Neurosci Biobehav Rev. 2019 Qershor 24. Pipi: S0149-7634 (19) 30370-7. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2019.06.032.
Brand M1, Wegmann E2, Stark R3, Müller A4, Wölfling K5, Robbins TW6, Potenza MN7.
Pikat kryesore
- Sjelljet e varur janë të lidhura me reaktivitet dhe sugjerim
- Sjelljet e varur janë të lidhura me kontrollin e zvogëluar frenues
- Sjelljet e zakonshme zhvillohen në procesin e sjelljeve të varësisë
- Një çekuilibër ndërmjet qarqeve front-striatake kontribuon në sjelljet e varësisë
Abstrakt
Ne propozojmë një version të përditësuar të modelit Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution (I-PACE), të cilin ne argumentohet të jetë e vlefshme për disa lloje të sjelljeve të varësisë, si lojrat e fatit, lojrat, blerjet dhe sjelljet seksuale çrregullime. Bazuar në gjetjet e fundit empirike dhe konsideratat teorike, ne argumentojmë se sjelljet e varësisë zhvillohen si pasojë e bashkëveprimit midis variablave të predispozuar, përgjigjeve emocionale dhe kognitive ndaj stimujve të veçantë dhe funksioneve ekzekutive, të tilla si kontrolli frenues dhe vendimmarrja. Në procesin e sjelljeve të varësisë, shoqatat në mes të reaktivitetit / dëshirës dhe kontrollit të zvogëluar frenues kontribuojnë në zhvillimin e sjelljeve të zakonshme. Një çekuilibër midis strukturave të qarqeve front-striatale, veçanërisht midis striatumit të barkut, amidgardës dhe zonave prefrontale dorsolaterale, mund të jetë veçanërisht e rëndësishme për fazat e hershme dhe striatumin dorsal në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë. Modeli I-PACE mund të ofrojë një bazë teorike për studimet e ardhshme në sjelljet e varësisë dhe praktikat klinike. Studimet e ardhshme duhet të hetojnë mekanizmat e zakonshëm dhe unik të përfshirë në varësi, të lidhura me ngulmimin-ngulmues-impulsiv, kontrollin impuls dhe çrregullimet e përdorimit të substancave.
Fjalë kyçe: Varshmëria e sjelljes; çrregullimi blerës-blerës; sinjal-reaktivitet; çrregullim kumar; çrregullim lojrash; kontroll frenues; përdorim pornografik problematik
PMID: 31247240
1. Paraqitje
Më shumë se dy vjet më parë u botua modeli i ndërveprimit të modelit të zbatimit të njohjes së personit-njohjes (I-PACE) të çrregullimeve të veçanta të përdorimit të internetitBrand et al., 2016b). Një nga qëllimet ishte përshkrimi i proceseve psikologjike dhe neurobiologjike që bazohen në zhvillimin dhe mirëmbajtjen e një përdorimi problematik të aplikacioneve specifike të internetit, të tilla si ato të përdorura gjatë lojës, lojërave të fatit, shikimit të pornografisë, blerjes së blerjeve dhe rrjeteve shoqërore. Që nga publikimi i modelit I-PACE, ajo është cituar relativisht shpesh nga hulumtuesit globalisht jo vetëm për çrregullimet e lojrave (p.sh., Deleuze et al., 2017; Dieter et al., 2017; Dong et al., 2019; Kaess et al., 2017; Lee et al., 2018a; Lee et al., 2018b; Li et al., 2018; Paulus et al., 2018; Sariyska et al., 2017), por edhe për çrregullimet e lojërave të fatit (p.sh., Ioannidis et al., 2019b; Starcke et al., 2018), çrregullim i sjelljes seksuale të pësuar, përfshirë përdorimin e pornografisë problematike (p.sh., Carnes & Love, 2017; Strahler et al., 2018; Wéry et al., 2018), çrregullimi blerës-blerës (p.sh., Lam & Lam, 2017; Vogel et al., 2018), përdorimi i tepruar i aplikacioneve të komunikimit (p.sh., Dempsey et al., 2019; Elhai et al., 2018; Kircaburun & Griffiths, 2018; Montag et al., 2018; Rothen et al., 2018), çrregullim i papërcaktuar i përdorimit të internetit (p.sh., Carbonell et al., 2018; Emelin et al., 2017; Ioannidis et al., 2019a; Lachmann et al., 2018; Vargas et al., 2019; Zhou et al., 2018b) dhe për sjellje të tjera të varësisë, përfshirë çrregullimet e përdorimit të substancave (Zhou et al., 