有和没有强迫性行为的个体的性提示反应性的神经关联（2014）

引用： Voon V, Mole TB, Banca P, Porter L, Morris L, et al. (2014) 有和无强迫性性行为个体的性线索反应性的神经关联。PLoS ONE 9(7): e102419。doi:10.1371/journal.pone.0102419

编辑： Veronique Sgambato-Faure，INSERM/CNRS，法国

收稿日期： 2014年3月6日；接受日期： 2014年6月19日；出版日期： 2014年7月11日

版权所有： © 2014 Voon 等人。这是一篇开放获取文章，根据知识共享署名许可协议的条款分发，允许在任何媒介中无限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。

数据可用性：作者确认，所有支持研究结果的数据均可完全获取，不受任何限制。所有数据均已包含在本文中。

资金来源：本研究由威康信托基金会中期研究员奖金（093705/Z/10/Z）资助。Potenza 博士的部分研究经费来自美国国立卫生研究院的 P20 DA027844 和 R01 DA018647 号拨款；康涅狄格州精神卫生和成瘾服务部；康涅狄格州精神卫生中心；以及国家负责任博彩中心颁发的卓越博彩研究中心奖。资助方未参与研究设计、数据收集和分析、论文发表决定或论文撰写。

利益冲突声明：作者声明不存在任何利益冲突。

介绍

过度或问题性的性行为，也被称为强迫性性行为（CSB）、性欲亢进症或性瘾，是一种相对常见的临床疾病，可能对身心健康造成严重后果[1]。尽管许多大型精神病流行病学研究并未纳入CSB的测量，因此无法得出精确的估计值，但现有数据表明，社区和大学青年人群中CSB的发生率可能在2%至4%之间，精神科住院患者的发生率也与之类似[2] - [4]，不过根据CSB的定义不同，也有报道称其发生率更高或更低[5]。确定CSB的确切患病率和影响的一个复杂因素是缺乏该疾病的正式定义。尽管DSM-5曾提出过性欲亢进症的诊断标准[6]，但该疾病最终并未被纳入DSM-5。然而，由于CSB可能与显著的痛苦、羞耻感和心理社会功能障碍相关，因此值得对其进行深入研究。

如何更好地理解强迫性性行为（CSB）一直存在争议，有人提出将其视为冲动控制障碍或非物质成瘾或“行为”成瘾[7]。基于现有数据，病理性赌博（或赌博障碍）最近在DSM-5中与物质使用障碍一起被重新分类为行为成瘾[8]。然而，其他一些障碍（例如，与过度使用互联网、电子游戏或性行为相关的障碍）并未被纳入DSM-5的主要部分，部分原因是相关数据有限[9]。因此，更好地理解CSB及其与物质使用障碍的异同可能有助于分类工作，并有助于制定更有效的预防和治疗方法。鉴于物质使用障碍、赌博障碍和性欲亢进障碍之间存在相似之处（例如，对愉悦或奖励性行为的控制受损），对成瘾相关要素（例如，线索反应性）的研究值得在CSB中进行直接探讨。

线索反应性与物质使用障碍的临床相关方面密切相关。例如，线索反应性增强与复发相关[10 , 11]。一项近期针对包括酒精、尼古丁和可卡因在内的多种滥用物质的线索反应性研究进行的定量荟萃分析表明，腹侧纹状体、背侧前扣带回（dACC）和杏仁核对药物线索的反应存在重叠，而dACC、苍白球和腹侧纹状体对自我报告的线索诱发渴求的反应存在重叠[11]。然而，这些区域在有无性行为障碍（CSB）的个体中对性线索的反应差异程度尚未得到研究。

目前已提出多种模型来解释成瘾行为，其中一种模型认为，在成瘾过程中，“想要”与“喜欢”会随着成瘾程度的加深而分离[12]。然而，喜欢和想要与性线索反应及其神经关联在性行为障碍（CSB）中的关系程度尚未得到系统研究，此类研究的发现或可为CSB最恰当的分类提供数据指导，并有助于确定治疗研发的神经靶点。

