在美国难以控制性骚扰，感情和行为的窘迫流行（2018）

9年2018月XNUMX日

Janna A. Dickenson，博士^¹ ；Neil Gleason，硕士^¹；Eli Coleman，博士^¹；等；Michael H. Miner，博士^¹

文章信息

JAMA Netw Open。 2018; 1（7）：e184468。 DOI：10.1001 / jamanetworkopen.2018.4468

问题：强迫性性行为障碍的主要特征——难以控制自己的性感觉、冲动和行为所带来的痛苦和损害——在美国男性和女性中的患病率是多少？

研究结果：在这项调查研究中，我们发现，在具有全国代表性的样本中，8.6% 的人（7.0% 的女性和 10.3% 的男性）表示存在与难以控制性感觉、冲动和行为相关的临床相关痛苦和/或功能障碍。

含义：此类症状的高发率具有重要的公共卫生意义，因为它是一个社会文化问题，也表明存在一个重要的临床问题，医疗保健专业人员应该认识到这个问题。

重要性：性瘾、性行为失控、性欲亢进以及冲动或强迫性性行为的真实性、命名和概念化一直备受争议。尽管概念化存在差异，但所有模型都认同一个显著特征：无法控制自身的性感受和行为，从而导致严重的痛苦和/或功能障碍。然而，该问题在美国的普遍程度尚不清楚。

目的：评估美国具有全国代表性的样本中，与难以控制性感觉、冲动和行为相关的痛苦和损害的患病率。

设计、设置和参与者：本调查研究利用美国国家性健康与行为调查的数据，评估了与难以控制性感受、冲动和行为相关的痛苦和功能障碍的发生率，并确定了其在不同社会人口学变量中的差异。参与者年龄在18至50岁之间，于2016年11月从美国所有50个州随机抽取。

主要结果和测量指标：使用强迫性性行为量表-13测量与难以控制性感觉、冲动和行为相关的痛苦和功能障碍。在0到65的量表上，得分35或更高表示存在具有临床意义的痛苦和/或功能障碍。

在2325名成年人（1174名[50.5%]为女性；平均[标准差]年龄为34.0[9.3]岁）中，201名[8.6%]在强迫性性行为量表（Compulsive Sexual Behavior Inventory）上的得分达到35分或以上，符合临床筛查标准。性别差异小于之前的理论预期，10.3%的男性和7.0%的女性存在与难以控制性欲、性冲动和性行为相关的、具有临床意义的痛苦和/或功能障碍。

结论与意义：这种与强迫性性行为障碍相关的显著特征的高患病率对医疗保健专业人员和社会具有重要意义。医疗保健专业人员应警惕大量因性行为而感到困扰的人群，仔细评估问题的社会文化背景及其本质，并为男性和女性寻找合适的治疗方法。

从泰格·伍兹到哈维·韦恩斯坦，新闻报道纷纷猜测“性瘾”正成为一种日益严重且此前未被察觉的“流行病” ^¹ ，而科学界仍在争论是否存在这样的问题。尽管精神病学长期以来一直试图对性欲亢进进行描述，但研究人员和临床医生对于它究竟是一种真正的精神疾病，还是仅仅反映了一种更广泛的社会文化问题（被贴上“失控性行为” ^²的标签）却持有不同的看法。此外，在概念化、病因学和命名方面也存在相当大的分歧（例如，强迫性性行为[CSB]³、^性欲亢进症⁴、^性瘾^⁵和失控性行为^²⁶）。^症状表现也因概念化的不同而有所差异，这使得准确估计全国患病率变得困难^⁷ 。因此，科学家们仍然难以通过实证研究来验证流行文化中关于强迫性性行为是一种“日益严重的流行病” ^¹的说法是否属实。

尽管在概念化和操作化方面缺乏共识，但所有概念化都具有一个共同特征：难以控制自身的性感受、冲动和行为，从而导致临床上显著的痛苦和/或功能损害。这一关键特征构成了强迫性性行为障碍（CSBD）新分类的基础。CSBD首次被正式纳入《国际疾病分类》第十一版，归类于冲动控制障碍。 ^⁷ 具体而言，CSBD的特征是持续无法控制强烈且重复的性冲动，导致重复的性行为，从而造成明显的痛苦或社交功能损害。这种痛苦和功能损害包括忽视社交活动或个人健康、反复尝试控制性行为但失败，以及即使从性行为中获得的快感微乎其微，或会带来不良后果，仍然继续进行性行为。

