勃起功能障碍：综合治疗方案的最佳结果回顾（2019）

Sumber: 修复医学，第8卷，第1期，16年2019月XNUMX日

作者： 凯瑟琳·雷兹勒

摘要

勃起功能障碍（ED）在衰老中很常见。 以前，ED治疗主要由泌尿科医师提供，但是磷酸二酯酶抑制剂的批准和广泛使用使初级保健临床医生能够提供有针对性的ED治疗。 尽管大型的多中心临床试验显示了这些药物的疗效和安全性，但它们对30％至35％的男性无效，可能会引起副作用，并且不能改善潜在的病理状况。 彻底了解勃起生理和ED的病因以及针对所有促成因素的综合治疗计划可能比药物管理更有效，并且可以改善勃起问题以外的心理和身体健康状况。

引言

勃起功能障碍（ED）-无法发展和维持足以穿透的勃起能力-在衰老中很常见。 约40％的40岁男性和70％的70岁男性患有某种形式的ED。1 ED与多种身体状况相关，可能是代谢或血管疾病的预兆，并影响社会心理健康。 磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）是最常见的ED一线治疗药物。 大型的多中心临床试验表明，这些药物具有疗效和安全性。 但是，它们对30–35％的患者无效，2 可能会引起副作用，并且不会改善潜在的病理状况。 集中于所有促发因素的ED综合治疗可能比药物管理更有效，并且可以改善勃起问题以外的心理和身体健康状况。

解剖的解剖学和生理学评论

ED发生于涉及神经，血管和内分泌系统的多因素，复杂机制。 对勃起的解剖学和生理学的基本回顾将为理解病理生理学和治疗选择的依据提供一个框架（图1）。 阴茎的结构由两个维管组织圆柱体（海绵体）组成，阴茎轴的长度与海绵体周围的尿道一起延伸。 阴茎组织受周围神经系统的自主神经（交感神经和副交感神经）和躯体（感觉和运动）方面的支配。 交感神经来自T11–L2，具有抗勃勃作用，可控制射精和消肿。 副交感神经来自S2–S4，并且是勃勃勃起的。 交感神经和副交感神经合并形成海绵状神经，进入海绵体，海绵体和阴茎龟头，调节勃起过程中的血流。 阴部神经使整个骨盆产生感觉，并向所有括约肌，骨盆底和僵硬的肌肉提供运动功能。

阴茎的解剖结构，显示出主要结构，血管和神经。

图1：

阴茎的解剖结构，显示出主要结构，血管和神经。

阴部内部动脉向阴茎提供血流，分支到脑袋，背侧和海绵体动脉。 胆管动脉穿过深的阴茎（Buck）筋膜，为阴茎和阴茎的尿道供血。 背动脉在背神经和深背静脉之间行进，放出回旋支，该回旋支与回旋静脉伴随着龟头的末端分支。 阴茎或海绵体深动脉在小腿处进入海绵体，并在阴茎干的整个长度上延伸，从而供应专门的螺旋状动脉。

性刺激触发副交感神经释放乙酰胆碱。 一氧化氮合酶（NOS）在阴茎动脉内的内皮细胞内，催化L-精氨酸氧化为一氧化氮（NO）和L-瓜氨酸。 NO激活海绵体和海绵体内的鸟苷酸环化酶，进而增加环状鸟苷单磷酸酯（cGMP），导致血管平滑肌松弛，血管舒张和血流增加。 正弦波系统的快速充盈和扩张会导致静脉丛和白膜的阻塞，从而导致血液截留，从而几乎完全阻塞了静脉流出。 完全勃起时腔内压力达到100 mmHg。 会阴海绵体肌肉会压缩充满血液的海绵体，因为会阴肌肉收缩会导致最终压力达到数百mmHg。 射精后，由于交感神经兴奋，神经递质的释放停止，磷酸二酯酶分解cGMP，导致脱瘤和松弛（图2).

勃起的生理学。

图2：

勃起的生理学。

胆碱，乙酰胆碱； cGMP，环状鸟苷一磷酸； NO，一氧化氮； PDE，磷酸二酯酶； SNS，交感神经系统。

诊断勃起功能障碍

对ED进行全面评估需要全面的病史，使用经过验证的问卷，身体检查和实验室工作。 影像学（例如双工多普勒超声，阴茎动脉造影和MRI）应由泌尿科医师进行，并留作潜在的手术干预之用。

历史

详尽的历史记录提供了识别与ED相关的所有原因/成因的机会。 关于社会心理因素，询问当前压力源和关系问题势在必行。

进行性病史时，生殖器自我形象和性交频率的期望经常被忽略，但会显着影响性行为。 男性生殖器自我形象量表（MGSIS）的开发和验证结果评估了18至60岁的男性，发现生殖器自我形象更好的男性报告的ED较低，而20％的男性对其阴茎的大小不满意。3 生殖器自我形象不良的男性可能会怀疑自己的阴茎大小与其他男性相比如何。 阿尔弗雷德·金西（Alfred Kinsey）关于2500名男性的数据报告，平均松弛的阴茎长度为1-4英寸，平均勃起的阴茎为5-6.5英寸。 有趣的是，与实际测量相比，男性往往低估了自己的阴茎大小。4