此前多项研究聚焦于健康志愿者的性线索，并识别出包括下丘脑、丘脑、杏仁核、前扣带回、前岛叶、下额叶皮层、梭状回、中央前回、顶叶皮层和枕中叶皮层在内的多个脑区[13] - [19]。这些脑区与生理和情绪唤起、注意力（尤其是视觉空间注意力）以及动机密切相关。通过阴茎勃起测量，研究表明纹状体、前扣带回、岛叶、杏仁核、枕叶皮层、感觉运动皮层和下丘脑在阴茎勃起中发挥作用[15] , [20]。研究还发现存在性别差异，男性对性刺激的杏仁核和下丘脑活动高于女性，这种差异可能反映了性欲状态[21]。一项荟萃分析发现，与金钱、性刺激和食物奖励相关的共同脑网络包括腹内侧前额叶皮层、腹侧纹状体、杏仁核、前岛叶和丘脑背内侧核[22]。食物和性刺激奖励尤其与前岛叶活动相关，而性刺激奖励则更具体地与杏仁核活动相关。最近一项研究也表明，健康男性使用在线露骨内容的时间越长，其左侧壳核活动越低，右侧尾状核体积也越小，这与观看短暂的静态性爱图片有关[23]。

针对普通人群而非健康志愿者的性强迫行为（CSB）神经生理学研究相对较少。一项针对一小群非性欲倒错CSB患者（N=8）与健康志愿者（N=8）的弥散磁共振成像（dMRI）研究显示，CSB患者额上回的平均弥散率较低[24]。受试者来自一个治疗项目，其中8名受试者中有7名有酒精使用障碍史，4名有其他物质滥用或依赖史，1名有强迫症史。另一项针对52名通过网络广告招募的、存在网络浏览性图片控制问题的男性和女性CSB患者的研究发现，与中性图片相比，接触静态性图片与P300波幅升高相关，而P300波幅与注意力控制有关[25]。由于该指标与性欲相关，但与性强迫行为无关，作者认为P300波幅介导的是性欲而非强迫行为。已有报道称，神经系统疾病及其相关药物可导致性欲亢进。强迫性性欲亢进在3%至4%的帕金森病患者中出现，且与多巴胺能药物相关[26 , 27]，并已通过影像学方法进行研究。一项使用锝-99m-甲基半胱氨酸二聚体SPECT的病例报告显示，强迫性性欲亢进患者的内侧颞叶区域血流量相对增加[28]。一项针对帕金森病性欲亢进患者的大型研究显示，患者对性刺激图片的反应表现出更高的功能磁共振血氧水平依赖性（fMRI BOLD）活性，且与性欲增强相关[29]，作者认为这可能反映了成瘾的激励-动机理论。一项基于体素的形态测量学研究表明，行为变异型额颞叶痴呆（一种影响腹内侧额叶和前颞叶区域的疾病）中常见的性欲亢进与右侧腹侧壳核和苍白球的萎缩程度呈正相关[30]。值得注意的是，在该样本中，17%的受试者报告有性欲亢进，78%的受试者存在其他寻求奖励的行为，包括暴饮暴食，26%的受试者出现新的或增加的酒精或药物使用。在本研究中，我们重点关注一般人群中的性欲亢进患者。

本研究通过比较性暗示视频线索与非性刺激（例如体育活动视频）来评估线索反应性，并评估了患有和未患有性欲减退症（CSB）的受试者的性欲或渴望以及性喜好程度。我们假设，与未患有CSB的个体相比，患有CSB的个体对性暗示线索（而非非性刺激线索）会表现出更高的性欲（渴望），但性喜好程度在各组之间相似。尽管已有研究表明，健康志愿者对性线索的反应涉及多个脑区，但由于我们研究的是CSB患者，因此我们假设，与非性刺激线索相比，在药物线索反应性研究中涉及的脑区（包括腹侧纹状体、dACC和杏仁核）对性暗示线索的激活程度会更高。我们进一步假设，这些区域激活在不同群体间存在功能关联，但在患有性行为障碍（CSB）的个体中关联性更强；并且，在患有性行为障碍的个体中，性欲（渴望）与这些区域的活动关联性更强。考虑到与冒险行为相关的动机系统存在发育变化[31]，我们也探讨了这些关联性与年龄的关系。

方法

CSB受试者通过网络广告和治疗师推荐招募。健康志愿者则通过东安格利亚地区的社区广告招募。CSB组的筛选采用网络性行为筛查测试（ISST） [32]和一份研究者设计的详细问卷，问卷内容包括发病年龄、频率、持续时间、控制使用尝试、戒断情况、使用模式、治疗以及负面后果等。CSB受试者接受了精神科医生的面对面访谈，以确认其符合CSB的诊断标准[6]、[33]、[34]（见补充材料S1中的表S1），重点关注对在线性露骨材料的强迫性使用。所有参与者均符合性欲亢进症的诊断标准[6]、[33]和性成瘾的诊断标准[34]（见补充材料S1中的表S1）。