鉴于性欲失控障碍（CSBD）的分类出现时间较短，且此前缺乏统一的定义，我们尚未发现美国开展过针对该障碍的系统性流行病学研究。其他国家已对个体感知自身性行为失控的程度进行了粗略估计^⁸，而美国的全国患病率则基于小样本数据进行了估算^4,7。^{这些研究表明}，只有相对较少的人会感知自身性行为失控，并因此感到痛苦和/或功能受损。在美国，成人患病率估计在1%至6%之间，男女比例预计为2:1至5:1^4,7。^{鉴于美国缺乏}系统性流行病学研究，且围绕其定义和具体症状表现仍存在争议，目前，评估与难以控制自身性感受、冲动和行为相关的痛苦和功能受损的患病率，是目前最接近基于人群的CSBD患病率估计值。

本研究通过对具有全国代表性的样本（图）进行强迫性性行为量表-13（CSBI-13）调查，评估了这一关键特征在美国的患病率。CSBI-13 被设计为一种筛查工具，用于评估冲动性和强迫性性行为的严重程度。^{^9,10目前}的13个条目与CSBD的拟议标准相对应，并评估个体感知到的难以控制自身性感受、冲动和行为的严重程度，以及与此类行为相关的痛苦程度（对性行为感到羞耻、将性行为作为情绪调节手段）和社会心理损害程度（社交、人际关系和职业后果）。^¹¹目前，CSBI-13 是唯一具有既定临床临界值的筛查工具，能够准确识别符合和不符合可能CSBD综合征标准的个体，准确率分别为72%和79%。¹¹根据美国先前对 CSBD 的患病率估计，我们假设 1% 至 6% 的人口将达到 CSBI-13 的临床临界值，而达到临床临界值的人中有 20% 至 30% 是女性。

数据收集是遵循美国民意调查协会 ( AAPOR ) 调查研究报告指南的基于人群的全国性健康与行为调查 (NSSHB) 的一部分。NSSHB 研究旨在调查美国 18 至 50 岁人群（参与者平均年龄 [标准差] 为 34.0 [9.3] 岁）的性经历，涵盖了美国所有 50 个州和哥伦比亚特区的居民。参与者于 2016 年 2 月通过 KnowledgePanel（GfK Research）平台招募，招募周期为两周。招募对象包括已完成 NSSHB 前几轮调查的成年人群体以及美国成年人群体的新样本。两个目标群体的参与者均通过基于概率的抽样随机招募，并根据需要为家庭提供互联网接入和硬件。^¹²该方法使用了能够生成完全代表性样本的最大全国抽样框架，从而为研究人群得出具有统计学意义的推论。在参与研究的样本人群中，51%（1​​94人）通过访问研究网站了解研究详情而对研究产生了兴趣。其中，2594%（2432人）提供了知情同意书，而提供知情同意书的参与者中，95.6%（2324人）完成了CSBI-13问卷。NSSHB研究已获得印第安纳大学机构审查委员会的批准。

CSBI-13 是一种筛查工具，用于评估 CSBD 的核心特征：难以控制自身性感受、冲动和行为所带来的功能障碍和/或痛苦。^¹⁰ CSBI-13 已被证实具有足够的信度、可靠的效标效度以及区分效度和聚合效度。^¹¹ CSBI 的先前版本已在美国^13-17和其他国家^17,18的成年男性和女性的不同人群中进行过测试^{。参与者需}对^13个项目（见图）中的每一个进行评分，评分范围从 1（从不）到 5（非常频繁）。总分由各项目得分相加得出。研究表明，35 分或以上是区分符合 CSBD 临床综合征诊断标准的个体的敏感且特异的临界值，该诊断标准与 CSBD 的拟议诊断标准相一致。¹¹由于 CSBI-13 是一种自我报告筛查工具，是在 CSBD 的新分类之前创建的，因此 35 分或更高的分数表示很有可能符合诊断标准，需要进一步评估以确定 CSBD 的诊断。

在GfK的小组招聘过程中收集了年龄，种族/民族，教育和家庭收入。 据报道，收入明显低于$ 5000至$ 250 000或更高。 鉴于序数类别的数量，收入被折叠成以下类别：小于$ 25 000，$ 25 000到$ 49 999，$ 50 000到$ 74 999，$ 75 000到$ 99 999，$ 100 000到$ 150 000，以及超过$ 150 000。 同样，教育水平被明确收集，随后分为以下几类：低于高中教育，高中文凭或同等学历，一些大学或副学士学位，学士学位和硕士学位或更高。 受访者从以下选项中选择了他们的种族/种族：白人，非西班牙裔; 黑人，非西班牙裔; 多种族，非西班牙裔; 和西班牙裔。 在调查期间，参与者注意到他们的性别是男人，女人，超人或女性。 因为只有4个体被鉴定为跨性别，所以变性个体根据其性别身份进行分类。 参与者还将其性取向称为异性恋，双性恋，男同性恋或女同性恋，无性恋或其他。 鉴于这些标签的频率较低，那些被认定为无性或其他东西的人被合并。

