Nationales Institut für Seelische Gesundheit (NIMH): DSM ist fehlerhaft und veraltet.

Siehe auch diese anderen für das NIMH relevanten Elemente

Transformierende Diagnose

By Thomas Insel on 29. April 2013

In wenigen Wochen veröffentlicht die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung die neue Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen (DSM-5). Dieser Band wird mehrere bestehende Diagnosekategorien, von Autismus-Spektrum-Störungen bis hin zu affektiven Störungen, überarbeiten. Obwohl viele dieser Änderungen umstritten waren, beinhaltet das Endergebnis größtenteils moderate Anpassungen der vorherigen Ausgabe, basierend auf neuen Erkenntnissen aus der Forschung seit der Veröffentlichung des DSM-IV im Jahr 1990. Teilweise empfahl diese Forschung die Einführung neuer Kategorien (z. B. die Störung der Stimmungsregulation) oder die Streichung bestehender Kategorien (z. B. das Asperger-Syndrom) .¹

Ziel dieses neuen Handbuchs ist es, wie bei allen vorherigen Ausgaben, eine gemeinsame Sprache zur Beschreibung von Psychopathologie bereitzustellen. Obwohl das DSM als „Bibel“ des Fachgebiets bezeichnet wurde, ist es bestenfalls ein Wörterbuch, das eine Reihe von Bezeichnungen schafft und diese definiert. Die Stärke jeder DSM-Ausgabe lag in ihrer „Zuverlässigkeit“ – jede Ausgabe gewährleistete, dass Kliniker dieselben Begriffe auf dieselbe Weise verwenden. Die Schwäche ist die mangelnde Validität. Anders als unsere Definitionen von ischämischer Herzkrankheit, Lymphom oder AIDS basieren die DSM-Diagnosen auf einem Konsens über Cluster klinischer Symptome, nicht auf objektiven Labormessungen.

In der übrigen Medizin wäre dies gleichbedeutend mit der Schaffung von Diagnosesystemen, die auf der Art der Brustschmerzen oder der Qualität des Fiebers beruhen. In der Tat wurde die symptombasierte Diagnose, die früher in anderen Bereichen der Medizin üblich war, im letzten halben Jahrhundert weitgehend ersetzt, da wir verstanden haben, dass Symptome allein selten die beste Wahl der Behandlung anzeigen.

Patienten mit psychischen Störungen verdienen es besser.

Das NIMH hat das Projekt „Research Domain Criteria“ (RDoC) ins Leben gerufen , um die Diagnostik durch die Einbeziehung von Genetik, Bildgebung, Kognitionswissenschaft und weiteren Informationsebenen zu transformieren und so die Grundlage für ein neues Klassifikationssystem zu schaffen. In einer Reihe von Workshops in den vergangenen 18 Monaten haben wir versucht, mehrere Hauptkategorien für eine neue Nosologie zu definieren (siehe unten). Dieser Ansatz basierte auf folgenden Annahmen:

  • Ein diagnostischer Ansatz, der sowohl auf der Biologie als auch auf den Symptomen basiert, darf nicht durch die aktuellen DSM-Kategorien eingeschränkt werden.
  • Psychische Störungen sind biologische Störungen, bei denen Schaltkreise beteiligt sind, die bestimmte Bereiche von Kognition, Emotion oder Verhalten betreffen.
  • Jede Ebene der Analyse muss über eine Dimension der Funktion verstanden werden,
  • Die Erfassung der kognitiven, Kreislauf- und genetischen Aspekte von psychischen Störungen wird neue und bessere Behandlungsziele ergeben.

Es wurde sofort deutlich, dass wir kein System auf Basis von Biomarkern oder kognitiver Leistungsfähigkeit entwickeln können, da uns die Daten fehlen. In diesem Sinne ist RDoC ein Rahmenwerk zur Erhebung der für eine neue Nosologie benötigten Daten. Es ist jedoch entscheidend zu erkennen, dass wir nicht erfolgreich sein können, wenn wir DSM-Kategorien als „Goldstandard“ verwenden.² Das Diagnosesystem muss auf den aktuellen Forschungsergebnissen basieren, nicht auf den derzeitigen symptomorientierten Kategorien. Stellen Sie sich vor, man würde entscheiden, dass EKGs nicht nützlich sind, weil viele Patienten mit Brustschmerzen keine EKG-Veränderungen aufweisen. Genau das tun wir seit Jahrzehnten, wenn wir einen Biomarker ablehnen, weil er keiner DSM-Kategorie zugeordnet werden kann. Wir müssen damit beginnen, genetische, bildgebende, physiologische und kognitive Daten zu erheben, um zu sehen, wie sich alle Daten – nicht nur die Symptome – gruppieren und wie diese Gruppierungen mit dem Therapieerfolg zusammenhängen.