根据设计以及线索的性质，所有CSB受试者和健康志愿者均为男性异性恋。男性健康志愿者的年龄与CSB受试者相匹配（±5岁）。另有25名年龄匹配的男性异性恋健康志愿者在扫描仪外接受了视频评分，以确保主观反应的充分性。排除标准包括：未满18岁；有物质使用障碍史；目前经常使用非法药物（包括大麻）；以及患有严重的精神疾病，包括目前患有中重度抑郁症（贝克抑郁量表评分>20）或强迫症，或有双相情感障碍或精神分裂症病史（简明国际神经精神量表）[35]。其他强迫性或行为成瘾也被排除在外。受试者由精神科医生评估是否存在网络游戏或社交媒体滥用、病理性赌博或强迫性购物、儿童或成人注意力缺陷多动障碍以及暴食症等诊断。受试者还需接受核磁共振成像环境适应性筛查。

受试者完成了UPPS-P冲动行为量表[36]以评估冲动性，贝克抑郁量表[37]和状态-特质焦虑量表[38]分别评估抑郁和焦虑，强迫症量表修订版（OCI-R）评估强迫症特征，以及酒精使用障碍识别测试（AUDIT）[39]。一般互联网使用情况采用杨氏互联网成瘾测试（YIAT）[40]和强迫性互联网使用量表（CIUS）[41]进行评估。采用国家成人阅读测试[42]获得智商指数。采用改良版的亚利桑那性经历量表（ASES）[43]，其中一个版本与亲密关系相关，另一个版本与在线性露骨材料相关。

受试者特征见补充文件S1 中的表 S1。CSB受试者的抑郁和焦虑评分较高（见补充文件 S1中的表 S2 ），但目前均未被诊断为重度抑郁症。19 名 CSB 受试者中有 2 名正在服用抗抑郁药，或合并广泛性焦虑症和社交恐惧症（N = 2），或仅患有社交恐惧症（N = 1），或有儿童期 ADHD 病史（N = 1）。1 名 CSB 受试者和 1 名健康志愿者间断使用大麻。

获得了书面知情同意书，该研究得到了剑桥大学研究伦理委员会的批准。 受试者因参与而获得报酬。

行为统计

使用独立t检验或卡方检验比较受试者特征和问卷评分。 多变量分析用于ASES评分。 对于性欲或喜好的评分，使用混合测量ANOVA将显性与色情评级与组（CSB，非CSB）作为主体间测量，视频类型（显性或情色线索）和主观评级进行比较。 （愿望或喜欢）作为主体内的措施。

影像学

在图像任务中，受试者观看以平衡方式呈现的五种条件下的视频片段：露骨性爱、情色、非性刺激、金钱和中性。视频播放9秒，随后会提出一个问题：视频是在室内还是室外拍摄的？受试者使用右手食指和中指通过双键键盘作答，以确保他们集中注意力。问题会在2000至4000毫秒的随机间隔内出现。露骨性爱视频展示了男女之间自愿的性行为，这些视频均来自互联网，并已获得必要的授权。情色视频的例子包括穿着性感的女性跳情色舞蹈，或女性抚摸大腿的场景。非性刺激视频展示的是类似于国际情感图片系统（IAPS）中高唤起性欲图片的运动视频，例如滑雪、跳伞、攀岩或骑摩托车。金钱相关的视频展示了硬币或纸币被支付、掉落或散落的画面。中性视频则展示了风景画面。每种条件下播放2次，共播放40个视频片段，所有条件均随机排列。每种条件下播放5个不同的视频片段，共播放25个不同的视频片段。

在扫描仪外进行的视频评分任务中，受试者观看相同的视频，并完成一份关于性欲和喜好程度的连续评分量表。受试者在两张不同的幻灯片上被问到以下问题：“这段视频让你的性欲增强了多少？”和“你有多喜欢这段视频？”，并使用鼠标在一条从“非常少”到“非常多”的线上选择答案。另有25名健康男性志愿者参与了视频评分任务的测试。受试者被询问在研究开始前是否看过这些视频。所有任务均使用E-Prime 2.0软件进行编码。

数据采集​​和处理

fMRI研究的采集参数详见补充文件S1。9秒视频片段和试验间期被建模为与血流动力学响应函数卷积的方波函数。分析采用一般线性模型进行。视频条件的比较采用方差分析（ANOVA），其中组别（CSB组，非CSB组）为被试间因素，条件（视频类型）为被试内因素。首先比较了所有条件下组别的主效应。然后分别比较了条件效应，将露骨、色情和金钱条件与刺激条件进行对比。刺激的体育视频被用作露骨和色情条件的对照，因为它们都涉及视频中的运动个体。在主效应比较中，全脑家族误差率（FWE）校正后的P<0.05被认为具有统计学意义。如果条件对比（例如，显性刺激组 – 刺激组）识别出全脑 FWE P<0.05 水平显著的区域，则进行以预先假设的感兴趣区域为中心的组别-条件（例如，CSB（显性刺激组 – 刺激组） – 健康志愿者（显性刺激组 – 刺激组））交互作用分析。年龄和抑郁评分用作协变量。模型中纳入的变量包括性欲主观测量值、对视频线索的喜好反应、青少年网络成瘾测试得分以及戒断天数，作为感兴趣的协变量。此外，还研究了年龄协变量在控制抑郁和主观性欲后，在不同组别和显性掩蔽条件下的影响。