2018a). Edicioni i njëmbëdhjetë i Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve (ICD-11), siç është lëshuar kohët e fundit (Organizata Botërore e Shëndetësisë, 2019), duke u fokusuar në vetë çrregullimin (p.sh. çrregullimet e lojërave të fatit) pa iu referuar mediumit të çrregullimit, për shembull çrregullim të lojrave në vend të çrregullimit të lojrave në Internet në edicionin e pestë të Manualit Diagnostik dhe Statistikor (DSM-5)APA, 2013). Në ICD-11, mjedisi i sjelljes mund të përcaktohet më pas si kryesisht offline ose kryesisht online për lojrat e fatit dhe çrregullimet e lojrave. Rrjedhimisht, një model që shpjegon proceset themelore të sjelljes problematike duhet të jetë e vlefshme për mjedisin online dhe offline dhe për një kombinim të sjelljeve jashtë linje dhe online. Ne vazhdojmë të propozojmë që sjellja në vetvete është elementi kryesor për t'u marrë parasysh dhe mjedisi (në internet kundrejt offline) mund të jetë tipikisht dytësor, por mund të kontribuojë me rëndësi në shprehjen e sjelljeve specifike të varësisë dhe mospërputhjes së përbashkët në këto sjellje (Baggio et al., 2018). Ne sugjerojmë një version të përditësuar të modelit I-PACE, të cilin ne supozojmë se do të jetë i vlefshëm jo vetëm për çrregullime të veçanta të përdorimit të internetit, por edhe për llojet e tjera të sjelljeve të varësisë. Ky model i përditësuar I-PACE përqendrohet në mekanizmat individualë psikologjik dhe neurobiologjik të sjelljeve të varësisë. Aspektet specifike të mediave dhe faktorët e tjerë mjedisorë që lidhen me sjelljen që ka gjasa të përshpejtojnë ose ulin zhvillimin e një sjelljeje të varur, mund të përcaktohen dhe përshkruhen për versione specifike të modelit. Fig 1 përmbledh diferencën e propozuar ndërmjet aspekteve të mesme / mjedisit, reagimeve të individëve, dhe faktorëve të sjelljes dhe neurobiologjisë të përfshira në sjelljet problematike.
Fig 1. Diferencimi i aspekteve mjedisore, reagimet individuale të personit dhe pasojat e sjelljeve të përsëritura specifike me kalimin e kohës. Modeli i I-PACE i rishikuar përqendrohet në reagimet dhe pasojat e personit të përfshirë në zhvillimin e sjelljeve problematike.
Përveç kësaj, ne synojmë të specifikojmë më qartë karakterin e procesit të modelit duke diferencuar dy nën-modele, një për mekanizmat e përfshirë në fazat e hershme dhe një për mekanizmat e përfshirë në fazat e mëvonshme të procesit të varësisë. Nuk përsërisim diskutimin e hollësishëm të të gjithë komponentëve të përfshirë në modelin I-PACE (krh. Brand et al., 2016b). Në vend të kësaj, ne kryesisht përqendrohemi në artikujt më të fundit, në veçanti meta-analizat dhe rishikimet sistematike që frymëzuan përditësimin e I-PACE.
2. Modeli I-PACE i përditësuar i sjelljeve problematike
Rishikimi i modelit I-PACE përfshin tri hapa kryesorë. Së pari, ne përqendrohemi në variabla predispozitë, të cilët janë konsideruar si të përfshirë në lloje të ndryshme të sjelljeve të varësisë (çrregullime të lojërave të fatit, çrregullime të lojërave dhe të tjera) dhe i dallojnë ato nga më shumë variabla predispozitë specifikë të sjelljes. Së dyti, ne përcaktojmë më saktësisht rrethin e brendshëm të procesit të varësisë në modelin I-PACE lidhur me gjetjet e fundit. Së treti, ne dallojmë midis fazat e hershme dhe të mëvonshme të procesit, në mënyrë që të ilustrojmë role të potencialisht të ndryshme të modifikimit dhe ndërmjetësimit të variablave në varësi të fazës së varësisë. Modeli i rishikuar I-PACE i sjelljeve të varur është paraqitur në Fig 2. Fig 2A tregon ndërveprimet ndërmjet variablave që konsiderohen veçanërisht të rëndësishëm në fazat e hershme të sjelljeve të varësisë. Fig 2B ilustron ndërveprimet e variablave në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë.
