho de amostra de n = 1,500 da Pollster, conforme declarado no relatório de pré-registro. No entanto, a Pollster coletou 41 participantes adicionais e não vimos razão para excluí-los da análise – portanto, a amostra final consiste em 1,541 indivíduos.
A amostra foi composta por 51.2% mulheres (n = 789) e 48.8% homens (n = 752) com idade entre 18 e 69 anos (M idade= 42.99; SD = 14.38). As características da amostra, as medidas usadas e os objetivos e planos para as análises atuais foram pré-registrados por meio do Open Science Framework https://osf.io/5jd94. Os dados em que se baseiam as análises atuais estão disponíveis em https://osf.io/bdskw/ e estão abertos para uso por outros pesquisadores. Mais informações sobre a educação dos participantes e o tamanho do local de residência são fornecidas em Apêndice.
Medidas
Após outros estudos (por exemplo, Grubbs, Kraus e Perry, 2019), no início da pesquisa, foi dada uma definição de pornografia (“qualquer filme, videoclipe ou imagem sexualmente explícito que exiba áreas genitais com a intenção de excitar sexualmente o espectador [isso pode ser visto na internet, em uma revista, em um livro, ou na televisão]”).
As variáveis investigadas na presente análise e sua operacionalização são as seguintes:
Transtorno de comportamento sexual compulsivo a gravidade foi medida com a escala CSBD-19 (Bőthe, Potenza, et al., 2020). As opções de resposta estavam entre 1 (discordo totalmente) e 4 (Concordo plenamente). O questionário passou por processos de tradução padrão e retrotradução, sendo a versão final aprovada pela autora principal do instrumento original. Nas análises, utilizamos o escore geral obtido com o CSBD-19 (19 itens; α = 0.93) e um escore diagnóstico de 50 pontos proposto na versão original (Bőthe, Potenza, et al., 2020).
Uso problemático de pornografia foi medido usando uma escala de 5 itens (α = 0.84) Breve Tela de Pornografia (Kraus et al., 2020). Opções de resposta: 0 (nunca), 1 (às vezes), 2 (freqüentemente). Nas análises, utilizamos o escore de corte diagnóstico de quatro pontos (Kraus et al., 2020).
Sintomas de abstinência de comportamento sexual foram avaliados por nosso próprio inventário recém-criado de possíveis sintomas de abstinência, com base em medidas anteriormente usadas para avaliar a síndrome de abstinência em outros vícios comportamentais e na revisão da literatura. Para criar o questionário, também agregamos tipos de sintomas de abstinência relatados em estudos anteriores para vícios comportamentais (Blaszczynski e outros, 2008; Griffiths & Smeaton, 2002; Kaptsis et al., 2016; King et al., 2016; Lee et al., 2020; Rosenthal & Lesieur, 1992), incluíram sintomas de abstinência relatados por indivíduos com vício em sexo autorrelatado (Vinhos, 1997) e removeu duplicatas ou itens altamente relacionados. O questionário resultante (α = 0.94) é uma medida ampla que consiste em 21 possíveis tipos de sintomas de abstinência e inclui a avaliação de uma possível síndrome de abstinência nos domínios cognitivo, emocional e físico (itens de amostra correspondentes a sintomas de abstinência específicos incluem “Pensamentos sexuais mais frequentes que são difíceis de parar ”, “Irritabilidade” ou “Mudanças frequentes de humor”). Opções de resposta incluídas 1 (nunca), 2 (às vezes), 3 (frequentemente) e 4 (muitas vezes).
Tolerância foi avaliado usando nosso próprio questionário de 5 itens recém-criado (α = 0.80) com base em medidas padronizadas de tolerância usadas em estudos anteriores para PPU (Bőthe et al., 2018), bem como uma revisão da literatura de pesquisas sobre tolerância em outros vícios comportamentais (por exemplo, Blaszczynski e outros, 2008; King, Herd e Delfabbro, 2017). Os cinco itens (escala de resposta: 1 – definitivamente não, 5 - definitivamente sim) refletiu sobre cinco possíveis formas pelas quais a tolerância a estímulos sexuais pode se manifestar (exemplo de item: “Assisto a pornografia mais extrema e diversificada do que no passado porque são mais estimulantes”).
O conteúdo completo das escalas foi pré-cadastrado e, juntamente com as devidas instruções, é fornecido em Apêndice (todos os itens são fornecidos adicionalmente em Tabelas 3 e 4).
Frequência do comportamento sexual Após estudos anteriores (Grubbs, Kraus e Perry, 2019; Lewczuk, Glica, et al., 2020; Lewczuk, Nowakowska, e outros, 2021), avaliamos a frequência da atividade sexual perguntando aos participantes com que frequência eles (1) viram pornografia, (2) se masturbaram e (3) fizeram sexo com um parceiro nos últimos 12 meses (escala de resposta de 8 pontos variando entre nunca e uma vez por dia ou mais).
Duração do uso de pornografia Após estudos anteriores (Grubbs, Kraus e Perry, 2019; Lewczuk, Glica, et al., 2020; Lewczuk, Nowakowska, e outros, 2021) como um descritor adicional de padrões de uso de pornografia, perguntamos aos participantes quantos minutos eles viam pornografia em média semanalmente.
Características sociodemográficas incluindo idade (em anos), sexo (0 – mulher; 1 – homem), escolaridade, tamanho do local de residência, região do país e renda (ver Procedimento e amostra subseção de características) foram avaliados para garantir a representatividade da amostra. Além disso, idade, sexo e status de relacionamento (1 – em um relacionamento amoroso [formal ou informal], 2 – solteiro) foram pré-registrados e usados como variáveis ajustadas predizendo estatisticamente os sintomas de CSBD e UPP nas análises.