本研究采用SPSS 22.0统计软件（IBM）进行描述性统计分析，通过计算CSBI-13量表得分≥35分的个体比例及其95%置信区间，评估了存在与性欲、性冲动和性行为控制困难相关的临床相关痛苦和功能障碍的个体患病率。达到和未达到CSBI-13临床临界值的个体特征以百分比（分类变量）或均值（连续变量）的形式呈现。为了探究达到CSBI-13临床临界值的个体比例在不同社会人口学特征（例如性别、种族/民族和性取向）之间的差异，计算了χ²^统计量。对于显著性结果（双侧P <0.05），进一步采用对数连接函数的二元回归模型来估计不同社会人口学变量之间的比率差异。

为了校正抽样误差和非抽样误差，本研究采用美国人口普查局最新人口普查数据中的人口统计分布，通过事后分层调整对样本进行校正。^¹⁹这些调整产生了一个面板基准权重，该权重用于采用与规模成比例的概率抽样方法建立本研究的样本。^¹²本研究中呈现的所有数据均使用这些权重。

参与者（N = 2325）年龄介于18至50岁之间（平均年龄[标准差]为34[9.26]岁），男女比例几乎相等（女性1174人[50.5%]）（见表）。教育程度描述性数据显示，10.8%（251人）未完成高中学业，26.8%（622人）完成了高中学业，30.7%（713人）完成了部分大学课程，19.4%（450人）获得了学士学位，12.4%（289人）获得了专业学位。收入方面，19.7%（458人）年收入低于25,000美元，41.0%（953人）年收入超过75,000美元。种族和民族方面，19.8%（455人）为西班牙裔； 58.4% (1358) 为非西班牙裔白人；12.7% (296) 为非西班牙裔黑人；1.6% (36) 为非西班牙裔多种族；7.7% (179) 为非西班牙裔其他族裔。共有 91.6% 的参与者 (2128) 自述为异性恋，4.4% (101) 为双性恋，2.6% (60) 为同性恋，1.4% (33) 为其他性取向。该表详细列出了表现出与性冲动和性行为相关的临床相关痛苦程度的个体与未表现出此类痛苦程度的个体之间的社会人口学特征分布，以及不同人口统计学变量的患病率差异。

达到临床相关痛苦程度和/或功能障碍（与难以控制性感受、冲动和行为相关，CSBI-13评分≥35）的患病率为8.6%（95% CI，7.5%-9.8%）（201名参与者）。男性中，10.3%（119人）达到临床相关痛苦程度和/或功能障碍，而女性中这一比例为7.0%（82人）。尽管男性达到显著痛苦程度的可能性是女性的1.54倍（95% CI，1.15-2.06）（^χ² = 8.32，P = .004），但达到临床筛查临界值的人群中，女性占比接近一半（40.8%）。

通过逻辑回归进一步检验了在难以控制社会人口学特征中的性感受，冲动和行为的情况下支持痛苦的可能性的显着差异。 关于收入，我们发现收入低于25 000的个人与收入$ 25 000到$ 49 999的人相比，难以控制与性感受，冲动和行为相关的痛苦和损伤的几率更高（赔率）比率[OR]，3.38; 95％CI，2.06-5.55），$ 50 000到$ 74 999（OR，4.01; 95％CI，2.37-6.81），$ 75 000到$ 99 999（OR，1.80; 95 ％CI，1.15-2.82），$ 100 000到$ 150 000（或，4.08; 95％CI，2.41-6.93），以及超过$ 150 000（OR，1.67; 95％CI，1.08-2.59）。 此外，收入介于$ 75 000和$ 100 000之间的人与收入介于$ 25 000和$ 50 000（OR，1.88;以及收入介于$ 95 1.12之间的人相比，难以控制性感受，冲动和行为相关的困扰和损伤的几率更高; 3.16％CI，50-000），$ 75 000到$ 2.23 95（或者，1.29; 3.88％CI，100-000）和$ 150 000到$ 2.27 95（或者，1.31; 3.95％CI，150-000 ）。 同样，收入高于$ 25 000的人与收入介于$ 50 000和$ 2.02 95（OR，1.22; 3.36％CI，50-000），$ 75 000到$ 2.40 95（OR， 1.40; 4.13％CI，100-000）和$ 150 000到$ 2.44 95（OR，1.42; 4.20％CI，0.48-95）。 关于教育，高中教育（OR，0.30; 0.76％CI，0.65-95），一些大学（OR，0.42; 0.99％CI，0.45-95），学士学位（OR，0.27; 0.74％CI，0.47） -95）或专业学位（OR，0.26; 0.83％CI，XNUMX-XNUMX）与低于高中的个体相比，较少支持与控制性感受，冲动和行为相关的临床相关的痛苦和损伤水平的几率较低教育。