腹侧纹状体、杏仁核和背侧扣带回是假定的感兴趣区域。对于这三个具有强先验假设的区域，我们使用小体积校正（SVC）合并了感兴趣区域（ROI），并以p<0.05为显著性标准进行家族误差率校正。鉴于已有研究发现主观欲望评分与背侧前扣带回激活相关，我们以背侧扣带回为种子区域（坐标xyz = 0 8 38 mm，半径 = 10 mm），对比观看露骨刺激视频和观看兴奋视频，进行了心理生理交互分析。考虑到中脑边缘系统和中脑皮层回路可能参与其中，我们还探索性地评估了黑质的活动。腹侧纹状体的解剖学感兴趣区域（ROI）此前已在其他研究[44]中使用过，我们根据Martinez等人[45]对腹侧纹状体的定义，在MRIcro中手动绘制了该区域。扣带回和杏仁核的感兴趣区（ROI）取自WFUPickAtlas SPM工具箱中的aal模板[46]。黑质ROI使用了两种不同的模板，包括WFUPickAtlas模板和使用MRIcro软件，基于17名健康志愿者的磁化转移序列手动绘制的ROI。所有成像数据均使用SPM 8（英国伦敦威康信托神经影像中心）进行预处理和分析。

功能验证

特征：

本研究纳入19名患有性虐待倾向（CSB）的异性恋男性（平均年龄25.61岁，标准差4.77岁）和19名年龄匹配的健康异性恋男性志愿者（平均年龄23.17岁，标准差5.38岁）（见补充文件S1中的表S2 ）。另有25名年龄相仿的健康异性恋男性志愿者（平均年龄25.33岁，标准差5.94岁）对视频进行了评分。性虐待倾向患者报告称，由于过度使用色情材料，他们曾因在工作中使用而丢掉工作（n=2），损害了亲密关系或对其他社交活动产生了负面影响（n=16），在与女性的性关系中出现性欲减退或勃起功能障碍（尽管与色情材料本身无关）（n=11），过度使用性服务（n=3），出现自杀念头（n=2），以及挥霍大量金钱（n=3；金额从7000英镑到15000英镑不等）。十名受试者曾接受或正在接受行为咨询。所有受试者均报告有手淫行为，并观看过在线性爱内容。受试者还报告使用过伴游服务（N = 4）和网络性爱（N = 5）。根据亚利桑那性体验量表[43]的改编版，与健康志愿者相比，性行为障碍（CSB）受试者在性唤起方面存在显著困难，并且在亲密性关系中更容易出现勃起功能障碍，但观看性爱内容并无此现象（见补充文件S1中的表S3 ）。

与健康志愿者相比，CSB 受试者首次浏览在线性爱内容的年龄更早（健康志愿者：17.15 岁（标准差 4.74）；CSB 受试者：13.89 岁（标准差 2.22）），而他们开始使用互联网的年龄也更早（健康志愿者：12.94 岁（标准差 2.65）；CSB 受试者：12.00 岁（标准差 2.45））（组别与互联网使用起始年龄的交互作用：F(1,36) = 4.13，p = 0.048）。CSB 受试者的互联网使用量高于健康志愿者（见补充文件 S1中的表 S3 ）。值得注意的是，CSB 受试者报告称，他们使用互联网浏览在线性露骨内容的时间占总上网时间的 25.49%（平均为 8.72 (SD 3.56) 年），而健康志愿者的这一比例为 4.49% (t = 5.311, p<0.0001)（CSB 与 HV：性露骨内容使用时间：每周 13.21 (SD 9.85) 小时 vs. 1.75 (SD 3.36) 小时；总互联网使用时间：每周 37.03 (SD 17.65) 小时 vs. 26.10 (18.40) 小时）。