与其他男人相比，讨论对性行为频率的期望与性欲低下，性能力不足或对性行为好奇的男性有关。 有关性接触频率的统计数据有限。 AARP对1670名45岁以上的男女进行的一项调查报告说，五十多岁的男性中有41％，六十多岁的男性中有50％，七十多岁的男性中有24％每周至少有过一次性行为（驳斥了这些统计数据） – 60多岁的男性中有15％，70多岁的男性中有59％，50多岁的男性中有76％的男性发生性行为的频率低于每周一次。5 国际性医学学会（ISSM）报告了金西研究所（Kinsey Institute）2010年全国性健康与行为调查的结果，并指出，不到一半的25-49岁已婚男人每月至每周做几次性行为，这是在所有年龄段中比率最高。6 ISSM发表的另一项调查显示，对50岁以上的男性和女性进行调查的结果表明，只有20％到30％的男性和女性在80年代仍然保持性活跃。7

色情内容的使用对于医生与男性患者进行讨论可能会感到不舒服。 尽管色情成瘾的诊断存在争议，但越来越多的证据表明，频繁使用色情会影响伴侣的性满足，婚姻和人际关系的幸福以及性功能障碍，包括性欲低下和ED。8–11 网络色情制品提供了无限的新颖性和点播视频格式，可能会限制性唤起，使男人很难过渡到现实生活中的伴侣。12 还没有开发经过验证的筛查工具来识别包括ED在内的色情相关困难。 在询问了使用色情内容的频率之后，医疗保健提供者应该询问在不使用色情内容或不召回的情况下，在性交和手淫期间实现和维持勃起的能力。 如果需要使用或召回色情图片以产生足够的勃起，则色情诱发的ED可能是个问题。

验证问卷

经过验证的问卷有助于筛查ED。 在临床环境和已发表的研究中，最常用的问卷是15项国际勃起功能指数（IIEF-15），已通过32种语言验证。13 简短的IIEF-5或男性性健康清单（SHIM）问卷也可能对诊断和监测治疗效果有用。14,15

体检

体格检查应包括阴茎和睾丸检查，可能是骨盆底肌肉力量（通过数字化测试），血压，心血管疾病的证据，身高，体重和腰围。

锻炼

根据病史和体格检查，实验室检查可能包括全面的代谢和脂质检测，空腹胰岛素，血红蛋白A1C，hsCRP等炎症指标，总睾丸激素和游离睾丸激素，甲状腺检查，以及在怀疑患有性腺功能低下的年轻男性中，黄体生成素和催乳激素。

原因和影响因素

ED的原因和因素可能重叠。 这些问题包括社会心理问题，神经系统问题，过度使用色情内容，内分泌失调，药物副作用和血管变化。

心理性的

严重的压力，人际关系困难，抑郁，焦虑和创伤后应激障碍均可导致ED。 表现焦虑症，是由Masters和Johnson在1970年首次描述的，16 由于ED的以往经验，无法进行勃起。 在患有创伤后应激障碍的男性退伍军人中，性功能障碍，特别是ED和性欲降低明显增加。17 心因性ED通常发生在伴性行为中，并且在手淫期间勃起功能正常。 发作可能是突然的，与压力有关，例如失业，亲戚死亡或财务问题。 夜间或早晨勃起通常是正常的。

神经

边缘系统，包括杏仁核； 海马 齿状回旋带回，是所有哺乳动物共有的最古老的大脑区域之一。 这个大脑区域调节情绪，并尝试避免痛苦和寻求乐趣。 研究表明，性欲愉悦的视觉刺激比男性更能激活杏仁核和下丘脑。18 杏仁核的输入到达腹侧纹状体，这是基底神经节的主要部分，它是奖励系统的一部分。 腹侧纹状体中的伏伏核含有大量的多巴胺能神经元，被认为是大脑的愉悦中心。 多巴胺信号传导在性唤起和动机中起着核心作用。 脊髓腰s副交感神经中多巴胺受体的激活促进勃起。19

破坏正常多巴胺信号传导或神经传递，或可能损害中枢神经系统的疾病，例如帕金森氏病，多发性硬化症，糖尿病或中风，也可引起ED。 前列腺癌根治术中海绵状神经损伤导致超过50％的男性发生ED。20 长途骑行可以压缩鞍和耻骨联合之间的阴部神经和血管，从而限制阴茎的血流和氧气。21,22 骑自行车的人可能会出现短暂的ED和生殖器麻木。 但是，他们可能没有更大的ED风险。 最近对5000名运动男子的调查结果表明，骑自行车的人与游泳者和跑步者发生ED的可能性相同。23