Fig 2. Modeli i rishikuar I-PACE për sjelljet e varësisë. Figura A tregon fazat e hershme të zhvillimit të sjelljeve problematike. Figura B ilustron fazat e mëvonshme të procesit dhe faktorët që kontribuojnë në ruajtjen e sjelljeve problematike. Shigjetat Bolder tregojnë lidhjet më të forta / mekanizmat e përshpejtuar.
2.1. Komponenti P i modelit I-PACE
Komponenti P përfaqëson karakteristikat thelbësore të personit që mund të përfshihen në procesin e varësisë si variabla predispozitë (shih diskutimin në Brand et al., 2016b). Variablave të përgjithshëm predispozitë (anët e majta në kutinë e sipërme të modelit) mund të kontribuojnë me rëndësi për të gjitha llojet e sjelljeve të varësisë (p.sh., çrregullimet e lojërave të fatit, çrregullimet e lojrave, çrregullimet blerëse-blerëse, çrregullimet pornografike / sjelljet hiperseksuale). Lista e këtyre variablave potencialisht të predispozuar nuk është gjithëpërfshirës. Ai përmbledh vetëm variablet për të cilat ekzistojnë dëshmi relativisht të gjera, përfshirë edhe meta-analizat, edhe pse provat mund të ndryshojnë në forcë për llojet e ndryshme të sjelljeve të varësisë. Të dhënat sugjerojnë një kontribut të rëndësishëm gjenetik në çrregullimin e lojërave të fatit (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) dhe çrregullim të papërcaktuar të përdorimit të internetit (Hahn et al., 2017). Për më tepër, përvojat negative të fëmijërisë së hershme janë raportuar si faktorë vulnerabël për çrregullimin e lojërave të fatit (Roberts et al., 2017) dhe çrregullim lojrave (Schneider et al., 2017), gjetjet në përputhje me konsideratat teorike të kohëve të fundit të rolit të lidhjes në sjelljet e varësisë (Alvarez-Monjaras et al., 2018). Lidhjet psikopatologjike, në veçanti depresioni dhe ankthi social, janë raportuar në mënyrë të përsëritur për lojërat e fatit (Dowling et al., 2017), lojrat (Männikkö et al., 2017), përdorim i paspecifikuar në internet (Ho et al., 2014), dhe blerja e blerjeve (Müller et al., 2019) dhe çrregullime të tjera të sjelljes (Starcevic & Khazaal, 2017). Karakteristikat temperamentale, të tilla si impulsiviteti i lartë, kanë qenë gjithashtu të lidhur me lojrat e fatit (Dowling et al., 2017), lojrat (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018) dhe përdorimi i papërcaktuar i internetit (Kayiş et al., 2016) çrregullime, ashtu si edhe stilet e përballimit jofunksional me çrregullimet e lojrave (Schneider et al., 2018). Në modelin I-PACE, përdorim terma të përgjithshëm (p.sh., psikopatologjia, tiparet temperamentale përfshirë, për shembull, impulsivitetin) që mund të specifikohen më tej në lidhje me sjelljet specifike të varësisë. Variablat predispozitë specifikë të sjelljes (ana e djathtë e kutisë së sipërme në model, Fig 2A dhe B) konsiderohen karakteristike për sjelljet e ndryshme specifike të varësisë. Për shembull, individët me kërkime më të larta të novacionit mund të kenë më shumë gjasa të zhvillojnë çrregullime të lojërave të fatit (Del Pino-Gutierrez dhe të tjerët, 2017). Individët me agresivitet më të lartë dhe tipare narcisiste të personalitetit mund të jenë më të prirur për të zhvilluar çrregullimet e lojrave (Gervasi et al., 2017). Individët me motivim seksual të lartë mund të kenë më shumë gjasa të zhvillojnë sjellje hiperseksuale ose çrregullime të përdorimit të pornografisë (Stark et al., 2017) dhe individët me vlera të larta materialiste mund të jenë veçanërisht të prirur për zhvillimin e çrregullimeve blerëse-blerëse (Claes et al., 2016; Müller et al., 2014).