提示反应性

对视频的欲望和喜爱程度的主观评价存在分离，其中存在组别×评价类型×视频类型的交互作用（F(1,30) = 4.794, p = 0.037）：CSB 对露骨视频的欲望评价高于健康志愿者（F = 5.088, p = 0.032），但对色情线索的欲望评价则无显著差异（F = 0.448, p = 0.509）；而 CSB 对色情线索的喜爱程度高于健康志愿者（F = 4.351, p = 0.047），但对露骨线索的喜爱程度则无显著差异（F = 3.332, p = 0.079）。对明确线索的渴望和喜爱程度得分显著相关（HV：R² ⁼ 0.696，p<0.0001；CSB：R² ⁼ 0.363，p = 0.017），尽管两组之间的线性回归差异不显著（F = 2.513，p = 0.121）。此外，在扫描的健康志愿者和另外25名健康志愿者之间，每种条件下视频的渴望和喜爱程度评分也无差异，表明视频的主观评分具有代表性（p值均>0.05）。所有受试者均表示在研究开始前未曾观看过这些视频。

成像分析

组间主效应脑激活差异在全脑校正后不显著。对不同受试者组观看露骨视频与刺激视频的对比分析显示，腹侧纹状体、dACC 和杏仁核在全脑校正后的 FWE p<0.05 水平上被激活（图 1 ，补充文件 S1中的表 S4 和 S5 ）。该对比分析还发现双侧下丘脑和黑质被激活（全脑校正后的 FWE p<0.05），这两个区域分别与性唤起和多巴胺能功能相关[13]、[22]。露骨视频与刺激视频以及色情视频与刺激视频的对比分析均发现双侧枕颞叶区域、顶叶和额下回以及右侧尾状核被激活（全脑校正后的 FWE p<0.05）（补充文件 S1中的表 S4 ）。然而，情色与刺激的对比并未识别出预先假设的脑区。同样，金钱与刺激的对比识别出了双侧顶叶皮层和下额叶皮层（全脑校正FWE p<0.05），但并未识别出预先假设的脑区。

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图1。 条件对比。

玻璃脑和冠状图像显示了以下对比的不同效果：显式–令人兴奋（左，上排），色情–令人兴奋（中，中排）和金钱–令人兴奋（右，下排）。 图像显示为全脑FWE校正P <0.05。 轴向视图（右上图）显示了清晰的，令人兴奋的视频集中在黑质上的对比。 图像显示为黑质感兴趣区域遮罩覆盖在磁化转移序列上。

DOI：10.1371 / journal.pone.0102419.g001

接下来，我们考察了显性刺激-兴奋刺激对比中各组间的差异，该对比在我们假设的脑区中显示出显著的组间效应。CSB组受试者在右侧腹侧纹状体（峰值体素xyz坐标为18 2 -2 mm，Z = 3.47，FWE p = 0.032）、dACC（0 8 38 mm，Z = 3.88，FWE p = 0.020）和右侧杏仁核（32 -8 -12 mm，Z = 3.38，FWE p = 0.018）表现出更高的活动（图2）。鉴于多巴胺能回路在线索反应中的作用，我们也考察了黑质的活动。在显性刺激-兴奋刺激对比中，CSB组受试者在右侧黑质（10 -18 -10 mm，Z = 3.01，FWE p = 0.045）表现出更高的活动。排除服用抗抑郁药的两名受试者后进行的亚组分析并未改变显著的研究结果。

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图2。 明确与令人兴奋的暗示。

冠状视图代表具有强迫性行为（CSB）>健康志愿者（HV）的受试者的按视频类型的交互，对比显性>令人兴奋的线索。 图像显示为P <0.005的关注区域。 时程分析表示红色的CSB受试者和黑色的健康志愿者的显性视频（上）和令人兴奋的视频（下）的信号变化百分比。 误差棒代表SEM。

DOI：10.1371 / journal.pone.0102419.g002

为了检验对线索的神经反应与欲望和喜好程度评分之间的关​​系，我们进行了协变量分析，分析内容包括大脑对明确线索的反应。在两组受试者中，主观性欲评分均与dACC活动呈正相关（-4 18 32，Z = 3.51，p = 0.038），且组间无显著差异（图3）。主观喜好程度与神经活动之间未发现相关性。

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图3。 性欲。

A.具有强迫性行为（CSB）和健康志愿者（HV）的受试者对视频类型的主观欲望和喜好评分。 按视频类型，按意愿/喜欢进行了重要的交互。 误差棒代表SEM。 * p ＜0.05。 B. CSB和HV受试者中显性视频的愿望协变量，以及用于背扣带参数估计（PE）和欲望评分的相应回归分析图。 C.欲望协变量的心理生理学交互分析，用于与背扣带回种子进行明显的刺激对比。 冠状动脉图像和图表显示了具有HV专用面罩的CSB受试者，并进行了腹侧纹状体和杏仁核参数估计值和欲望评分的相应回归分析。 图像显示为P <0.005的关注区域。