色情术的使用

尽管色情制品的使用可能被认为是社会上可以接受的并且是正常现象，但人们并不知道频繁使用色情制品会对健康造成危害。 互联网色情制品提供了无限的视觉新颖性，例如柯立芝效应（柯立芝效应），这是雄性动物在引入不同的接受性伴侣时表现出新兴趣时在雄性动物中所见的一种生物学现象。24 这提供了可能的进化优势，使雄性受精。 新型的性视觉刺激激发了更强烈的觉醒，更坚硬的勃起以及更快的射精，并产生了更多能动的精子和精液。25–27

过度使用网络色情制品会影响神经可塑性。28 所有滥用药物和行为上瘾的药物，例如互联网游戏和过量食用食物，都会影响中脑边缘的多巴胺途径和伏隔核。29 新奇促进伏隔核中多巴胺的激增，触发释放cAMP反应元件结合蛋白（CREB）。 CREB调节强啡肽的基因表达，强啡肽是一种减缓多巴胺释放，抑制奖赏系统的蛋白质。30 据信这是耐受性的分子基础，因为需要增加药物或行为的量才能克服CREB量的增加。 戒酒时，多巴胺的减少会促进快感丧失，可能建立对药物或行为的依赖性。

除CREB外，DeltaFosB会随着伏隔核的多巴胺重复注入而释放。 DeltaFosB通过抑制强啡肽释放并增加对药物或行为的敏感性来促进成瘾行为的正强化。 DeltaFosB持续了相当长的时间，导致一些成瘾专家将其称为“成瘾的分子开关”。31 这种机制解释了像其他成瘾性物质一样，色情制品的重复使用如何导致脱敏和多巴胺受体下调的发生，从而使用户处于意志，渴望和侵蚀意志力的周期。32

内分泌

睾丸激素除了对于阴茎的发育和增长以及增强性欲而言是必不可少的，它还通过几种机制调节勃起生理。 睾丸激素可促进健康的神经结构，完整性和功能，特别是海绵状神经。33 动物和人体研究表明，睾丸激素可增强阴茎动脉中一氧化氮合酶基因的表达和NO的产生，这是血管扩张所必需的。34,35 动物研究表明，补充睾丸激素会上调PDE5表达，睾丸激素可能会调节PDE5活性。36,37

游离和生物可利用的（但不是全部）睾丸激素水平低与勃起功能障碍有关。38 尽管实现和维持勃起所需的睾丸激素水平尚不清楚，但对于勃起功能而言，似乎最低含量是必需的。39,40 补充睾丸激素可能并不能改善所有男性的ED。 但是，一些研究表明，睾丸激素治疗可能会有所帮助，并使PDE-5抑制剂更好地发挥作用。41,42

一些作者记录了男性中雌二醇水平高或与ED相关的雌二醇与睾丸激素之比高。43–45 芳香酶抑制剂可防止患有轻度性腺功能低下的老年男性的睾丸激素转化为雌二醇，并可能增加总睾丸激素和可利用的睾丸激素水平，同时略微降低雌二醇水平。46 目前，没有证据表明芳香化酶抑制可改善性功能，也没有文献支持芳香化酶抑制剂用于性腺功能减退症。47 此外，一些研究发现雌二醇和睾丸激素的比例与勃起功能或性欲无关。48,49

催乳激素高分泌是睾丸激素和ED低的罕见原因。 这可能是由于垂体瘤（催乳素瘤），大麻或诸如苯丙胺，H2阻滞剂，利培酮，SSRI，MAO抑制剂和某些三环抗抑郁药之类的药物引起的。 仅在性欲低下，女性乳房发育不全和/或总睾丸激素水平低于4 ng / mL（400 ng / dL）的情况下才应测定催乳素。50

甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症均可导致ED，甲状腺功能减退症患者中ED比对照组更普遍。51 甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的治疗可改善ED。52 因此，建议对患有ED的男性进行甲状腺功能障碍的筛查。

血管的

最佳的血管健康对实现和维持勃起至关重要。 血管功能障碍导致老年男性中非心理性ED的70-80％。 由于冠状动脉，颈动脉，脑或外周动脉的动脉粥样硬化仅在晚期时才引起症状，因此ED可能是广泛性血管疾病的最早迹象。53,54 在前列腺癌和预防试验中，每三个月对近10,000名随机分配至安慰剂组的男性进行一次评估，然后随访1994年至2003年的ED和心血管疾病。ED与吸烟和吸烟家族史一样是未来心血管事件的最大危险因素。心脏病。55 ED的存在也可能是全因死亡率的预测指标。56 ED与心血管疾病具有相同的危险因素-高血压，缺乏运动，饮食不良，吸烟，糖尿病和高脂血症。 血管相关性ED的潜在机制涉及内皮功能障碍。57,58 血管舒张调节是内皮细胞释放的一氧化氮（NO）的功能。 NO引起cGMP的产生，引起海绵体平滑肌松弛和动脉血管舒张。 不管心血管疾病的临床证据如何，内皮功能障碍都会增加ED风险。59,60