Análise estatística
Na primeira etapa, analisamos as correlações bivariadas entre todas as variáveis analisadas. Em segundo lugar, investigamos a prevalência de cada sintoma de abstinência específico em toda a amostra e os comparamos entre os grupos acima e abaixo do limiar diagnóstico para CSBD e PPU. A análise correspondente foi repetida para itens que refletem tolerância. Para as comparações de prevalência mencionadas, usamos um χ2 (qui-quadrado), com o teste de Cramer correspondente V estimativa do tamanho do efeito. De acordo com estudos anteriores, consideramos valores de V = 0.10 como tamanho de efeito pequeno, 0.30 como tamanho de efeito médio e 0.50 como tamanho de efeito grande (Cohen, 1988). Além disso, comparando grupos acima vs. abaixo do limiar de diagnóstico para CSBD e PPU, também realizamos um teste de Mann-Whitney U teste. Escolhemos este teste porque encontramos níveis elevados de curtose (2.33 [Erro padrão = 0.137]), bem como assimetria ligeiramente elevada (1.33 [0.068]) (por exemplo, Cabelo e outros, 2021) para sintomas de abstinência. Juntamente com os resultados do Mann-Whitney U teste, também relatamos um Cohen d estimativa do tamanho do efeito. Conforme definido por Cohen (1988), o valor de d = 0.2 pode ser considerado um tamanho de efeito pequeno, d = 0.5 um tamanho de efeito médio e d = 0.8 um grande tamanho de efeito. Na última etapa analítica, conduzimos uma regressão linear na qual sintomas de abstinência e tolerância (bem como variáveis controladas: sexo, idade, status de relacionamento) foram considerados como preditores estatísticos (servindo como variáveis independentes) de CSBD e gravidade da UPP (variáveis dependentes) . Conforme planejado no relatório de pré-registro, a gravidade dos sintomas de abstinência e a tolerância foram investigadas apenas entre as pessoas que relataram envolvimento em atividade sexual (uso de pornografia, masturbação e/ou relações sexuais diádicas) mensalmente ou com mais frequência (n = 1,277 de 1,541 indivíduos). Não vimos uma razão forte para investigar a possível abstinência entre pessoas que praticavam atividade sexual com menos frequência do que mensalmente. Todas as análises foram realizadas no ambiente estatístico R (Equipa N Core, 2013).
Ética
Os procedimentos do estudo foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinki. O Conselho de Revisão Institucional da Universidade Cardeal Stefan Wyszyński, em Varsóvia, aprovou o estudo. Todos os indivíduos foram informados sobre o estudo e todos forneceram consentimento informado.
Resultados
Na primeira etapa, apresentamos correlações bivariadas entre todas as variáveis analisadas (tabela 1). A gravidade dos sintomas de abstinência relatados foi positivamente relacionada à gravidade do CSBD medida pelo CSBD-19 (r = 0.50; P < 0.001) e gravidade da UPP avaliada pela BPS (r = 0.41; P < 0.001). A tolerância também foi positivamente relacionada com CSBD (r = 0.53; P < 0.001) e gravidade da UPP (r = 0.46; P < 0.001). Além disso, tanto a retirada (r = 0.22; P < 0.001) e tolerância (r = 0.34; P < 0.001) foram positivamente associados com a frequência de uso de pornografia (tabela 1).
Tabela 1.
Estatísticas descritivas e índices de correlação (Pearson's r) estimando os pontos fortes das relações entre as variáveis
| M (SD) | Variação | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| 1. Era | 42.99 (14.38) | 18.00-69.00 | - | ||||||
| 2. Frequência de uso de pornografia | 3.42 (2.34) | 1.00-8.00 | -0.20** | - | |||||
| 3. Duração do uso de pornografia (min./semana) | 45.56 (141.41) | 0.00-2790.00 | -0.08* | 0.31** | - | ||||
| 4. Gravidade da CSBD (Pontuação Geral CSBD-19) | 32.71 (9.59) | 19.00-76.00 | -0.07* | 0.32** | 0.15** | - | |||
| 5. Gravidade da UPP (Pontuação Geral BPS) | 1.81 (2.38) | 0.00-10.00 | -0.12** | 0.49** | 0.26** | 0.50** | - | ||
| 6. Sintomas de abstinência | 30.93 (9.37) | 21.0-84.00 | -0.14** | 0.22** | 0.14** | 0.50** | 0.41** | - | |
| 7. Tolerância | 10.91 (4.56) | 5.00-25.00 | 0.01 | 0.34** | 0.15** | 0.53** | 0.46** | 0.37** | - |
* P <0.05; ** P <0.001.
As estimativas de prevalência de CSBD foram de 4.67% para todos os participantes (n = 72 de n = 1,541), incluindo 6.25% dos homens (n = 47 de n = 752) e 3.17% das mulheres (n = 25 de n = 789). As estimativas de prevalência de UPP foram de 22.84% para todos os participantes (n = 352 de n = 1,541), 33.24% para homens (n = 250 de n = 752) e 12.93% para mulheres (n = 102 de n =
Entre os indivíduos que relataram uso de pornografia (participantes que relataram ter usado pornografia pelo menos uma vez no ano anterior, n = 1,014 fora de n = 1,541) a prevalência de CSBD foi de 5.62% (6.40% entre os homens e 4.37% entre as mulheres). A prevalência de UPP foi de 32.35% (38.24% entre os homens e 22.88% entre as mulheres) no mesmo grupo.
Em seguida, apresentamos médias e desvios padrão para as variáveis analisadas: abstinência, tolerância, frequência e duração do uso de pornografia em toda a amostra, bem como dividida em grupos abaixo e acima dos limites para CSBD e PPU (tabela 2). As comparações entre grupos mostraram que os participantes que pontuaram acima do limite para CSBD tiveram níveis mais altos de abstinência (M acima= 43.36; SD acima = 12.83; M abaixo= 30.26; SD abaixo= 8.65, U = 8.49; P <0.001; d = 1.20) e tolerância (M acima= 16.24; SD acima = 4.95; M abaixo= 11.10; SD abaixo= 4.43, U = 7.89; P <0.001; d = 1.10) do que aqueles que pontuaram abaixo do limite. Da mesma forma, os participantes que pontuaram acima do limite para PPU também apresentaram níveis mais altos de sintomas de abstinência (M acima= 36.80; SD acima = 9.76; M abaixo= 28.98; SD abaixo= 8.36, U = 13.37; P <0.001; d = 0.86) e tolerância (M acima= 14.37; SD acima = 4.63; M abaixo= 10.36; SD abaixo= 4.13, U = 14.20; P <0.001; d = 0.91; Vejo tabela 2).
Tabela 2.
