Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH): DSM é falho e desatualizado.

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Diagnóstico Transformador

By Thomas Insel on 29 de abril de 2013

Em poucas semanas, a Associação Americana de Psiquiatria lançará sua nova edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). Este volume irá ajustar várias categorias diagnósticas atuais, desde transtornos do espectro do autismo até transtornos de humor. Embora muitas dessas mudanças tenham sido contenciosas, o produto final envolve alterações em grande parte modestas da edição anterior, com base em novos insights emergentes da pesquisa desde a 1990, quando o DSM-IV foi publicado. Às vezes, essa pesquisa recomendou novas categorias (por exemplo, transtorno da desregulação do humor) ou que categorias anteriores poderiam ser abandonadas (por exemplo, síndrome de Asperger).1

O objetivo deste novo manual, como em todas as edições anteriores, é fornecer uma linguagem comum para descrever a psicopatologia. Embora o DSM tenha sido descrito como uma “Bíblia” para o campo, ele é, na melhor das hipóteses, um dicionário, criando um conjunto de rótulos e definindo cada um deles. A força de cada uma das edições do DSM tem sido “confiabilidade” - cada edição garante que os médicos usem os mesmos termos da mesma maneira. A fraqueza é a falta de validade. Diferentemente de nossas definições de cardiopatia isquêmica, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM são baseados em um consenso sobre grupos de sintomas clínicos, e não em nenhuma medida laboratorial objetiva.

No restante da medicina, isso seria equivalente à criação de sistemas de diagnóstico baseados na natureza da dor no peito ou na qualidade da febre. De fato, o diagnóstico baseado em sintomas, uma vez comum em outras áreas da medicina, foi amplamente substituído no último meio século, pois entendemos que apenas os sintomas raramente indicam a melhor escolha de tratamento.

Pacientes com transtornos mentais merecem melhor.

NIMH lançou o Critérios de domínio de pesquisa (RDoC) projeto para transformar o diagnóstico, incorporando genética, imagem, ciência cognitiva e outros níveis de informação para estabelecer as bases para um novo sistema de classificação. Através de uma série de workshops nos últimos meses 18, tentamos definir várias categorias principais para uma nova nosologia (veja abaixo). Essa abordagem começou com várias suposições:

  • Uma abordagem diagnóstica baseada na biologia, bem como nos sintomas, não deve ser restringida pelas categorias atuais do DSM,
  • Transtornos mentais são distúrbios biológicos envolvendo circuitos cerebrais que envolvem domínios específicos de cognição, emoção ou comportamento,
  • Cada nível de análise precisa ser entendido através de uma dimensão de função,
  • O mapeamento dos aspectos cognitivos, de circuito e genéticos dos transtornos mentais trará novos e melhores alvos para o tratamento.

Ficou imediatamente claro que não podemos projetar um sistema baseado em biomarcadores ou desempenho cognitivo porque não temos os dados. Nesse sentido, o RDoC é uma estrutura para coletar os dados necessários para uma nova nosologia. Mas é fundamental perceber que não podemos ter sucesso se usarmos as categorias do DSM como o "padrão ouro".2 O sistema de diagnóstico deve basear-se nos dados de pesquisa emergentes, não nas categorias atuais baseadas em sintomas. Imagine decidir que os eletrocardiogramas não eram úteis porque muitos pacientes com dor torácica não apresentavam alterações no eletrocardiograma. É o que temos feito há décadas quando rejeitamos um biomarcador porque ele não detecta uma categoria de DSM. Precisamos começar a coletar os dados genéticos, de imagem, fisiológicos e cognitivos para ver como todos os dados - não apenas os sintomas - se agrupam e como esses grupos se relacionam com a resposta ao tratamento.

É por isso que o NIMH vai reorientar sua pesquisa para longe das categorias do DSM.

No futuro, apoiaremos projetos de pesquisa que analisam as categorias atuais - ou subdividem as categorias atuais - para começar a desenvolver um sistema melhor. O que isso significa para os candidatos? Os ensaios clínicos podem estudar todos os pacientes em uma clínica de humor, em vez daqueles que atendem a critérios estritos de transtorno depressivo maior. Os estudos de biomarcadores para "depressão" podem começar analisando muitos distúrbios com anedonia ou viés de avaliação emocional ou retardo psicomotor para entender o circuito subjacente a esses sintomas. O que isso significa para os pacientes? Estamos comprometidos com tratamentos novos e melhores, mas acreditamos que isso só acontecerá com o desenvolvimento de um sistema de diagnóstico mais preciso. A melhor razão para desenvolver o RDoC é buscar melhores resultados.

RDoC, por enquanto, é uma estrutura de pesquisa, não uma ferramenta clínica. Este é um projeto de uma década que está apenas começando. Muitos pesquisadores do NIMH, já estressados ​​por cortes de orçamento e competição acirrada por financiamento de pesquisa, não darão as boas-vindas a essa mudança. Alguns verão o RDoC como um exercício acadêmico divorciado da prática clínica. Mas os pacientes e familiares devem acolher esta mudança como um primeiro passo para “Medicina de precisão”, O movimento que transformou o diagnóstico e o tratamento do câncer. O RDoC é nada menos que um plano para transformar a prática clínica, trazendo uma nova geração de pesquisas para informar como diagnosticamos e tratamos os transtornos mentais. Como dois eminentes geneticistas psiquiátricos concluíram recentemente: “No final do século 19, era lógico usar uma abordagem diagnóstica simples que oferecesse validade prognóstica razoável. No início do século 21, devemos nos concentrar mais. ”3

Os principais domínios de pesquisa do RDoC:

Sistemas de Valência Negativos
Sistemas de Valência Positiva
Sistemas Cognitivos
Sistemas para Processos Sociais
Sistemas de excitação / modulação

Referências

 1 Saúde mental: no espectro. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Nenhum resumo disponível. PMID: 23619674

 2 Por que demorou tanto para que a psiquiatria biológica desenvolvesse testes clínicos e o que fazer a respeito disso? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Psiquiatria Mol. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 A dicotomia Kraepeliniana - indo, indo ... mas ainda não acabou. Craddock N, Owen MJ. Br J Psiquiatria. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIGO: A psiquiatria dividida como 'bíblia' da saúde mental denunciada

Editorial convidado: "Um manual não deveria ditar pesquisas sobre saúde mental nos EUA”Por Allen Frances

O maior instituto de pesquisa em saúde mental do mundo está abandonando a nova versão da "bíblia" da psiquiatria - o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, questionando sua validade e afirmando que “o paciente com transtorno mental merece melhor”. Esta bomba chega apenas semanas antes da publicação da quinta revisão do manual, chamada DSM-5.

Em 29 de abril, Thomas Insel, diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH), defendeu uma grande mudança na classificação de doenças como transtorno bipolar e esquizofrenia de acordo com os sintomas de uma pessoa. Em vez disso, Insel deseja que os transtornos mentais ser diagnosticado de forma mais objetiva usando genética, scans cerebrais que mostram padrões anormais de atividade e testes cognitivos.

Isso significaria abandonar o manual publicado pela Associação Americana de Psiquiatria, que tem sido a base da pesquisa psiquiátrica para os anos 60.

A DSM esteve envolvido em controvérsia por vários anos. Os críticos disseram que tem superou sua utilidade, transformou queixas que não são verdadeiramente doenças em condições médicas, e tem sido indevidamente influenciada por empresas farmacêuticas procurando novos mercados para suas drogas.

Houve também queixas de que as definições ampliadas de vários distúrbios levaram a super-diagnóstico de condições tais como transtorno bipolar e déficit de atenção e hiperatividade.

Diagnóstico baseado na ciência

Agora, Insel disse em um post de blog publicado pelo NIMH que ele quer uma mudança completa para diagnósticos baseados na ciência não sintomas.

“Ao contrário de nossas definições de doença isquêmica do coração, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM são baseados em um consenso sobre grupos de sintomas clínicos, e não em qualquer medida laboratorial objetiva”, diz Insel. “No resto da medicina, isso seria equivalente a criar sistemas de diagnóstico com base na natureza da dor no peito ou na qualidade da febre.”

Insel diz que, em outras partes da medicina, esse tipo de diagnóstico baseado em sintomas foi abandonado nos últimos cinquenta anos, à medida que os cientistas descobriram que os sintomas por si só raramente indicam a melhor opção de tratamento.

Para acelerar a mudança para o diagnóstico baseado na biologia, a Insel favorece uma abordagem incorporada por um programa lançado 18 meses atrás no NIMH chamado de Projeto de critérios de domínio de pesquisa.

A abordagem baseia-se na ideia de que os transtornos mentais são problemas biológicos envolvendo circuitos cerebrais que ditam padrões específicos de cognição, emoção e comportamento. Concentrando-se no tratamento desses problemas, ao invés de sintomas, espera-se fornecer uma perspectiva melhor para os pacientes.

“Não podemos ter sucesso se usarmos DSM categorias como o padrão ouro ”, diz Insel. “É por isso que o NIMH estará reorientando sua pesquisa para longe DSM categorias ”, diz Insel.

Psiquiatras proeminentes contatados por New Scientist apoiar amplamente a iniciativa ousada da Insel. No entanto, eles dizem que, com o tempo que levará para realizar a visão de Insel, o diagnóstico e o tratamento continuarão a ser baseados nos sintomas.

Uma mudança lenta

Insel está ciente de que o que ele está sugerindo levará tempo - provavelmente pelo menos uma década, mas vê isso como o primeiro passo para fornecer a “medicina de precisão” que ele diz ter transformado o diagnóstico e o tratamento do câncer.

“É potencialmente uma mudança de jogo, mas precisa ser baseada em ciência subjacente que seja confiável”, diz Simon Wessely do Instituto de Psiquiatria do King's College London. “É para o futuro, e não para agora, mas qualquer coisa que melhore a compreensão da etiologia e genética da doença será melhor [do que o diagnóstico baseado em sintomas].”

Outras opiniões

Michael Owen, da Universidade de Cardiff, que fazia parte do grupo de trabalho sobre psicose DSM-5, concorda. “A pesquisa precisa sair da camisa de força das categorias diagnósticas atuais”, diz ele. Mas, como Wessely, ele diz que é muito cedo para descartar as categorias existentes.

“Esses são distúrbios incrivelmente complicados”, diz Owen. “Compreender a neurociência em profundidade e detalhes suficientes para construir um processo de diagnóstico levará muito tempo, mas enquanto isso, os médicos ainda precisam fazer seu trabalho.”

David Clark, da University of Oxford, diz que está muito satisfeito com o fato de o NIMH estar financiando diagnósticos baseados na ciência nas categorias de doenças atuais. “No entanto, o benefício para o paciente está provavelmente longe e precisará ser provado”, diz ele.

A controvérsia provavelmente explodirá mais publicamente no próximo mês, quando a American Psychiatric Association realiza sua reunião anual em São Francisco, onde DSM-5 será lançado oficialmente, e em junho, em Londres, quando o Instituto de Psiquiatria detém um reunião de dois dias no DSM.