药物副作用

许多药物可通过影响神经递质，激素，神经功能或血流来促进ED。 尽管并非详尽无遗，但常见的罪魁祸首包括抗抑郁药（尤其是SSRIs，例如氟西汀，舍曲林，西酞普兰），抗焦虑药，CNS抑制剂和肌肉松弛药（劳拉西m，环苯扎林）。 利尿剂（HCTZ，螺内酯，氨苯蝶啶，速尿）以及降压药和β受体阻滞剂（可乐定，依那普利，美托洛尔）通常也可引起ED。

治疗方案

制定针对ED的综合治疗计划很重要，因为它可能比使用单一药物治疗仅症状更有效。

心理咨询

对于一些ED患者，转介进行认知行为疗法，压力管理或夫妻疗法可能是合适的。 抑郁与ED之间的因果关系尚不清楚，可能是双向的。61 实际上，一项针对152名伴有轻度至中度抑郁症和ED的男性的随机对照试验（RCT）显示，接受昔多芬的ED改善时，男性的情绪得到改善。62 由表现性焦虑或抑郁引起的ED最好用个人认知行为疗法，关系咨询或与有资格的性治疗师一起治疗。 也有证据表明，集体疗法可改善勃起功能。 Cochrane对11项临床试验（其中XNUMX项是随机分组）的评论得出结论，集中的性别组治疗比不治疗ED更有效。 对组治疗加柠檬酸西地那非与单独使用西地那非进行比较的试验的荟萃分析发现，接受组治疗加西地那非的男性在性交成功方面有显着改善，并且比仅接受西地那非的男性辍学的可能性更低。 与单独的枸sil酸西地那非相比，集体疗法还显着改善了ED。63

过度使用色情术进行调整

归因于频繁使用色情制品的ED要求患者消除所有色情制品，色情替代品，色情制品召回以及基本上所有的人工性刺激。 这样可以与现实生活中的伴侣一起恢复性唤起和勃起的能力。 尽管不知道通过色情避免“重新启动”大脑的时间是未知的，但色情成瘾专家加里·威尔逊（Gary Wilson）表示，临床经验和在线论坛显示，50岁以上男性的康复速度更快，这表明通常需要2个月。64 从理论上讲，他们的互联网色情使用始于年轻年龄，因此年轻男性可能需要更多时间，可能长达5个月。 性唤起是有条件的，尤其是在儿童期和青春期，并且男性可能比女性强。65–67

物理疗法

在维持勃起中起作用的骨盆底肌肉会随着年龄的增长而减弱。 物理疗法以增强球海绵体和肢体海绵体肌肉和结缔组织可以有效治疗某些患者的ED。 在一项随机对照研究中，教育40名患有ED的男性每天站立，坐着和躺下时最大程度地缩回阴茎并提起阴囊两次，并在排尿后收紧骨盆底肌肉。 结果令人惊讶–到6个月时，40％的参与者恢复了正常的勃起功能，而35％的参与者表现出了一些改善； 66％的男性还报告了排尿后的运球减少。 一种更简单的技术可能是教男性患者Kegel运动，方法是让男性患者停止中游尿液，以识别进行该运动所需的肌肉。 这些肌肉应连续5秒钟收缩，连续10到20次，每天XNUMX次。 由于性高潮的质量可能得到改善，男性可能被鼓励进行凯格尔或骨盆底强化运动，这是数十年前记录的频繁进行凯格尔斯运动的女性的常见副作用。68

真空施工设备

真空压缩装置（VCD），俗称“阴茎泵”，由Geddings Osbon于1974年设计。69 Osbon称其为“青年等效设备”，并声称可以亲自使用20年而不会出现故障。 1982年，第一台真空压缩装置被FDA批准用于ED。

VCD通过产生110-225 mmHg的负压（手动或通过电池驱动的泵）并通过收缩环防止静脉流出来增加流向阴茎的血液来工作。 研究表明，大约有55-70％的男性可以通过VCD勃起。70, 71 一些男人报告说，从VCD上获得的勃起往往是紫红色，寒冷或麻木，并且副作用包括阴茎干挫伤和在高潮时从收缩带捕获射精。 由于局部缺血的危险，收缩环不应放置超过30分钟。

饮食，运动和体重减轻

寻找能刺激性欲并改善性能力的壮阳药可以追溯到上古。 的确，壮阳药一词来自希腊的爱神阿芙罗狄蒂（Aphrodite），他是从海中生下来的，扇贝或牡蛎壳带上岸。 尽管牡蛎含有足够的睾丸激素生产所需的锌，但食用牡蛎并不能改善性欲或勃起能力。