Médias (desvios padrão) e comparações intergrupos (usando o Mann-Whitney U teste, valor padronizado, com o tamanho do efeito d de Cohen correspondente) para grupos com e sem CSBD e PPU
| CSBD | Mann-Whitney U | de Cohen d | PPU | Mann-Whitney U | de Cohen d | |||
| Acima do limite (n = 66) | Abaixo do limiar (n = 1,211) | Acima do limite (n = 319) | Abaixo do limiar (n = 958) | |||
| M (SD) | M (SD) | M (SD) | M (SD) | M (SD) | ||
| Saque | 43.36 (12.83) | 30.26 (8.65) | 8.49** | 1.20 | 36.80 (9.76) | 28.98 (8.36) | 13.37** | 0.86 |
| Tolerância | 16.24 (4.95) | 11.10 (4.43) | 7.89** | 1.10 | 14.37 (4.63) | 10.36 (4.13) | 14.20** | 0.91 |
| Freqüência de uso de pornografia | 5.12 (2.52) | 3.75 (2.32) | 4.74** | 0.57 | 5.45 (1.82) | 3.28 (2.25) | 15.63** | 1.06 |
** P <0.001.
Além disso, apresentamos as pontuações obtidas para cada um dos 21 possíveis sintomas de abstinência estudados. tabela 3 apresenta médias e desvios padrão para cada uma das classes de sintomas, bem como as porcentagens de pessoas que relataram ter cada sintoma (em toda a amostra, bem como abaixo e acima dos limites para CSBD e PPU). Os índices percentuais representados em tabela 3 refletem as pontuações combinadas para respostas “frequentemente” e “muito frequentemente” que suportam a presença de um sintoma particular. Em toda a amostra, 56.9% dos participantes não relataram nenhum sintoma de abstinência, 15.7% relataram a presença de cinco ou mais sintomas e 4.6% relataram 10 ou mais sintomas. Os sintomas relatados com mais frequência foram pensamentos sexuais mais frequentes que eram difíceis de parar (em participantes que pontuaram acima do limiar para CSBD: CSBDACIMA = 65.2%; e acima do limite para PPU: PPUACIMA = 43.3%), aumento da excitação geral (CSBDACIMA = 37.9%; PPUACIMA = 29.2%), nível de desejo sexual difícil de controlar (CSBDACIMA = 57.6%; PPUACIMA = 31.0%), irritabilidade (CSBDACIMA = 37.9%; PPUACIMA = 25.4%), mudanças frequentes de humor (CSBDACIMA = 33.3%; PPUACIMA = 22.6%) e problemas de sono (CSBDACIMA = 36.4%; PPUACIMA = 24.5%). Os sintomas físicos foram relatados com menos frequência: náusea (CSBDACIMA = 6.1%; PPUACIMA = 3.1%), dor de estômago (CSBDACIMA = 13.6%; PPUACIMA = 6.0%), dor muscular (CSBDACIMA = 16.7%; PPUACIMA = 7.5%), dor em outras partes do corpo (CSBDACIMA = 18.2%; PPUACIMA = 8.2%) e outros sintomas (CSBDACIMA = 4.5%; PPUACIMA = 3.1%) (tabela 3).
Tabela 3.
Porcentagens, médias (desvios padrão) para sintomas de abstinência específicos analisados em toda a amostra analisada, bem como para grupos com e sem CSBD e PPU, juntamente com as comparações intergrupos (usando o Mann-Whitney U Teste, valor padronizado, bem como χ 2 teste com as estimativas de tamanho de efeito correspondentes: Cohen's d e Cramér's V)
| CSBD | Mann-Whitney U | de Cohen d | χ 2| Cramer's V | PPU | Mann-Whitney U | de Cohen d | χ 2| Cramer's V | ||||
| Todos (n = 1,277) | Acima do limite (n = 66) | Abaixo do limiar (n = 1,211) | Acima do limite (n = 319) | Abaixo do limiar (n = 958) | |||||
| % |M (SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | |||||
| Pensamentos sexuais mais frequentes que são difíceis de parar | 19.4% | 1.83 (0.86) | 65.2% | 2.79 (0.87) | 16.9% | 1.77 (0.82) | 8.56** | 1.20 | 93.01** | 0.27 | 43.3% | 2.39 (0.93) | 11.5% | 1.64 (0.74) | 13.01** | 0.90 | 154.43** | 0.35 |
| Aumento da excitação | 17.6% | 1.81 (0.77) | 37.9% | 2.29 (0.91) | 16.5% | 1.79 (0.76) | 4.54** | 0.60 | 19.68** | 0.12 | 29.2% | 2.14 (0.77) | 13.8% | 1.70 (0.74) | 8.91** | 0.58 | 38.97** | 0.18 |
| Irritabilidade | 14.4% | 1.71 (0.77) | 37.9% | 2.30 (0.93) | 13.1% | 1.68 (0.75) | 5.63** | 0.74 | 31.09** | 0.16 | 25.4% | 2.04 (0.79) | 10.8% | 1.61 (0.74) | 9.12** | 0.57 | 41.59** | 0.18 |
| Mudanças de humor frequentes | 13.2% | 1.66 (0.75) | 33.3% | 2.27 (0.87) | 12.1% | 1.63 (0.73) | 6.21** | 0.80 | 24.80** | 0.14 | 22.6% | 1.98 (0.76) | 10.0% | 1.56 (0.72) | 9.34** | 0.58 | 32.99** | 0.16 |
| Difícil de controlar o nível de desejo sexual | 13.0% | 1.61 (0.79) | 57.6% | 2.73 (0.90) | 10.6% | 1.55 (0.74) | 10.10** | 1.43 | 122.28** | 0.31 | 31.0% | 2.12 (0.91) | 7.0% | 1.44 (0.67) | 12.84** | 0.85 | 122.30** | 0.31 |