DOI：10.1371 / journal.pone.0102419.g003

在探索层面上，我们研究了神经活动与年龄的关系。所有受试者的年龄与右侧腹侧纹状体（右侧：8 20 −8，Z = 3.13，FWE p = 0.022）和dACC（2 20 40，Z = 3.88，FWE p = 0.045）的活动呈负相关。与健康志愿者相比，CSB组双侧腹侧纹状体（右侧：4 18 −2，Z = 3.31，FWE p = 0.013；左侧 −8 −18 −2，Z = 3.01，FWE p = 0.034）的活动随年龄增长而增强（图4）。

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图4。 年龄。

冠状视图显示带有强制性性行为（CSB）并带有健康志愿者（HV）专用面罩的受试者中明确视频的年龄协变量。 该图显示了腹侧纹状体参数估计（PE）和年龄的相应回归分析。 图像显示为P <0.005的关注区域。

DOI：10.1371 / journal.pone.0102419.g004

鉴于主观性欲评分与dACC活动之间的关联，本研究以dACC为种子点，对明确刺激线索进行了心理生理交互分析。结果显示，两组受试者的dACC与右侧腹侧纹状体（8 20 −4，Z = 3.14，FWE p = 0.029）和右侧杏仁核（12 0 −18，Z = 3.38，FWE p = 0.009）的功能连接均增强。两组受试者的功能连接无显著差异。当将主观欲望评分作为协变量进行评估时，与健康志愿者相比，CSB 患者的欲望评分与 dACC 和右侧腹侧纹状体（12 2 −2，Z = 3.51，FWE p = 0.041）以及右侧杏仁核（30 −2 −12，Z = 3.15，FWE p = 0.048）之间更高的功能连接性呈正相关（图 3）。此外，在探索性分析中，CSB 患者还与左侧黑质（−14 −20 −8，Z = 3.10，FWE p = 0.048）存在更高的功能连接性。与喜好度指标相关的结果并不显著。

讨论

在这项针对性暗示、色情和非性暗示的研究中，患有性欲减退症（CSB）的个体与未患CSB的个体在神经反应模式以及主观反应与神经反应之间的关系方面表现出相似性和差异性。对性暗示的性欲或渴望与dACC-腹侧纹状体-杏仁核功能网络相关，该网络在两组中均存在，但在CSB组中激活程度更高，且与性欲的关联性更强。性欲或对性暗示的主观渴望程度似乎与喜好程度分离，这与成瘾的激励显著性理论[12]相符，该理论认为，人们对显著奖励的渴望程度增强，但对奖励的喜好程度并未增强。我们还观察到年龄的影响，年轻个体，尤其是在CSB组中，腹侧纹状体的活动更强。

与健康志愿者相比，CSB患者对露骨性暗示表现出更高的主观性欲或渴望，并且对色情暗示的喜爱程度也更高，这表明渴望和喜爱之间存在分离。CSB患者在亲密关系中性唤起和勃起功能障碍更为严重，但在接触色情材料时则无此表现，这表明增强的性欲评分仅限于露骨性暗示，而非普遍的性欲增强。与健康志愿者相比，CSB患者对露骨性暗示的性欲评分越高，其dACC活动越强，dACC、腹侧纹状体和杏仁核之间的功能连接也越强（如下所述），这表明存在一个参与处理与性暗示相关的主观渴望的网络。先前一项关于帕金森病患者使用多巴胺激动剂后出现强迫性性欲亢进的研究表明，强迫性性欲亢进可能包括强迫性使用色情材料等行为，该研究表明，对性图片线索的神经活动增强与性欲增强相关[29]。我们针对普通人群中强迫性性行为的研究结果同样与激励动机理论相吻合，该理论强调对药物或性线索的异常渴望或动机，而非“喜欢”或享乐主义倾向[12]。

尼古丁、可卡因和酒精的药物线索反应性和渴求研究表明，腹侧纹状体、dACC 和杏仁核等脑区网络参与其中[13]。在本研究中，无论是否存在性虐待，在观看色情材料时，这些脑区均被激活。与健康志愿者相比，性虐待患者在这些脑区表现出更强的激活，这与物质成瘾中物质线索的激活情况相似，表明这些疾病之间存在神经生物学上的相似性。