但是，某些食物确实可以改善血管健康，因此可以增强勃起功能。 例如，甜菜和绿叶蔬菜等硝酸盐含量高的食物可提高一氧化氮水平，促进正常的内皮功能，并降低血压。72–74 石榴籽和果汁还改善了内皮功能，降低了血压，同时降低了氧化和糖化的LDL，从而最大程度地减少了动脉粥样硬化斑块的形成并减轻了动脉壁的厚度和硬度。75–78 高果糖玉米糖浆和软饮料增加了发生代谢综合症，动脉粥样硬化，糖尿病和ED的风险。79 此外，培根，快餐汉堡包，热狗，奶酪，比萨饼和油炸食品等含糖基化程度较高的最终食品也会导致糖尿病，心血管疾病和ED。80–82 与其着重避免避免食用特定食物，不如避免ED患者采用地中海饮食，其中大量摄入蔬菜，水果，特级初榨橄榄油，全谷类，坚果和鱼类，并适量摄入葡萄酒。 来自四项临床试验的证据表明，地中海饮食和生活方式对性功能有积极影响，83,84 以及减轻糖尿病男性的炎症和延迟性功能障碍。

很少有人讨论运动能改善导致ED的几种危险因素，包括减少炎症，改善内皮功能，促进胰岛素敏感性，改善脂蛋白和增加内脏脂肪减少。85–89 最近的系统评价和荟萃分析证实，中度至剧烈运动至少持续8周可以改善ED。90

体内脂肪过多和不足都与ED有关。 例如，《 Hallem衰老研究》测量了韩国男性体内的脂肪百分比及其与ED的关系。91 身体脂肪最低和最高的男人更容易患ED。 中枢性肥胖与代谢综合征，血管功能障碍和睾丸激素水平低下有关，所有这些都与ED的发展有关。92,93 脂肪组织分泌超过35种激素和细胞因子，几乎所有激素和细胞因子都会促进炎症，胰岛素抵抗，最终导致血管疾病。94,95 炎症似乎是导致ED的关键因素。 患有ED的肥胖男性比没有ED的肥胖男性具有更高水平的炎症标志物（IL-6，IL-9，IL-18和CRP）和内皮功能受损。96

减肥可以显着改善勃起功能。 在一项RCT中，肥胖男性在33年内平均减少了2磅，从而改善了性能力。97 与对照组的30％相比，体重减轻组的ED改善了5％以上。 干预组接受了营养咨询，建议将体育锻炼增加到每周大约3小时，以及每月或每两个月召开一次会议。 除平均体重减轻15％外，干预组的男性还显示出炎症标志物IL-6和hsCRP的降低，从而改善了他们的心脏代谢风险。

植物和氨基酸

由于互联网营销的缘故，使用植物药，营养素和其他自然疗法来增强性能力已大大增加。 很少有自然疗法经过人类临床试验以支持安全性和有效性。 但是，以下植物药和氨基酸可能有助于治疗ED，特别是对于不喜欢使用PDE5i药物的男性。

育亨宾

育亨宾是常绿的原产于中非，含有三种生物碱：劳沃斯辛，哥南多碱和育亨宾。 育亨宾中最活跃的成分育亨宾是一种具有明确作用机制的药物，可作为突触前α的拮抗剂1 和α2-肾上腺素和5-HT（1B）受体以及5-HT（1A）受体的部分激动剂。98 荟萃分析表明育亨宾对ED有效99,100 育亨宾还可能有助于延迟能力或无法射精。101 剂量为15–30 mg，每天最多100 mg。 育亨宾最好按需交货，因为起效快，在10-15分钟内，半衰期为35分钟。 育亨宾会渗透中枢神经系统，可能产生的副作用包括心动过速，高血压，易怒和焦虑。 出汗，恶心，头晕，头痛和皮肤潮红也很常见。 与所有植物药一样，许多非处方补品品牌可能并不可靠。 一项对49个育亨宾品牌进行测试的研究发现，与0种不含生黄藤素和六氢黄嘌呤的品牌相比，每份育亨宾的含量存在很大差异（12.1至19 mg），这表明它们来自高度加工的植物提取物或合成来源。102

蒺藜

T. terrestris 生长在欧洲，亚洲，非洲和中东。 根和果实在中草药和印度草药中都有长期使用。 人们经常宣称Tri藜可以改善睾丸激素的产生。 但是，除了在灵长类动物中静脉内使用外，临床试验均不支持该假设。103–106 动物研究表明Tri藜可以改善勃起功能和NO的产生。107,108 使用180毫克标准剂量的500例轻度至中度ED男性的一项RCT T. terrestris 每天服用XNUMX次，据报告可改善性欲，ED，性交满意度和性高潮质量。 没有不良反应的报道。109

东革阿里

东革阿里被称为马来西亚人参或东革阿里（Tongkat Ali）的开花植物，原产于印度尼西亚，马来西亚，泰国，越南，老挝和印度。 对RCT的荟萃分析提示 E. longifolia 显着改善ED。110 此外，中国对已发表研究的评论表明 E. longifolia 改善精液量，性欲和睾丸激素。111 该植物可能具有适应能力，并已显示出可以减轻压力受试者的疲劳，改善其健康状况，降低其皮质醇并增加睾丸激素。112 作为水根提取物，杜鹃花看起来很安全，没有明显的副作用。 建议剂量为每天200至300毫克，每日一次或两次，并以专利形式标准化为22％的神经肽和40％的糖皂苷。