| Aumento do estresse | 12.0% | 1.61 (0.75) | 39.4% | 2.27 (0.97) | 10.5% | 1.57 (0.72) | 6.27** | 0.82 | 49.59** | 0.20 | 23.5% | 1.92 (0.85) | 8.1% | 1.51 (0.68) | 8.05** | 0.53 | 53.60** | 0.21 |
| Problemas para dormir | 11.8% | 1.57 (0.77) | 36.4% | 2.15 (1.03) | 10.5% | 1.54 (0.74) | 5.30** | 0.69 | 40.20** | 0.18 | 24.5% | 1.95 (0.89) | 7.6% | 1.44 (0.68) | 9.96** | 0.64 | 65.02** | 0.23 |
| Inquietação | 9.5% | 1.66 (0.68) | 36.4% | 2.33 (0.88) | 8.0% | 1.63 (0.65) | 6.74** | 0.91 | 58.66** | 0.21 | 18.2% | 1.99 (0.71) | 6.6% | 1.56 (0.64) | 9.76** | 0.64 | 37.58** | 0.17 |
| sonolência | 8.2% | 1.43 (0.71) | 30.3% | 2.06 (0.99) | 7.0% | 1.39 (0.67) | 6.60** | 0.79 | 44.97** | 0.19 | 17.9% | 1.76 (0.86) | 5.0% | 1.32 (0.61) | 9.75** | 0.60 | 52.43** | 0.20 |
| Problemas de concentração | 8.1% | 1.51 (0.70) | 37.9% | 2.24 (0.95) | 6.5% | 1.47 (0.66) | 7.40** | 0.95 | 82.26** | 0.25 | 16.9% | 1.85 (0.78) | 5.2% | 1.39 (0.63) | 10.38** | 0.64 | 43.86** | 0.19 |
| Humor depressivo | 7.7% | 1.45 (0.68) | 27.3% | 2.06 (0.93) | 6.6% | 1.41 (0.65) | 6.66** | 0.81 | 37.73** | 0.17 | 15.4% | 1.74 (0.79) | 5.1% | 1.35 (0.61) | 8.99** | 0.55 | 35.46 | 0.17** |
| Culpa ou vergonha | 7.6% | 1.41 (0.67) | 31.8% | 2.12 (0.97) | 6.3% | 1.37 (0.63) | 7.52** | 0.91 | 58.18** | 0.21 | 17.6% | 1.72 (0.84) | 4.3% | 1.31 (0.57) | 8.73** | 0.56 | 60.09** | 0.22 |
| Dificuldade em tomar decisões | 6.9% | 1.42 (0.66) | 33.3% | 2.18 (0.94) | 5.5% | 1.37 (0.62) | 8.26** | 1.02 | 75.84** | 0.24 | 14.7% | 1.71 (0.77) | 4.3% | 1.32 (0.59) | 9.56** | 0.58 | 40.76** | 0.18 |
| Dor de cabeça | 6.5% | 1.38 (0.66) | 27.3% | 1.94 (0.99) | 5.4% | 1.35 (0.62) | 5.91** | 0.72 | 49.42** | 0.20 | 12.5% | 1.56 (0.77) | 4.5% | 1.31 (0.60) | 5.80** | 0.36 | 25.52** | 0.14 |
| Batimentos cardíacos fortes | 5.2% | 1.36 (0.61) | 19.7% | 1.88 (0.90) | 4.5% | 1.33 (0.58) | 6.18** | 0.73 | 29.23** | 0.15 | 10.0% | 1.58 (0.71) | 3.7% | 1.28 (0.55) | 7.73** | 0.46 | 19.58** | 0.12 |
| Dificuldade em resolver tarefas e problemas | 4.6% | 1.39 (0.62) | 25.8% | 2.00 (0.91) | 3.5% | 1.36 (0.58) | 6.86** | 0.84 | 70.56** | 0.24 | 9.4% | 1.69 (0.70) | 3.0% | 1.29 (0.55) | 10.75** | 0.64 | 22.09** | 0.13 |
| Dor muscular, rigidez ou espasmos musculares | 4.5% | 1.36 (0.61) | 16.7% | 1.79 (0.97) | 3.8% | 1.34 (0.58) | 4.36** | 0.56 | 24.30** | 0.14 | 7.5% | 1.50 (0.72) | 3.4% | 1.32 (0.57) | 4.20** | 0.27 | 9.34* | 0.09 |
| Dor em outras partes do corpo (por exemplo, braços, pernas, peito, costas) | 4.0% | 1.29 (0.58) | 18.2% | 1.67 (0.85) | 3.2% | 1.27 (0.55) | 4.78** | 0.56 | 36.54** | 0.17 | 8.2% | 1.43 (0.71) | 2.6% | 1.24 (0.52) | 4.88** | 0.31 | 19.16** | 0.12 |
| Dor de estômago | 3.8% | 1.29 (0.57) | 13.6% | 1.61 (0.88) | 3.2% | 1.27 (0.54) | 3.60** | 0.46 | 18.77** | 0.12 | 6.0% | 1.40 (0.65) | 3.0% | 1.25 (0.53) | 4.13** | 0.25 | 5.68** | 0.07 |
| Náusea | 1.6% | 1.13 (0.41) | 6.1% | 1.45 (0.75) | 1.4% | 1.11 (0.38) | 6.53** | 0.58 | 8.39* | 0.08 | 3.1% | 1.21 (0.50) | 1.1% | 1.10 (0.38) | 4.36** | 0.24 | 5.84* | 0.07 |
| Outros sintomas | 1.6% | 1.07 (0.36) | 4.5% | 1.23 (0.63) | 1.5% | 1.06 (0.34) | 4.05** | 0.32 | 3.62 | 0.05 | 3.1% | 1.13 (0.48) | 1.1% | 1.05 (0.31) | 3.87** | 0.20 | 5.84* | 0.07 |
* P <0.05; ** P <0.001.
Comparações adicionais de classificação intergrupo (Mann-Whitney U teste) entre os grupos abaixo vs. acima dos limites para CSBD e PPU indicou que para cada classe de sintomas e CSBD e PPU, o grupo com pontuação acima do limite diagnóstico também relatou resultados mais altos para cada sintoma de abstinência (P < 0.001; Vejo tabela 3). Para 16 dos 21 sintomas de abstinência, denotamos pelo menos estimativas de tamanho de efeito médio (Cohen's d >0.5) para essas comparações para CSBD e PPU (tabela 3). Por último, correspondente χ 2testes realizados para grupos abaixo vs. acima dos limiares de diagnóstico para CSBD e PPU também produziram resultados significativos para todos os sintomas, excluindo o grupo “Outros sintomas” - tamanhos de efeito pequenos a médios foram obtidos para essas comparações (Cramer's V entre 0.05 e 0.35; ver tabela 4).
Tabela 4.