就种族/族裔而言，黑人、其他族裔和西班牙裔个体出现与难以控制性感受、冲动和行为相关的、具有临床意义的痛苦和功能障碍的可能性分别是白人个体的2.50倍（95% CI，1.69-3.70）、2.02倍（95% CI，1.22-3.33）和1.84倍（95% CI，1.27-2.65）。最后，异性恋个体出现与难以控制性感受、冲动和行为相关的、具有临床意义的痛苦和功能障碍的可能性低于同性恋、双性恋或其他性取向的个体。与异性恋个体相比，同性恋个体出现与难以控制性感受、冲动和行为相关的困扰的可能性是其2.92倍（95% CI，1.51-5.66），双性恋个体是其3.02倍（95% CI，1.80-5.04），其他性取向个体是其4.33倍（95% CI，1.95-9.61）。未发现其他显著差异（所有P值均>05）。

流行文化是否正确地认为CSB是流行病？ 结果表明，相当大比例的人（10.3％的男性和7.0％的女性）认为自己难以控制自己的性感受，冲动和行为，从而导致其心理社会功能受到压力和/或损害。 更合理的解释是，符合CSBI-13临床切点的个体捕获整个CSB范围，从有问题但非临床失控的性行为到CSBD的临床诊断。 这表明，与控制一个人的性感受，冲动和行为相关的临床相关的痛苦和损伤水平可能代表社会文化问题和临床障碍（即，围绕性价值的社会文化和人际冲突的表现与临床诊断CSBD）。 因此，医疗保健专业人员应警惕大量对性行为缺乏控制感到痛苦的人，并仔细评估问题的性质，考虑其可能的病因，并为男性和女性寻找适当的治疗方法。

我们的研究结果表明，在达到与难以控制自身性感受、冲动和行为相关的临床相关痛苦和功能障碍程度方面，性别差异远小于之前的假设。^{^20,21}男性达到临床临界值的可能性仅比女性高54%（OR，1.54；95% CI，1.15-2.06），而达到临床筛查临界值的女性占样本的41%。尽管一些研究者指出男性在内在性动机、性唤起难易程度以及对随意性行为更为宽容的态度等方面与女性存在差异，但对于“性功能障碍在男性中可能比女性更常见”这一假设的解释仍然模糊不清。⁴此类解释源于男性意识形态概念化的社会性文化（例如，男性性欲被视为“不可抑制的”^²²），并指出，当男性更容易获得性“宣泄渠道”^²²时，他们可能更容易发展出强迫性性行为。这与女性意识形态形成对比，后者将女性视为“性守门人”^²²，期望她们能够控制性冲动，因此不太可能发展出强迫性性行为。

鉴于近期文化风气向着对女性性表达更为宽容的方向转变，以及互联网、软件应用和社交媒体使得性图像和随意性行为更容易获取，我们研究中发现的性别差异较小的一个可能解释是，女性难以控制性行为的发生率可能正在上升。鉴于缺乏先前的流行病学估计，这种解释需要进一步的实证检验。另一种可能性是，鉴于女性性行为控制障碍（CSBD）的数据匮乏，性别差异实际上远小于假设。研究人员和临床医生并非不受社会文化中关于性别和性意识形态的偏见的影响^²³，因此他们可能更容易忽视女性的性行为控制障碍，或者将其概念化为其他临床问题（例如创伤、双相情感障碍或边缘型人格障碍）的表现²⁴。^未来的研究应该通过考察纵向数据、性别意识形态和对性别规范的遵守情况以及伴随的精神病理学，来探讨这一发现所引发的诸多问题。