2.2. Rrethi i brendshëm: Komponentët e ndikimit (A-), njohjes (C-) dhe ekzekutimit (E-) të modelit I-PACE
Një ide kryesore e rrethit të brendshëm të modelit I-PACE është se zhvillimi i një sjellje problematike dhe problematike ndodh vetëm në ndërveprimet midis variablave të predispozuar të individëve dhe aspekteve të caktuara që paraqesin situata të veçanta. Ndërveprimet rezultojnë në përvojat e kënaqësisë dhe kompensimit që lidhen me sjellje të veçanta. Në fazat e hershme (Fig 2A), individët mund të perceptojnë të jashtme (p.sh., konfrontimi me stimuj të sjelljes) ose shkaktarë të brendshëm (p.sh., gjendje negative ose shumë pozitive) në situata specifike. Perceptimet mund të rezultojnë në përgjigje afektive dhe njohëse, siç është rritja e vëmendjes ndaj këtyre stimujve dhe nxitjen e sjelljes në mënyra të veçanta; p.sh. nxit për të luajtur lojra online ose për të parë pornografinë (Starcke et al., 2018).
Përgjigjet emocionale dhe njohëse sjellin vendime për t'u sillur në mënyra të veçanta. Vendimi për t'u angazhuar në një sjellje specifike mund të udhëhiqet nga dy sisteme interaktive: një sistem impulsiv / reaktiv, i cili bazohet kryesisht në të mësuarit asociativ (kondicionimi klasik dhe operues) dhe një sistem reflektues / deliberativ, i cili kryesisht lidhet me arsyetimin dhe funksionet ekzekutive (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack & Deutsch, 2004). Në individët me varëshmëri, sjellja konsiderohet të varet gjithnjë e më shumë në sistemet nervore impulsive / reaktive, duke përfshirë strukturat limbike (Noël et al., 2006). Kontrolli inhibitor prefrontal-kortez lidhur me nxitjet dhe dëshirat mund të ulet gjatë procesit të varësisë (Bechara, 2005; Volkow & Morales, 2015). Duke kombinuar këto perspektiva teorike, ne propozojmë që marrëdhëniet midis përgjigjeve emocionale dhe njohëse ndaj nxituesve të jashtëm ose të brendshëm dhe vendimeve për t'u angazhuar në sjellje specifike të moderohen nga niveli i kontrollit të përgjithshëm frenues (në kontrast me kontrollin frenues specifik të disponimit të ndjenjës ose stimulit-specifike) dhe vetë-rregullim / vetë-drejtim (Hahn et al., 2017), të paktën në fazat e hershme të sjelljeve Addictive. Meta-analiza nga Meng, Deng, Wang, Guo dhe Li (2015) ilustron se disfunksionet paraburgore lidhen me çrregullimet e lojrave, duke treguar konfliktin e mundshëm midis parashikimeve të shpërblimit dhe sistemeve të vetë-rregullimit, përfshirë konfliktet e përfshira në vonimin e kënaqësisë (Volkow & Baler, 2015). Lidhur me një kontroll të përgjithshëm frenues, Yao et al. (2017) raportojnë ndryshimet funksionale dhe strukturore të trurit në çrregullimet e lojrave që lidhen me zvogëlimin e funksionimit ekzekutiv. Sjellje të veçanta (p.sh. duke luajtur një lojë online, lojrat e fatit në një kazino, blerja e artikujve) mund të çojnë në ndjenja të kënaqësisë ose lirimit nga gjendjet negative (Laier & Brand, 2017). Këto përvoja pastaj ndryshojnë pritjet subjektive të shpërblimit që lidhen me sjelljet specifike. Ata gjithashtu mund të modifikojnë stilin individual të përballimit. Për shembull, nëse individët mësojnë se luajnë lojëra online është efektive në gjenerimin e ndjenjave të mira ose në shmangien e gjendjeve negative emocionale, ato mund të përgjithësojnë shpresën se duke luajtur lojëra në internet është e dobishme për t'u marrë me emocionet në jetën e përditshme (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018). Ndryshimet e pritshmërive dhe stilet e përballimit mund të rrisin gjasat për t'u përgjigjur me ndjenjat e nxitjes ose ndjenjat e dëshirës në situatat e mëvonshme kur ballafaqohen me iniciatorë të jashtëm ose të brendshëm. Ky bashkëveprim i përvojave të dëshirës dhe pritshmërive është demonstruar nga individë me ashpërsi më të madhe të simptomave të një përdorimi të varur të shërbimeve të komunikimit në internet (Wegmann et al., 2018b). Me kalimin e kohës, këto shoqata midis përgjigjeve afektive dhe njohëse, vendimet për t'u sillur në mënyra të veçanta, përvojat e kënaqësisë dhe kompensimit dhe pritjet specifike të sjelljes mund të bëhen më të forta. Rrjedhimisht, kontrolli mbi sjelljet nga mekanizmat frenues të përgjithshëm mund të bëhet më e vështirë dhe vendimet për t'u sillur në mënyra të veçanta mund të udhëhiqen më dominues nga reagimet impulsive / reaktive ndaj shkaktarëve. Mekanizmat e propozuara për t'u përfshirë në fazat e mëvonshme të sjelljeve të varësisë janë përmbledhur në Fig 2B.