Porcentagens, médias (desvios padrão) para itens de tolerância analisados em toda a amostra analisada, bem como para grupos com e sem CSBD e PPU, juntamente com as comparações intergrupos (usando o Mann-Whitney U teste, valor padronizado, bem como χ 2 teste com as estimativas de tamanho de efeito correspondentes: Cohen's d e Cramér's V)
| CSBD | Mann-Whitney U | de Cohen d | χ 2| Cramer's V | PPU | Mann-Whitney U | de Cohen d | χ 2| Cramer's V | ||||
| Todos (n = 1,277) | Acima do limite (n = 66) | Abaixo do limiar (n = 1,211) | Acima do limite (n = 319) | Abaixo do limiar (n = 958) | |||||
| % |M(SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | % |M (SD) | |||||
| (1) Atualmente, preciso que as atividades sexuais sejam mais estimulantes para atingir o mesmo nível de excitação do passado. | 30.5% | 2.69 (1.31) | 50.0% | 3.47 (1.23) | 29.5% | 2.65 (1.31) | 4.81** | 0.65 | 12.42** | 0.10 | 45.8% | 3.21 (1.23) | 25.5% | 2.52 (1.30) | 8.26** | 0.55 | 46.48** | 0.19 |
| (2) Eu assisto mais tipos extremos e diversos de pornografia do que no passado porque são mais estimulantes. | 15.8% | 2.00 (1.26) | 40.9% | 3.12 (1.45) | 14.5% | 1.94 (1.22) | 6.69** | 0.88 | 32.90** | 0.16 | 34.5% | 2.86 (1.35) | 9.6% | 1.72 (1.09) | 14.11** | 0.93 | 111.24** | 0.30 |
| (3) Passo mais tempo envolvido em atividades sexuais do que no passado. | 11.3% | 2.05 (1.12) | 45.5% | 3.26 (1.29) | 9.4% | 1.99 (1.08) | 7.67** | 1.07 | 81.26** | 0.25 | 21.0% | 2.56 (1.19) | 8.0% | 1.88 (1.05) | 9.37** | 0.61 | 40.21** | 0.18 |
| (4) Com o tempo, percebi que preciso me envolver em mais e mais novos tipos de comportamento sexual para experimentar a mesma excitação sexual ou atingir o orgasmo. | 17.2% | 2.19 (1.19) | 42.4% | 3.24 (1.30) | 15.9% | 2.13 (1.16) | 6.64** | 0.91 | 30.98** | 0.16 | 21.7% | 2.80 (1.22) | 12.4% | 1.98 (1.10) | 10.54** | 0.71 | 62.12** | 0.22 |
| (5) Em geral, a atividade sexual costuma ser menos satisfatória para mim do que costumava ser no passado. | 22.7% | 2.43 (1.26) | 40.9% | 3.15 (1.30) | 21.7% | 2.39 (1.25) | 4.50** | 0.59 | 13.13** | 0.10 | 33.2% | 2.93 (1.21) | 19.2% | 2.27 (1.24) | 8.27** | 0.54 | 26.81** | 0.14 |
** P <0.001.
Em seguida, analisamos cada um dos itens que refletem tolerância em toda a amostra, bem como em grupos acima do limiar de diagnóstico para CSBD ou PPU (consulte tabela 4). Valores apresentados em tabela 4 representam as porcentagens de participantes para os quais cada afirmação foi marcada como verdadeira.
A necessidade de se envolver em um comportamento sexual mais estimulante para atingir o mesmo nível de excitação foi a afirmação mais frequentemente apoiada (CSBDACIMA = 50.0%; PPUACIMA = 45.8%). Os participantes também relataram frequentemente aumentar o tempo gasto em atividades sexuais (CSBDACIMA = 45.5%; PPUACIMA = 21.0%). Além disso, 42.4% dos participantes com alto risco para CSBD e 21.7% para PPU relataram que precisavam se envolver em mais e mais novos tipos de atividades sexuais para atingir o mesmo nível de excitação ou atingir o orgasmo. A atividade sexual tornou-se menos satisfatória do que antes para 40.9% dos entrevistados com pontuação acima do limiar diagnóstico para CSBD e 33.3% para PPU. Além disso, 34.5% dos entrevistados em risco de PPU e 40.9% dos entrevistados em risco de CSBD relataram se envolver em formas mais extremas e diversas de pornografia porque são mais estimulantes. Comparações de classificação adicionais (Mann-Whitney U teste) entre os grupos abaixo vs. acima dos limites para CSBD e PPU indicou que para cada uma das cinco facetas de tolerância, o grupo com pontuação acima do limite de diagnóstico relatou resultados significativamente mais altos (todos P's < 0.001, estimativas de tamanho de efeito médio a grande, consulte tabela 4). Por último, χ 2testes realizados para os mesmos grupos também levaram a resultados significativos para cada componente de tolerância, com tamanhos de efeito em sua maioria pequenos (V de Cramer entre 0.10 e 0.30; tabela 4).
Na última etapa analítica, consideramos sintomas de abstinência e tolerância como preditores estatísticos de gravidade de CSBD e PPU, ajustando para sexo, idade, status de relacionamento, frequência e duração do uso de pornografia (tabela 5). Ambos os sintomas de abstinência (β = 0.34; P < 0.001) e tolerância (β = 0.38; P < 0.001) foram positivamente relacionados à gravidade da CSBD. O mesmo foi o caso da gravidade da PPU (retirada: β = 0.24; P < 0.001; tolerância: β = 0.27; P < 0.001). A frequência de uso de pornografia também foi associada positivamente com PPU (β = 0.26; P < 0.001) e gravidade dos sintomas de CSBD. A força da associação entre CSBD e abstinência, bem como tolerância, parecia ser mais fraca do que CSBD e a frequência de uso de pornografia (β = 0.06; P < 0.001). A duração do uso de pornografia foi positivamente relacionada à PPU (β = 0.09; P < 0.001), mas não CSBD. Além disso, os homens tiveram maiores gravidades de ambos os CSBD (β = 0.11; P < 0.001) e PPU (β = 0.14; P < 0.001). A idade não foi significativamente associada à gravidade da CSBD e teve apenas uma relação negativa marginalmente significativa com os sintomas de UPP (β = −0.05; P = 0.043). Nossos modelos explicaram uma parte significativa da variação nas gravidades de CSBD (40%) e PPU (41%, conforme medido por R 2adj) (tabela 5).
Tabela 5.
Análise de regressão em que sintomas de abstinência, tolerância e variáveis ajustadas predizem estatisticamente as gravidades de CSBD e PPU
| CSBD | PPU | |
| β (P) | β (P) | |
| Saque | 0.34 (<0.001) | 0.24 (<0.001) |
| Tolerância | 0.38 (<0.001) | 0.27 (<0.001) |
| Freqüência de uso de pornografia | 0.06 (<0.001) | 0.26 (<0.001) |
| Duração do uso de pornografia (min./semana) | 0.01 (0.764) | 0.09 (<0.001) |
| Sexo | 0.11 (<0.001) | 0.14 (<0.001) |
| Idade | −0.03 (0.288) | −0.05 (0.043) |
| Status de relacionamento | −0.00 (0.879) | −0.03 (0.209) |
| F | 124.09 (<0.001) | 128.52 (<0.001) |
| R 2adj | 0.403 | 0.412 |
Notas. Sexo (0 – feminino, 1 – masculino); Status do relacionamento (0 – não está em um relacionamento; 1 – está em um relacionamento)
Discussão
O estudo atual investigou a sintomatologia de abstinência e tolerância a estímulos sexuais em CSBD e PPU e estimativas de prevalência de CSBD e PPU em uma amostra de adultos poloneses nacionalmente representativos. A importância do estudo atual centrou-se em (1) fornecer evidências iniciais da presença e características dos sintomas de abstinência e tolerância relacionados ao comportamento e estímulos sexuais, (2) reunir dados sobre sua relação significativa com a gravidade dos sintomas de CSBD e PPU, e como resultado (3) apoiando uma conclusão cientificamente precisa sobre a validade do modelo de dependência de CSBD e PPU.