在本研究中，针对性暗示，性欲与更高的dACC活动相关，且dACC-腹侧纹状体-杏仁核功能网络活动与性欲增强的相关性在CSB患者中比健康志愿者更为显著。CSB患者的黑质活动也高于健康志愿者，这可能将研究结果与多巴胺能活动联系起来。在人类和非人灵长类动物中，dACC是来自黑质和腹侧被盖区多巴胺能投射的重要靶点[47]，负责追踪显著性和预测误差信号。 dACC向腹侧纹状体和背内侧纹状体发出解剖投射，参与价值和奖赏信号以及动机的表征，并与杏仁核外侧基底核存在相互连接，从而接收有关情绪显著事件的信息[48] , [49]。该区域还与包括前运动皮层、初级运动皮层和额顶叶皮层在内的多个皮层区域存在连接，其定位明确，能够影响行为选择。dACC参与疼痛、负性刺激和认知控制的处理[48]，近期研究强调了dACC在预测误差信号和奖赏预期中的作用[50] , [51]，尤其是在指导行为-奖赏学习方面[52] , [53]。我们的功能连接研究结果与汇聚于 dACC 的网络在处理性奖励和性线索相关反应中的作用，以及它与欲望作为动机信号的关系相吻合。

我们的研究结果表明，dACC的活动反映了性欲的作用，这可能与一项关于CSB患者P300与性欲相关性的研究结果相似[25]。我们发现CSB组与健康志愿者之间存在差异，而之前的研究没有设置对照组。由于方法上的差异，本研究与之前发表的关于CSB的扩散磁共振成像和P300的研究结果难以直接比较。P300是一种事件相关电位，常用于研究物质使用障碍中的注意力偏向，研究表明，使用尼古丁[54]、酒精[55]和阿片类药物[56]会导致P300水平升高，且其数值通常与渴求指数相关。P300也常用于物质使用障碍的研究，研究方法通常是使用奇特刺激范式，即将低概率目标刺激与高概率非目标刺激混合在一起。一项荟萃分析表明，与健康志愿者相比，物质使用障碍患者及其未受影响的家庭成员的P300波幅降低[57]。这些发现提示，物质使用障碍的特征可能是注意力资源分配受损，无法有效处理与任务相关的认知信息（非药物目标），同时对药物线索的注意力偏向增强。P300波幅的降低也可能是物质使用障碍的内表型标志。针对可卡因和海洛因线索的动机相关性的事件相关电位研究进一步报告了额叶区域ERP晚期成分（>300毫秒；晚期正电位，LPP）的异常，这可能也反映了渴求和注意力分配[58] - [60]。LPP被认为既反映了早期注意力捕获（400至1000毫秒），也反映了后期对具有动机意义的刺激的持续加工。与健康志愿者相比，可卡因使用障碍患者的早期LPP指标升高，提示早期注意力捕获可能与动机性注意力以及对愉悦情绪刺激的反应减弱有关。然而，晚期LPP指标与健康志愿者无显著差异[61]。目标相关反应的P300事件相关电位被认为起源于顶叶皮层和扣带回[62]。因此，本研究中的dACC活动和先前CSB研究中报告的P300活动可能反映了相似的注意力捕获潜在过程。同样，两项研究均显示这些指标与增强的欲望相关。我们认为，dACC活动与欲望相关，这可能反映了渴求的指标，但与喜好无关，这提示成瘾的激励显著性模型可能存在问题。

目前的研究结果表明，年龄会影响对性线索的处理。参与执行控制的前额皮质灰质的成熟会持续到青少年时期，直至20岁中期[63]。青少年冒险行为的增加可能反映了其边缘系统激励动机和奖赏回路的早期发育，而负责监控或抑制行为的前额执行控制系统的发育则相对较晚[31]、[64]、[65]。例如，与成年人相比，青少年在奖赏处理过程中表现出更高的腹侧纹状体活动，而前额皮质活动则相对较低[65]。我们观察到，在所有受试者中，年轻与对性暗示线索的腹侧纹状体活动增强相关。这种腹侧纹状体活动效应在性虐待患者中尤为显著，提示年龄可能对性线索的反应（包括对性虐待患者的反应）具有调节作用。

与健康志愿者对露骨性刺激的大脑活动文献一致，我们发现了一个类似的神经网络，包括枕颞叶皮层、顶叶皮层、岛叶、扣带回、眶额叶皮层、下额叶皮层、中央前回、尾状核、腹侧纹状体、苍白球、杏仁核、黑质和下丘脑[13] - [19]。研究表明，健康男性使用在线露骨内容的时间越长，其左侧壳核对短暂静态露骨图像的反应越低，这提示脱敏可能在其中发挥作用[23]。相比之下，本研究关注的是患有性虐待倾向（CSB）的病理群体，其特征是难以控制使用行为并伴有负面后果。此外，本研究使用的是视频片段，而非短暂的静态图像。在健康志愿者中，与观看色情视频片段相比，观看色情静态图像的激活模式更为局限，仅涉及海马体、杏仁核以及后颞叶和顶叶皮层[20]，这提示本研究中使用的短时静态图像与较长的视频之间可能存在神经差异。此外，成瘾性疾病（例如可卡因使用障碍）已被证实与注意力偏向增强相关，而休闲性可卡因使用者则未表现出注意力偏向增强[66]，这提示休闲性使用者与依赖性使用者之间可能存在差异。因此，不同研究之间的差异可能反映了研究人群或研究任务的不同。我们的研究表明，与健康个体相比，患有可卡因成瘾的个体对露骨网络内容的脑反应可能存在差异。健康个体可能大量使用露骨网络内容，但并未丧失控制感或与负面后果相关联。