淫羊藿 属。

淫羊 在中国和韩国生长，属于小ber科（也包含著名的植物药， 水生大红花，加拿大Hydrastis及 小檗寻常）。 已经鉴定出至少50种，通常被称为“角质山羊杂草”。 推定的活性成分icariin是一种类黄酮，可通过PDE5抑制和一氧化氮诱导改善动物研究中的勃起功能。113–115 –的人体临床试验 淫羊藿 缺乏 因此，没有剂量建议。

L-精氨酸

L-精氨酸是一种氨基酸，在精氨酸酶增加的情况下必不可少，例如糖尿病和肾衰竭。116,117 肠肠上皮细胞和肝细胞使用精氨酸，然后将其转化为L-瓜氨酸或L-鸟氨酸。 口服L-精氨酸的吸收差异很大– 6克剂量吸收约68％，而10克剂量吸收仅20％。118,119

一氧化氮是L-精氨酸转化为瓜氨酸的副产物。 另外，瓜氨酸补充增加血浆精氨酸。 精氨酸可以大剂量改善ED。 例如，5000毫克可改善ED，尤其是如果尿中NO代谢产物含量低时。120 从理论上讲，如果提高ADMA的含量，L-精氨酸可能效果最好。 由于ADMA抑制eNOS（产生NO所需的内皮酶），因此补充L-精氨酸可能会重新建立精氨酸与ADMA的比例。121 当与育亨宾或碧萝ogen合用时，L-精氨酸补充剂可能对ED更有效。 松树).122–124 补充L-精氨酸可激活疱疹并增加暴发。 此外，2013年发表的一项RCT报告称，每天服用3000次L-精氨酸3毫克，会增加近期心梗患者的死亡风险。125

药物治疗

ED的主要药理方法是PDE5抑制剂，阿扑吗啡和海绵体内注射疗法。

PDE5抑制剂

磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）是最常见的ED药物治疗。 它们的作用机理是众所周知的，其抑制破坏cGMP的5型磷酸二酯酶，有效地延长了阴茎动脉的NO活性。 该类药物对11种不同的PDE同工酶的选择性不同。 与PDE同工酶的这种交叉反应特别存在于血管，内脏和肺平滑肌中，并且会产生副作用。126 例如，伐地那非和西地那非结合到PDE6的可能性是三倍和七倍，PDEXNUMX是视网膜中的一种酶，可将光转换为神经冲动。 抑制这种酶会导致颜色感知障碍，称为“色盲症”。

四种PDE5i药物已获得FDA批准-1998年的西地那非，2003年的伐地那非和他达拉非以及2012年的阿伐那非。目前还没有进行过头对头的比较这些药物有效性的试验。 这些药物的起效，作用时间和副作用不同。127 西地那非和伐地那非的发作时间为30-60分钟，持续时间为10-12小时。 他达拉非的起效时间为15至30分钟（视剂量而定），最长持续时间为36小时。 Avanafil在15分钟内发作最短，持续时间约6小时。

使用PDE5i可能会降低前列腺癌的风险，这可能是因为使用PDEXNUMXi的男性射精的频率更高，从而可以预防前列腺癌。128,129 长期 西地那非 柠檬酸盐（伟哥）的使用与黑色素瘤的风险略有增加有关。130 PDE5i最常见的副作用包括多达20％的男性头痛，高达15％的潮红，以及多达10％的消化不良和鼻充血。 尽管不常见，但可能出现头晕和阴茎异常勃起。 服用硝酸盐的男性禁用所有PDE5i。

阿朴吗啡

阿朴吗啡自1869年以来一直用于帕金森氏病，并已对其阿波吗啡对勃起功能的影响进行了研究。 阿朴吗啡虽然衍生自吗啡，但不含吗啡或与阿片受体结合。 它对多巴胺受体确实具有高亲和力，并且可能通过对下丘脑和边缘系统中的D2受体具有中等亲和力来改善性欲和勃起的机制。131 在涉及5000名男性的人类II和III期临床试验中，3-4 mg舌下阿扑吗啡产生的勃起力足以在10-25分钟内穿透，比安慰剂提高约20-25％。132,133 美国唯一获得专利的阿扑吗啡药物是可注射的Apokyn，经FDA批准可用于治疗帕金森氏病。 但是，阿扑吗啡可以配制成舌下含片，并且可以与PDE5i结合使用。 2–3 mg的剂量可能与4–6 mg的剂量一样有效，且没有恶心，头痛或头晕等副作用。 由于可能的低血压，不应将阿扑吗啡与盐酸奥丹西酮（经常处方的止吐药）同时使用。