Abaixo, resumimos os resultados e discutimos suas implicações para a prática clínica e estudos de pesquisa futuros.
Síndrome de abstinência e associação de tolerância com CSBD e PPU
A gravidade dos sintomas de abstinência foi positivamente associada com as gravidades de CSBD e PPU; achados semelhantes foram observados para a tolerância. Além disso, de acordo com nossas hipóteses, tanto a abstinência quanto a tolerância foram associadas à gravidade de CSBD e PPU, ao ajustar para características sociodemográficas e frequência e duração do uso de pornografia. Além disso, as comparações de médias mostraram que a abstinência e a tolerância foram maiores nos grupos que atingiram os limites previamente determinados para CSBD e PPU. Embora estudos adicionais devam investigar e estender esses achados, os resultados deste estudo e análises pré-registradas fornecem evidências de que tanto os sintomas de abstinência quanto a tolerância estão relacionados à CSBD nesta amostra representativa de adultos poloneses. Mais pesquisas devem investigar sintomas de abstinência e tolerância no desenvolvimento e manutenção de CSBD em amostras clínicas e baseadas na comunidade.
Com base em descobertas anteriores, levantamos a hipótese de que a frequência do uso de pornografia teria uma relação particularmente forte com a gravidade do CSBD, em relação aos sintomas de abstinência e tolerância. Curiosamente, isso não parecia ser o caso, pois tanto os sintomas de abstinência quanto a tolerância tinham relações numericamente mais fortes do que a frequência com a gravidade da PPU e especialmente da CSBD. O significado desses achados é discutido mais adiante.
Prevalência de tipos específicos de sintomas de abstinência e componentes de tolerância
Os sintomas relatados com mais frequência relacionados à abstinência foram pensamentos sexuais mais frequentes que eram difíceis de interromper, excitação geral aumentada e desejo sexual difícil de controlar. Isso não é surpreendente, pois essas mudanças podem, pelo menos até certo ponto, refletir a resposta natural, embora possivelmente elevada, às dificuldades de aliviar a tensão sexual (em absoluto, ou com a mesma frequência com que uma pessoa está acostumada). Embora a atual conceituação de CSBD da CID-11 não inclua especificamente sintomas de abstinência, é possível que as dificuldades em controlar o aumento da frequência de pensamentos sexuais ou maior desejo sexual no período de abstinência possam estar relacionadas ao componente CSBD de “numerosos esforços malsucedidos para controlar ou reduzir significativamente o comportamento sexual repetitivo” (Kraus et al., 2018, pág. 109). Em outras palavras, dificuldades em controlar o comportamento sexual, que é um componente importante da CSBD conforme proposto na CID-11 (QUEM, 2020), pode surgir em parte devido a sintomas de abstinência quando alguém tenta parar ou limitar seu comportamento sexual. Tais experiências podem parecer avassaladoras, incontroláveis e anormais, que podem se dissipar com o retorno ao comportamento sexual.
Além disso, os sintomas de abstinência podem ser mais pronunciados para CSBD do que para outros vícios comportamentais, para os quais a presença de abstinência está sendo discutida/debatida atualmente, como jogos (por exemplo, Kaptsis et al., 2016), pois a abstinência em CSBD pode ser perpetuada por impulsos sexuais não aliviados que podem representar uma necessidade fisiológica. Além disso, impulsos sexuais não aliviados podem constituir fatores fisiológicos para o possível desenvolvimento de múltiplos sintomas de abstinência. Por exemplo, experimentar um nível mais alto de desejo sexual pode levar a uma maior frequência de pensamentos sexuais, o que pode gerar problemas de concentração, piorar o desempenho cognitivo e levar a dificuldades na tomada de decisões, o que pode aumentar ainda mais outras emoções negativas e sentimentos de estresse percebido .
Aumento da excitação geral que, conforme mencionado acima, também foi relatado com frequência ao interromper a atividade sexual e pode refletir aumento da excitação sexual. Em geral, problemas relacionados à hiperexcitação (irritabilidade, alta excitação geral ou desejo sexual) foram relatados com mais frequência do que problemas de hipoexcitação (como sonolência). No entanto, maior excitação geral pode ser gerada limitando o tempo dedicado aos comportamentos sexuais e dedicando mais tempo a outras atividades. Membros de grupos “NoFap” (Sprotena, 2016) (aqueles que interromperam a exibição de pornografia e a masturbação) às vezes relatam níveis mais altos de energia, atividade e realização de mais trabalho após um período de abstinência prolongada. É possível que esses efeitos ocorram para um subconjunto de indivíduos quando os ciclos de comportamento sexual compulsivo são interrompidos. Estudos futuros envolvendo amostras clínicas e medidas longitudinais são necessários para investigar melhor o efeito da pornografia e/ou abstinência de masturbação.
Irritabilidade, mudanças frequentes de humor, aumento do estresse e problemas de sono também foram relatados com frequência. Tais sintomas parecem relacionados aos relatados para transtorno de jogo e transtorno de jogo na internet no DSM-5 (inquietação e irritabilidade para transtorno de jogo; irritabilidade, ansiedade ou tristeza para transtorno de jogo na internet, (APA, 2013)). Pode-se argumentar que, se tais sintomas constituem um importante critério diagnóstico para esses distúrbios, sintomas semelhantes devem ser considerados nos contextos de CSBD e PPU.
Os resultados atuais também são consistentes com o estudo de Wines (1997) em que pessoas com vício em sexo relataram sintomas de abstinência como depressão, raiva, ansiedade, insônia e fadiga com mais frequência. No entanto, no estudo atual, a prevalência de sintomas de abstinência no grupo que atendeu aos critérios para CSBD foi menor do que no estudo de Wines (no qual 52 de 53 participantes relataram pelo menos um sintoma de abstinência). Isso não é surpreendente, pois o estudo de Wines envolveu um grupo clínico de pacientes que, com alta probabilidade, apresentaram sintomas mais graves de comportamento sexual compulsivo do que nossos participantes recrutados na população em geral. Devido à sua natureza não clínica em larga escala, nosso estudo fornece dados preliminares complementares, que devem ser replicados e estendidos em grupos clínicos em busca de tratamento que foram todos formalmente avaliados e diagnosticados com CSBD.
De acordo com estudos anteriores de vícios comportamentais, os sintomas físicos foram relatados em menor grau, incluindo dor de cabeça, batimentos cardíacos fortes, dor de estômago, dores musculares e dores em outras partes do corpo. Os sintomas físicos de abstinência são uma marca registrada dos transtornos por uso de substâncias (Bayard e outros, 2004; Kosten & O'Connor, 2003), mas menos para vícios comportamentais como jogos de azar e distúrbios de jogos na Internet (APA, 2013). O estudo atual fornece suporte preliminar para sintomas de abstinência em CSBD e PPU, e essas características clínicas devem ser examinadas em amostras clínicas grandes e culturalmente diversas.