本研究存在多项局限性。首先，本研究仅纳入异性恋男性受试者，未来的研究应纳入不同性取向的个体以及女性，尤其应关注存在心理健康问题的女孩，因为她们可能表现出较高的性功能障碍发生率[67]。其次，尽管本研究中的性功能障碍受试者符合暂定诊断标准，并使用多种已验证的量表证实存在与性相关的功能障碍，但目前尚无正式的性功能障碍诊断标准，因此这限制了对研究结果的理解，也限制了其在更广泛的文献中的应用。第三，鉴于本研究的横断面性质，无法推断因果关系。未来的研究应探讨对性刺激的神经激活在多大程度上可能代表潜在的风险因素，提示个体易感性增强，或者反复接触（可能受年龄较小和接触更多色情内容的影响）是否会导致在性功能障碍中观察到的神经模式。未来需要开展前瞻性研究或关注未受影响的家庭成员的研究。本研究的年龄范围有限也可能限制了研究结果的适用范围。第四，我们的研究主要关注强迫性使用网络资源并伴有手淫，较少关注网络性行为或使用伴游服务。由于这些受试者是通过网络广告和治疗机构招募的，因此他们是否能完全代表治疗机构中的患者尚不明确。一项针对207名寻求治疗的强迫性性行为障碍（CSB）患者的研究，这些患者参与了DSM-5诊断性欲亢进症的现场试验，该研究同样指出最常见的行为是使用色情制品（81.1%）、手淫（78.3%）、网络性行为（18.1%）以及与成年人发生性行为（44.9%）[33]，这表明我们的研究人群与该研究人群存在相似之处。然而，针对寻求治疗人群的研究可能反映了更严重的症状。我们采用的是感兴趣区域分析，而非全脑分析方法。因此，样本量小且缺乏全脑校正方法是本研究的局限性。然而，鉴于我们基于线索反应性研究的可用元分析数据提出的强有力的先验假设，我们认为对感兴趣区域进行家族误差校正以进行多重比较，这是成像研究中常用的方法[68]，是一种合理的方法。

现有研究结果表明，在性刺激反应和药物刺激反应方面，分别存在一个共同的网络，该网络存在于有性刺激反应和药物刺激反应的人群中。这些发现提示，病理性药物滥用和自然奖赏障碍的潜在网络存在重叠。虽然本研究可能提示其与物质使用障碍存在重叠，但仍需进一步的临床研究来确定性刺激反应应归类为冲动控制障碍、强迫症谱系障碍还是行为成瘾。需要开展大型多中心流行病学研究，并进行长期随访，以评估性刺激反应的发生率及其长期预后。此外，还需要开展流行病学研究，探讨性刺激反应与冲动性、强迫性和成瘾性疾病之间的关系。同样，对不同疾病的神经认知和神经生理特征进行更广泛的比较，将有助于进一步理解这些疾病的生理机制和神经网络基础。我们还强调，这些发现尤其适用于那些出现强迫性使用网络色情内容问题的个体，而可能并不适用于以非有害方式使用此类内容的更广泛人群。研究结果表明，年龄会影响边缘系统对性奖励的反应，尤其是在强迫性网络色情（CSB）群体中。鉴于近年来互联网使用量（包括年轻人）的激增以及网络色情内容的易得性，未来有必要开展更多研究，重点识别有强迫性网络色情（CSB）风险的个体（尤其是青少年）的风险因素。

支持信息

文件S1。

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DOI：10.1371 / journal.pone.0102419.s001

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致谢

我们要感谢参与研究的所有参与者和Wolfson脑成像中心的工作人员。 Voon博士是Wellcome Trust中级研究员。 4频道通过为该研究放置基于互联网的广告参与协助招募。

作者贡献

构思并设计了实验：VV。 进行实验：VV TBM PB LP SM TRL JK MI。 分析数据：VV TBM PB LP LM SM TRL JK NAH MNP MI。 写了这篇论文：VV TBM PB LP LM SM TRL JK NAH MNP MI。