Aus diesem Grund wird NIMH seine Forschung von DSM-Kategorien wegorientieren.

In Zukunft werden wir Forschungsprojekte unterstützen, die sich mit aktuellen Kategorien befassen - oder aktuelle Kategorien unterteilen -, um mit der Entwicklung eines besseren Systems zu beginnen. Was bedeutet das für Bewerber? In klinischen Studien werden möglicherweise alle Patienten in einer Stimmungsklinik untersucht, anstatt diejenigen, die strenge Kriterien für eine Major Depression erfüllen. Studien zu Biomarkern für „Depressionen“ könnten damit beginnen, viele Erkrankungen mit Anhedonie oder emotionaler Beurteilung oder psychomotorischer Verzögerung zu untersuchen, um die diesen Symptomen zugrunde liegenden Schaltkreise zu verstehen. Was bedeutet das für Patienten? Wir setzen uns für neue und bessere Behandlungen ein, aber wir glauben, dass dies nur durch die Entwicklung eines präziseren Diagnosesystems geschehen wird. Der beste Grund für die Entwicklung von RDoC ist die Suche nach besseren Ergebnissen.

RDoC ist vorerst ein Forschungsrahmen, kein klinisches Instrument. Es handelt sich um ein auf zehn Jahre angelegtes Projekt, das gerade erst begonnen hat. Viele Forscher des NIMH, die bereits unter Budgetkürzungen und dem harten Wettbewerb um Forschungsgelder leiden, werden diese Änderung nicht begrüßen. Manche werden RDoC als eine rein akademische Übung abtun, die keinen Bezug zur klinischen Praxis hat. Patienten und Angehörige sollten diese Veränderung jedoch als ersten Schritt hin zur Präzisionsmedizin begrüßen – jener Bewegung, die die Krebsdiagnostik und -therapie revolutioniert hat. RDoC ist nichts Geringeres als ein Plan zur Transformation der klinischen Praxis, indem er eine neue Generation von Forschungsergebnissen einbezieht, um die Diagnose und Behandlung psychischer Erkrankungen zu verbessern. Wie zwei angesehene psychiatrische Genetiker kürzlich feststellten: „Ende des 19. Jahrhunderts war es logisch, einen einfachen diagnostischen Ansatz zu verwenden, der eine angemessene prognostische Aussagekraft bot. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts müssen wir unsere Ziele höher stecken.“ ³

Die wichtigsten Forschungsgebiete des RDoC:

Negative Valenzsysteme
Positive Valenzsysteme
Kognitive Systeme
Systeme für soziale Prozesse
Erregungs- / Modulations-Systeme

Referenzen

1 Psychische Gesundheit: Im Spektrum. Adam D. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Kein Abstract verfügbar. PMID: 23619674

2 Warum hat die Entwicklung klinischer Tests in der biologischen Psychiatrie so lange gedauert, und was kann man dagegen tun? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dez;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7. PMID:22869033

3 Die Kraepelinsche Dichotomie – immer weiter, immer weiter … aber doch nicht weg. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKEL: Psychiatrie geteilt als "Bibel" der psychischen Gesundheit denunziert

Gastkommentar: „ Ein einziges Handbuch sollte die US-amerikanische Forschung im Bereich der psychischen Gesundheit nicht diktieren “ von Allen Frances

Das weltweit größte Forschungsinstitut für psychische Gesundheit wendet sich von der neuen Version des Standardwerks der Psychiatrie – dem Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) – ab , stellt dessen Gültigkeit infrage und erklärt, dass „Patienten mit psychischen Störungen Besseres verdienen“. Diese brisante Nachricht kommt nur wenige Wochen vor der Veröffentlichung der fünften Revision des Handbuchs, dem DSM-5.

Am 29. April sprach sich Thomas Insel, Direktor des US-amerikanischen National Institute of Mental Health (NIMH), für einen grundlegenden Wandel in der Kategorisierung von Krankheiten wie bipolarer Störung und Schizophrenie aus. Statt diese Kategorisierung allein anhand der Symptome einer Person vorzunehmen, plädiert Insel für eine objektivere Diagnose psychischer Störungen mithilfe von Genetik , Hirnscans, die abnorme Aktivitätsmuster aufzeigen, und kognitiven Tests.

Dies würde bedeuten, das Handbuch der American Psychiatric Association, das die Hauptstütze der psychiatrischen Forschung für die 60-Jahre war, aufzugeben.

Das DSM ist seit Jahren in Kontroversen verwickelt . Kritiker bemängeln, dass es seinen Nutzen verloren hat , Beschwerden, die keine wirklichen Krankheiten darstellen, zu medizinischen Zuständen erklärt und übermäßig von Pharmaunternehmen beeinflusst wurde , die nach neuen Märkten für ihre Medikamente suchen.