Para tolerância, cada uma das cinco facetas investigadas foi decididamente mais forte para participantes com CSBD, bem como para aqueles com UPP, do que para participantes que não preencheram esses critérios. A necessidade de as atividades sexuais serem mais estimulantes para atingir o mesmo nível de excitação do passado foi apoiada mais fortemente em ambos os grupos com comportamento sexual problemático. No entanto, esta afirmação também foi altamente apoiada por outros participantes sexualmente ativos. No entanto, as facetas da tolerância que refletem as tentativas ativas de neutralizar seus efeitos parecem ser mais específicas para pessoas com sintomas de CSBD e PPU. Isso incluiu - para CSBD - aumentar o tempo dedicado às atividades sexuais, bem como o envolvimento em novos tipos de comportamento sexual para experimentar o mesmo nível de excitação sexual ou atingir o orgasmo. Para PPU – assistir material pornográfico mais extremo e diversificado do que antes, porque esse material é mais estimulante. Esse padrão de resultados é compreensível, pois a primeira das facetas analisadas (a necessidade de as atividades sexuais serem mais estimulantes para atingir o mesmo nível de excitação do passado) também pode estar relacionada a outros fatores, por exemplo, idade e idade -diminuições relacionadas à excitação e ao desejo sexual. Assim, esta faceta pode ser específica para participantes com UPP e/ou CSBD. Assim, nossos resultados indicam que medir não apenas a tolerância crescente experimentada a estímulos sexuais, mas especialmente as tentativas ativas (e em alguns casos compulsivas) de neutralizar tal efeito pode ser importante ao considerar a tolerância em CSBD e PPU.
Associações entre características sociodemográficas, status de relacionamento e hábitos de uso de pornografia com CSBD e PPU
Como hipótese, as análises de regressão mostraram que aqueles que consumiam pornografia com maior frequência apresentavam maior gravidade de UPP. Embora a correlação bivariada entre frequência de uso de pornografia e CSBD tenha sido moderada, positiva e significativa, ao ajustar para outras variáveis nos modelos de regressão, o impacto da frequência de uso de pornografia nos sintomas de CSBD foi pequeno, embora ainda significativo. A força de associação da frequência de uso de pornografia para CSBD ao ajustar para outras variáveis foi numericamente mais fraca do que para abstinência e tolerância, ao contrário de nossas previsões no relatório de pré-registro. Além disso, a duração do uso de pornografia pareceu contribuir para a gravidade do CSBD de forma menos proeminente do que a frequência do uso. Especificamente, a duração do uso de pornografia foi apenas um fator significativo para a gravidade da UPP, mas não para a gravidade da CSBD quando outros indicadores foram incluídos no modelo. O padrão de resultados obtido é consistente com os de nossos estudos anteriores, bem como com vários estudos de outros pesquisadores (Grubbs, Kraus e Perry, 2019; Lewczuk, Glica, et al., 2020). O status de relacionamento não se relacionou com as gravidades de PPU ou CSBD. A idade teve uma relação inversa significativa, embora relativamente fraca, com a gravidade da UPP, o que é consistente com estudos anteriores (Lewczuk, Nowakowska, e outros, 2021), mas a idade não foi relacionada à gravidade da CSBD. Por último, conforme apoiado pela literatura anterior, o gênero masculino foi relacionado a mais uso de pornografia (Grubbs, Kraus e Perry, 2019; Lewczuk, Wójcik e Gola, 2022) e maiores gravidades de CSBD e PPU (de Alarcón et al., 2019; Kafka, 2010; Lewczuk et al., 2017). No geral, os modelos de regressão explicaram 40% da variância em CSBD e 41% em PPU, que são valores relativamente altos, especialmente quando se considera que o objetivo principal de nossa análise foi investigar previsões específicas e pré-registradas e não maximizar o valor preditivo de os modelos.
Prevalência de CSBD e UPP
Além disso, na atual amostra adulta representativa nacionalmente, a prevalência de CSBD entre todos os participantes foi de 4.67% (6.25% entre homens, 3.17% entre mulheres) e a prevalência de UPP foi de 22.84% (33.24% entre homens, 12.92% entre mulheres). Entre os indivíduos que relataram uso de pornografia, a prevalência de CSBD foi estimada em 5.62% (6.40% entre homens, 4.37% entre mulheres) e a prevalência de PPU foi de 32.35% (38.24% para homens, 22.88% para mulheres). A diferença entre as estimativas baseadas nos dois questionários pode resultar em parte dos rigores na definição dos limites dos instrumentos de avaliação. Estudos anteriores realizados por nossa equipe também usando o BPS para estimar PPU também geraram estimativas altas, 17.8% para um estudo realizado em uma amostra representativa em 2019 (n = 1,036; pré-covid, Lewczuk, Wizła, & Gola, 2022) e 22.92% em uma amostra de conveniência recrutada nas mídias sociais em 2020 (durante a pandemia de COVID-19) (Wizła et al., 2022). A questão de limiares excessivamente inclusivos para medidas de PPU e, portanto, possível superpatologização da atividade sexual não patológica, tem sido discutida e debatida (Kohut et al., 2020; Lewczuk, Wizła, & Gola, 2022; Walton et al., 2017). Estudos envolvendo participantes que procuram tratamento para CSBD e PPU devem ser conduzidos para reunir mais dados relevantes para os critérios de diagnóstico e limiares para CSBD e PPU e suas medidas.
O estudo atual foi conduzido durante a pandemia de COVID-19 (janeiro de 2021), o que pode ter influenciado os resultados. Alguns estudos relataram que o uso de pornografia e PPU podem ter aumentado durante a pandemia (Döring, 2020; Zattoni et al., 2020), o que poderia ser uma possível explicação para as altas estimativas de prevalência de UPP observadas no presente estudo. No entanto, é importante observar que outros estudos não encontraram aumentos significativos a longo prazo na frequência de uso de pornografia ou na gravidade dos sintomas de PPU durante a pandemia de COVID-19 (Bőthe et al., 2022; Grubbs, Perry, Grant Weinandy e Kraus, 2022).