腔内注射

海绵体腔内注射于1983年推出，可调节内皮功能，即使在患有严重ED的男性中也非常有效。 前列地尔在多达93％的男性中产生勃起，双向，三重和四重混合的功效高达97.6％。134–136 前列地尔（20或40μg前列腺素E1）是唯一获得FDA批准的专利海绵体内注射剂，而其他两种药物苯妥拉明和罂粟碱也可以复合配方添加到PGE1中。 仅PGE1的最常见副作用是48.5％的男性疼痛。 Bi-mix通常含有0.5-3.0 mg的酚妥拉明和30 mg的罂粟碱，不会引起疼痛，但效果不佳。 三合剂通常含有5-10μg（最多40μg）的PGE1、0.5-1.0 mg酚妥拉明和15-30 mg罂粟碱，可将疼痛可能性降低至2.9％。 在quad-mix中添加0.15毫克的阿托品（专为三联混合物无效的男性使用）可显着缓解疼痛。 所需的PGE1，二，三或四混合量为0.1至0.3 mL。 经验性的（仅根据ED的病因或严重程度使用PGE1，并根据患者的结果进行剂量或配方调整）和基于风险的（基于考虑到ED的算法使用双向混合，三重混合或大剂量三重混合）在有效性，并发症和满意度方面，给药的病因学和ED危险因素的数量似乎是相似的。137 副作用包括注射部位的疼痛，阴茎异常勃勃以及疤痕组织或佩罗尼氏病的发展。 有关评价海绵体内注射的有效性，剂量和副作用的出色文章，请参阅Jeffrey Albaugh撰写的Medscape的摘要“海绵体内注射算法”。138

低强度体外射孔波治疗

低强度体外冲击波（LI-ESW）起源于1990年代，当时超声显示可诱导大鼠伤口血管生成。139 LI-ESW使用冲击波，这是一种声波，在施加到目标组织时会携带能量并引起生物反应。140 该过程根据能量通量密度，频率（每秒的脉冲数（以Hz为单位））和所传递的脉冲总数而变化。 ED改善的作用机制似乎是阴茎神经元一氧化氮（nNOS）阳性神经的再生，一氧化氮释放的改善以及通过间充质干细胞的募集修复内皮和血管平滑肌细胞。141 该治疗还可以激活局部阴茎祖细胞。142 目前，LI-ESW尚未获得FDA批准用于ED； 但是，已经进行了许多临床试验，具有良好的安全性，并获得了不同的成功。

ED的第一项先导研究于2010年发布，对20位对PDE5抑制剂（PDE5i）无反应的男性进行了1次LI-ESW疗程。 结果显示，勃起功能，勃起持续时间和阴茎刚度在6个月内有所改善。 据报告长达XNUMX个月的随访情况有所改善。143 一些RCT报告了使用LI-ESW的积极结果。 在一项涉及67名对PDE5i有反应的ED男性患者的试验中，治疗组接受了12次治疗，勃起功能和阴茎血流动力学得到改善，大约有50％的男性不使用PDE5i。144 在印度的一项类似的RCT中，包括135个PDE5i应答者，接受了12个疗程的治疗，其中78％的受治疗男性能够在不使用药物的情况下1个月内达到足以穿透的勃起力。145 尽管这些结果在随访1年后得以维持，但辍学率仍然很高，包括58％的假手术和42％的治疗组。

LI-ESW治疗后对PDE5i无反应的男性可能会成为反应者。 在一项开放性，单臂前瞻性研究中，对29名对PDE5i无反应的男性进行了12种治疗，结果表明72％的男性能够实现足够牢固的勃起，以穿透PDE5i。146 在最近的一项包括58个PDE5i无反应者的RCT中，LI-ESW治疗54个月后5％对PDE1i有反应，而假手术组为0％。147

在更长的随访研究中看到的持续改善表明，在接受治疗后，一些男性可能会逆转导致其ED的潜在病理，或者LI-ESW可能提供一定程度的阴茎康复。 在一项RCT中，对6名男性进行了112个月的随访，他们均接受了10次治疗，因为安慰剂组在6周，20个月时接受了积极治疗，大约占初始治疗组的23％，占接受治疗的初始组的XNUMX％安慰剂组仍可以不用药物进行性交。148 对1名年龄较大的男性（平均年龄50岁）进行了为期65年的随访，发现其血管危险因素包括糖尿病，高血压，血脂异常和冠状动脉疾病，ED严重程度和自我报告的勃起质量持续改善60％。149

LI-ESW疗法可达到理想效果的次数以及有效治疗时间尚不清楚。 最近在丹麦一家医院对126名男性进行的RCT研究比较了在6和12个月接受38次与XNUMX次治疗的男性； 两组的治疗有效率为XNUMX％，这表明额外的疗程可能不会改善结局。150,151 在一项对2名男性进行的开放标签试验的156年随访中，在63周时改善了4％，在53年时保持了2％的有效性。152 毫不奇怪，患有严重ED的男性较早失败。 所有患有糖尿病和重度ED的患者均失去疗效，而76％患有轻度ED且无糖尿病的男性仍然有效。

近年来，使用LI-ESWT进行ED的研究数量急剧增加。 2013年对发表的文献进行的叙述性回顾报告显示，60-75％的PDE5i反应者可以达到牢固的勃起力，无需药物即可穿透，而72％的PDE5i反应者成为反应者。153 最近对包括14个RCT在内的7项研究进行的荟萃分析发现，LI-ESW治疗是安全有效的，结果至少持续3个月。154 轻度或中度ED的男性似乎比重度ED的男性有更好的反应，其能量通量密度，传递的冲击波数量以及治疗时间与预后密切相关。