Es gab auch Beschwerden darüber, dass die Ausweitung der Definitionen verschiedener Störungen zu einer Überdiagnose von Erkrankungen wie der bipolaren Störung und der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung geführt hat.

Wissenschaftliche Diagnose

Insel erklärte nun in einem vom NIMH veröffentlichten Blogbeitrag, dass er eine vollständige Umstellung auf Diagnosen anstrebe, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und nicht auf Symptomen basieren.

„Im Gegensatz zu unseren Definitionen von ischämischer Herzkrankheit, Lymphom oder AIDS basieren die DSM-Diagnosen auf einem Konsens über Cluster klinischer Symptome und nicht auf einer objektiven Labormaßnahme“, sagt Insel. "In der übrigen Medizin wäre dies gleichbedeutend mit der Schaffung von Diagnosesystemen, die auf der Art der Brustschmerzen oder der Qualität des Fiebers basieren."

Insel sagt, dass anderswo in der Medizin diese Art von symptombasierter Diagnose im Laufe des letzten halben Jahrhunderts aufgegeben wurde, da Wissenschaftler gelernt haben, dass Symptome allein selten die beste Wahl der Behandlung anzeigen.

Um den Übergang zu einer biologisch fundierten Diagnostik zu beschleunigen, befürwortet Insel einen Ansatz, der in einem vor 18 Monaten am NIMH ins Leben gerufenen Programm namens „ Research Domain Criteria“ verkörpert ist.

Der Ansatz basiert auf der Vorstellung, dass es sich bei psychischen Störungen um biologische Probleme handelt, bei denen Gehirnschaltkreise spezifische Muster von Kognition, Emotion und Verhalten bestimmen. Die Konzentration auf die Behandlung dieser Probleme anstelle von Symptomen soll den Patienten bessere Aussichten bieten.

„Wir können nicht erfolgreich sein, wenn wir die DSM- Kategorien als Goldstandard verwenden“, sagt Insel. „Deshalb wird das NIMH seine Forschung weg von den DSM- Kategorien ausrichten“, sagt Insel.

Die von New Scientist kontaktierten prominenten Psychiater unterstützen Insels ambitionierte Initiative im Großen und Ganzen. Sie weisen jedoch darauf hin, dass angesichts der Zeit, die die Umsetzung von Insels Vision in Anspruch nehmen wird, Diagnose und Behandlung weiterhin auf Symptomen basieren werden.

Eine langsame Veränderung

Insel ist sich bewusst, dass das, was er vorschlägt, einige Zeit in Anspruch nehmen wird - wahrscheinlich mindestens ein Jahrzehnt -, sieht es jedoch als ersten Schritt zur Bereitstellung der „Präzisionsmedizin“ an, die seiner Meinung nach die Krebsdiagnose und -behandlung verändert hat.

„Es hat das Potenzial, alles zu verändern, muss aber auf verlässlichen wissenschaftlichen Grundlagen basieren“, sagt Simon Wessely vom Institut für Psychiatrie am King’s College London. „Es ist eher für die Zukunft als für die Gegenwart gedacht, aber alles, was das Verständnis der Ätiologie und Genetik von Krankheiten verbessert, ist besser als eine symptomorientierte Diagnose.“

Andere Meinungen

Michael Owen von der Universität Cardiff, der in der Arbeitsgruppe für Psychosen des DSM-5 mitwirkte , stimmt dem zu. „Die Forschung muss sich von den starren Vorgaben der aktuellen Diagnosekategorien befreien“, sagt er. Doch wie Wessely hält auch er es für verfrüht, die bestehenden Kategorien zu verwerfen.

"Dies sind unglaublich komplizierte Störungen", sagt Owen. "Das Verständnis der Neurowissenschaften in ausreichender Tiefe und Detailgenauigkeit, um einen Diagnoseprozess aufzubauen, wird lange dauern, aber in der Zwischenzeit müssen die Kliniker ihre Arbeit noch erledigen."

David Clark von der Universität Oxford freut sich, dass das NIMH eine wissenschaftlich fundierte Diagnose für alle aktuellen Krankheitskategorien finanziert. "Der Nutzen für den Patienten ist jedoch wahrscheinlich weit entfernt und muss nachgewiesen werden", sagt er.

Die Kontroverse dürfte im kommenden Monat, wenn die American Psychiatric Association ihre Jahrestagung in San Francisco abhält, wo das DSM-5 offiziell vorgestellt wird, und im Juni in London, wenn das Institute of Psychiatry eine zweitägige Tagung zum DSM veranstaltet, öffentlichkeitswirksamer werden.