Implicações diagnósticas e clínicas
Os achados atuais, embora preliminares, têm implicações clínicas e diagnósticas potencialmente significativas – no entanto, eles devem ser corroborados e ampliados por pesquisas futuras, também baseadas em amostras clínicas, antes que conclusões fortes possam ser tiradas. A presença de sintomas de abstinência e tolerância no quadro de sintomas de CSBD pode indicar que esses fenômenos devem ser avaliados como parte de um processo diagnóstico para esse transtorno. Isso indicaria a possível necessidade de alterar os instrumentos de avaliação atuais para CSBD para incluir também componentes de tolerância e abstinência, de forma semelhante à Escala de Consumo de Pornografia Problemática avaliando PPU (Bőthe et al., 2018). Além disso, a terapia para CSBD e PPU deve ser adaptada de acordo e considerar a possível ocorrência de sintomas de abstinência durante o processo terapêutico (ou seja, esses sintomas podem ocorrer quando um cliente limita ou se abstém de formas problemáticas de comportamento sexual durante o tratamento). Por fim, a presença de tolerância e sintomas de abstinência em CSBD corrobora o modelo de vício do transtorno e, portanto, pesquisas clínicas futuras podem se beneficiar de testar a eficácia de métodos terapêuticos eficazes no tratamento de outros vícios. No entanto, como tolerância e abstinência em CSBD e vícios comportamentais de forma mais ampla ainda são conceitos muito discutidos com apenas evidências iniciais reunidas até agora (Castro-Calvo et al., 2021; Starcevic, 2016), a validade dessas implicações depende dos resultados da tão necessária replicação futura, empregando metodologias de pesquisa rigorosas com diversas populações (Griffin, Way & Kraus, 2021).
Limitações e pesquisas futuras
O desenho transversal do estudo atual é abaixo do ideal ao investigar hipóteses direcionais. Estudos futuros usando desenhos longitudinais são necessários para examinar os sintomas de abstinência e tolerância em CSBD e/ou PPU. O presente estudo não investigou as características temporais de cada um dos sintomas de abstinência (o aparecimento e a dissipação podem diferir entre eles) ou seus possíveis impactos no funcionamento. Métodos que fornecem avaliações mais refinadas (por exemplo, avaliação ecológica momentânea [EMA]) podem ser usados para investigar essas questões (por exemplo, rastrear o possível aparecimento de sintomas de abstinência diariamente, de maneira ecológica e mais confiável; Lewczuk, Gorowska, Li e Gola, 2020). Em nosso estudo, também não coletamos informações sobre se os participantes estavam em período de abstinência sexual ou regulavam/limitavam seu comportamento sexual no momento em que o estudo foi realizado, o que seria um complemento útil aos resultados apresentados. Múltiplos fatores possíveis (por exemplo, treinamento profissional insuficiente, visão limitada dos participantes) podem influenciar os achados relatados no estudo atual em comparação com avaliações envolvendo profissionais de saúde mental experientes. Um passo futuro importante para uma avaliação confiável das características previstas pelo modelo de dependência de CSBD é investigar a presença de sintomas de abstinência e tolerância em grupos clínicos, com base em avaliações administradas por médicos. Além disso, embora tenhamos investigado vários possíveis sintomas de abstinência (em comparação com estudos anteriores de vícios comportamentais), é possível que alguns outros tipos importantes de sintomas de abstinência não tenham sido incluídos no estudo. A estrutura precisa e as características dos sintomas de abstinência em CSBD e PPU devem ser examinadas mais a fundo, inclusive em grupos focais envolvendo clientes em busca de tratamento com CSBD e PPU. Conforme elaborado na seção Discussão, a medição de PPU no presente estudo (usando o Brief Pornography Screen) resultou em provável sobrediagnóstico desses sintomas na população estudada - isso deve ser considerado uma limitação do estudo, e os resultados atuais devem ser replicado usando uma medida mais conservadora de PPU. Como o estudo foi conduzido durante a pandemia de COVID-19, são necessários estudos adicionais após a pandemia. Nossa análise foi baseada apenas em participantes poloneses. Como as diferenças no comportamento sexual podem estar relacionadas à cultura, raça, etnia, religião e outros fatores (Agocha, Asencio, & Decena, 2013; Grubbs & Perry, 2019; Perry & Schleifer, 2019), a generalização dos resultados atuais deve ser investigada em outros ambientes culturais e localizações geográficas, particularmente trabalhos futuros devem examinar possíveis diferenças atribuídas a identidades sexuais, raciais/étnicas, religiosas e de gênero. Por fim, fatores adicionais importantes que potencialmente influenciam as relações de CSBD/PPU com sintomas de abstinência e tolerância que não fazem parte da análise atual (incluindo desejo sexual, saúde e disfunções sexuais) devem ser investigados em trabalhos futuros.
Conclusões
O trabalho atual fornece evidências iniciais da possível presença de sintomas de abstinência e tolerância no domínio da atividade sexual e sua relação significativa com sintomas de CSBD e PPU. Os sintomas relatados com maior frequência não envolviam apenas o domínio sexual (pensamentos sexuais mais frequentes e difíceis de parar, dificuldade em controlar o desejo sexual), mas também emocionais (irritabilidade, alterações de humor) e funcionais (dificuldades para dormir). Assim, os sintomas de abstinência de atividade sexual compartilham semelhanças com os observados para vícios comportamentais, como jogos de azar e distúrbios de jogos na Internet. Ao mesmo tempo, o estudo atual fornece apenas evidências iniciais e suas limitações descritas na seção Discussão não devem ser subestimadas ao interpretar os achados do estudo. Pesquisas adicionais, especialmente envolvendo amostras clínicas e diagnósticos avaliados por médicos, bem como projetos longitudinais, devem ser conduzidas para investigar as características detalhadas, a importância geral (um papel crítico versus apenas periférico no quadro de sintomas e no desenvolvimento do distúrbio), bem como como utilidade clínica e diagnóstica de sintomas de abstinência e tolerância em CSBD e PPU.
Fontes de financiamento
A preparação deste manuscrito foi apoiada pela bolsa Sonatina concedida pelo National Science Centre, Polônia a Karol Lewczuk, número da bolsa: 2020/36/C/HS6/00005. O suporte para Shane W. Kraus foi fornecido pelo Kindbridge Research Institute.
Contribuição dos autores
Conceituação: KL, MW, AG; Metodologia: KL, MW, AG; Investigação: KL, MW, AG; Análise Formal: KL, MW, AG; Redação – rascunho original: KL, MW, AG, MP, MLS, SK; Redação – revisão e edição: KL, MW, AG, MP, MLS, SK.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes conhecidos ou relacionamentos pessoais que possam parecer influenciar o trabalho relatado neste artigo. Marc N. Potenza é editor associado do Journal of Behavioral Addictions.
Para mais estudos visite o página principal de pesquisa.
;