PRP和干细胞注射

向海绵体注射富含血小板的血浆（PRP）或间充质干细胞有望改善ED并恢复阴茎动脉和神经功能。 为了制备PRP，将抗凝血液中的血小板离心分离并浓缩。 PRP包含300多种生物活性蛋白，生长因子和粘附分子，可以改善组织愈合并促进神经和血管组织再生。155–157 由于阴茎脉管系统是人体内内皮细胞最多的区域，而松弛的阴茎的血流比全身循环要慢（允许更好的保留），因此从理论上讲，PRP可以在阴茎组织中提供益处，类似于骨科损伤的改善。

使用PRP进行ED的安全性和可行性试点研究很少发表。 在意大利进行的一项人体试验评估了9名患有ED的男性，他们除接受真空疗法外还接受了PRP。 观察到轻度改善，并且注射部位仅有轻微的轻微疼痛和淤青副作用。158

循环内皮祖细胞（EPC）的水平降低是ED的独立危险因素，而EPC是再生血管内皮内膜所必需的一种干细胞。159 糖尿病，高胆固醇血症，肥胖症，心血管疾病和吸烟引起的慢性炎症会导致EPC降低。160 动物研究表明睾丸激素可刺激骨髓中的EPC动员并改善血管生成。161,162 对发表的动物研究的两项评论涉及海绵体腔内注射源自骨髓，脂肪组织和骨骼肌的干细胞，这些研究报告了阴茎组织中内皮，平滑肌和神经功能的良好转归。163,164

PRP和干细胞疗法可帮助患有糖尿病或前列腺癌根治术的血管和神经损伤的男性。 一些人体试验研究表明该程序可能是安全有效的。 一项研究涉及11名因前列腺癌而接受根治性前列腺切除术的男性，导致ED对PDE5i无反应。165 注射入海绵体的自体脂肪干细胞在5名男性中有5名恢复了勃起功能，而没有不良影响。 在另一项使用非自体人类脐带干细胞的试点研究中，七分之七的糖尿病和ED对PDE6i无反应的老年男性中，有六个在第三个月之前恢复了早晨的勃起，并且七分之二仍然能够勃起2个月后使用PDE1i。 有趣的是，注射后4周血糖下降，血红蛋白A12C水平改善长达5个月，未见不良反应。 在一项涉及XNUMX名患有严重根治性前列腺切除术ED的男性前瞻性研究中，也获得了积极的结果，这些患者对前列地尔，PDEXNUMXi或真空装置无反应。166 这项I期试验使用了递增剂量的自体骨髓衍生干细胞。 十二个男人中有九个能够勃起足够牢固的力量以穿透PDE5i，更高的剂量更有效。 收益维持一年，无不良影响。

尽管PRP和干细胞注射被认为是实验性的，缺乏FDA批准和保险范围，但男性可能会寻找执行这些程序的医生。 可能的不良影响包括疤痕组织或佩罗尼氏病的感染和发展。 从理论上讲，干细胞也可能增加肿瘤发生，尽管这种风险的程度尚不清楚。167

结论

勃起功能障碍是一个常见的医学问题，可能有多种可能的原因和原因常常重叠。 认真仔细地进行病史记录，使用经过验证的问卷调查，体格检查和实验室检查对于制定缓解症状并解决潜在原因的计划是必要的。 治疗选择包括饮食和生活方式改变，物理疗法锻炼，使用真空收缩装置，植物和氨基酸饮食补充剂，药物，低强度体外冲击波疗法，以及可能富含血小板的血浆或干细胞海绵体腔注射。

临床实践意义
  • 执行详尽的历史记录，调查表文档，考试，相关实验室工作
  • 讨论原因/影响因素：
    • 心因性
    • 神经
    • 过度使用色情内容
    • 内分泌
    • 药物的副作用
    • 血管变化
  • 审查相关的治疗方案：
    • 心理咨询
    • 色情禁欲
    • 物理疗法（Kegel's）或使用真空收缩装置
    • 饮食的变化
    • 锻炼建议
    • 减肥选择
    • 草药和氨基酸
    • 药物：
      • PDE5i：不同的发作，作用时间和副作用
        • 可能会或可能不会有保险，可能会很昂贵
        • 阿扑吗啡（未经FDA批准用于ED）必须复方使用
    • 低强度体外冲击波
    • 未经FDA批准用于ED且缺乏保险
    • 安全性数据良好，大多数研究均显示阳性结果
    • 可能需要反复治疗
  • PRP和干细胞注射
    • 由于缺乏随机试验和可能的安全隐患，不建议使用
利益争夺

作者宣称她没有竞争利益。

致谢和资金

没有资金准备和撰写本文。

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作者： https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

请注意： 引用编号 6 的数据集是 https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/。