就人口统计学特征而言，我们发现，与受过高等教育、收入中等、白人且异性恋的个体相比，受教育程度较低、收入极高或极低、种族/族裔少数群体以及性少数群体更容易达到临床诊断标准。这些发现表明，理解难以控制自身性行为所带来的困扰的社会文化背景至关重要。然而，迄今为止，我们所知的研究很少关注性行为障碍的社会文化背景，性取向除外。^{^13,25}研究人员认为，鉴于性少数男性拥有更多性伴侣、对随意性行为更为宽容以及更容易获得各种性服务，他们可能更容易患上性强迫症。 ^²⁵然而，最近的研究发现，少数群体压力会增加性强迫症的风险，^²⁶并且相关的并发症（例如，抑郁、焦虑、童年性虐待、药物滥用、亲密伴侣暴力和性风险行为）会以剂量依赖的方式增加性少数男性患性强迫症的风险。²⁷我们的研究结果证实了少数群体压力会增加慢性自杀行为风险的观点，并表明慢性自杀行为方面可能存在其他健康差异。因此，在评估慢性自杀行为时，不应脱离其社会文化背景，而应采取公共卫生方法来应对慢性自杀行为。

本研究受限于调查的性质和方法。首先，CSBI-13 是一种筛查工具，其在区分可能的 CSBD 临床综合征方面的准确性存在测量误差。即使考虑到量表测量误差（基于 CSBI-13 79% 的准确率），估计值（8.6%）仍然高于之前的推测，也高于其他心理健康问题的患病率（例如，任何抑郁症的患病率为 5.7%^²⁸）。此外，NHSSB 并未评估除缺乏控制之外的其他导致参与者性行为痛苦的原因，这限制了我们对高患病率意义的解读。与性与性别相关的社会文化规范、性取向冲突以及某些与性强迫相关的心理障碍（例如，双相情感障碍、物质使用障碍、强迫症）可能解释 CSBD 的存在。这为未来的研究提供了一个重要的方向。最后，本研究无法排除社会人口学差异是否由量表偏差造成。然而，由于CSBI已被翻译成多种语言，并在美国境内外不同人群中得到验证和研究，因此量表偏差的可能性有所降低。

这项研究是我们第一次知道记录美国全国窘迫患病率与控制一个人的性观念，感受和行为有关 - 这是CSBD的关键特征。 这种性症状的高患病率作为一种社会文化问题具有重要的公共卫生相关性，并且表明一个重要的临床问题需要医疗保健专业人员的关注。 此外，性别，性取向，种族/民族和收入差异表明潜在的健康差异，指出CSBD的社会文化背景的显着性，并争论一种治疗方法，解释少数民族健康，性别意识形态，社会文化规范和周围价值观性和性别。 医疗保健专业人员应警惕大量对其性行为感到不安的人，仔细评估问题的性质，并为男性和女性寻找适当的治疗方法。

已接受发表： 2018 年 13 月 9 日。

发布时间： 2018 年 11 月 9 日。doi：10.1001/jamanetworkopen.2018.4468

开放获取：这是一篇根据CC-BY 许可条款分发的开放获取文章。© 2018 Dickenson JA 等。JAMA Network Open。

通讯作者： Janna A. Dickenson 博士，明尼苏达大学家庭医学与社区健康系人类性学项目，地址：1300 S 2nd St, Ste 180, Minneapolis, MN 55454（[email protected]）。

作者贡献：科尔曼博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念和设计： Dickenson、Coleman、Miner。

数据采集​​、分析或解释：所有作者。

手稿撰写：迪肯森、科尔曼。

对稿件的重要知识内容进行批判性修改：所有作者。

统计分析： Dickenson，Gleason。

行政、技术或材料支持：所有作者。

主管：科尔曼。

利益冲突披露：科尔曼博士是Church & Dwight Co., Inc.和Roman, Inc.的顾问委员会成员，并报告称，在提交的研究工作之外，他曾从Church & Dwight Co., Inc.和Roman, Inc.收取个人酬金。未报告其他利益冲突。

资金/支持：全国性健康与行为调查由 Church & Dwight Co., Inc. 的拨款资助。目前的研究是该调查的非资助补充研究。

资助者/赞助者的角色：全国性健康与行为调查的资助者在本研究的设计和实施、数据的收集、管理、分析和解释、稿件的准备、审查或批准以及决定提交稿件发表方面均未发挥任何作用。

其他贡献：印第安纳大学性健康促进中心主任黛布拉·赫本尼克博士参与了将强迫性性行为量表-13（Compulsive Sexual Behavior Inventory–13）添加到全国性健康与行为调查中的工作。她获得了丘奇-德怀特公司（Church & Dwight Co., Inc.）的资助，该资助也支持了这项调查。