Në fazat e mëvonshme të procesit të varësisë, edhe pse ndryshimi mund të jetë gradual, shoqëritë e lartpërmendura mund të bëhen gjithnjë e më të forta, duke rezultuar në sjellje të zakonshme që mund të ndihen automatike në situata të caktuara. Reaktiviteti i sinjalit dhe dëshira mund të evoluojnë nga përgjigjet emocionale dhe njohëse gjatë kohës si pasojë e proceseve të kondicionimit (Starcke et al., 2018). Hulumtimet e mëparshme theksojnë rolin e rëndësishëm të ndjeshmërisë ndaj stimujve dhe aktiviteteve të lidhura me varësinë në sistemet e shpërblimeve nervore që përfshijnë striatumin barkut dhe dorsal dhe strukturat e tjera limbike në sjelljet e varësisë (Fauth-Bühler & Mann, 2017; Fauth-Bühler et al., 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017). Pritshmëritë subjektive mund të evoluojnë në paragjykime emocionale dhe njohëse, të cilat mund të përfshijnë vëmendjen e njëanshme apo të dukshme automatike ndaj stimujve dhe shkaktarëve përkatës të sjelljes (Jeromin et al., 2016). Ne propozojmë që efektet kompensuese të bëhen më të forta mbi efektet e kënaqshme në fazat e mëvonshme të procesit të varësisë (krh. Brand et al., 2016b). Përveç efekteve moderuese të kontrollit të përgjithshëm frenues në marrëdhëniet ndërmjet reaktivitetit / dëshirës dhe sjelljeve të zakonshme, ne propozojmë që kontrolli frenues specifik i stimulit mund të veprojë si ndërmjetës në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë (Everitt & Robbins, 2016). Disa studiues kanë theksuar dëmtime në kontrollin frenues dhe funksionet ekzekutive në çrregullimin e lojërave të fatit (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren dhe të tjerët, 2018), çrregullim lojrave (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017) dhe çrregullime të paspecifikuara të përdorimit të internetit (Ioannidis et al., 2019a). Megjithatë, ne propozojmë që megjithëse kontrolli i përgjithshëm frenues mund të ulet edhe gjatë proceseve të varësisë, zhvillimi i kontrollit inhibitor të zvogëluar të stimulit specifik është thelbësisht i përfshirë në sjelljet e zakonshme në fazat e mëvonshme të sjelljeve problematike. Ne propozojmë që nëse reaktiviteti dhe dëshira e nxehtë janë zhvilluar si përgjigje ndaj nxituesve të jashtëm ose të brendshëm, kjo mund të çojë në zvogëlimin e kontrollit të dëshirës kur ballafaqohet me stimuj të varur, të cilat mund të rrisin gjasat e sjelljes së zakonshme (Piazza & Deroche-Gamonet, 2013).
3. Mekanizmat neurobiologjike
3.1. Teoritë neurologjike të varësisë të integruar në rrethin e brendshëm të modelit I-PACE
Disa teori dhe modele neuroshkencore që shpjegojnë sjelljet e varësisë janë integruar në kuadrin teorik të rrethit të brendshëm të modelit I-PACE (Brand et al., 2016b). Lidhjet e drejtpërdrejta mund të shihen në Ndalimi i reagimit të dëmtuar dhe atribuimi i ndarjes (I-RISA) modeli (Goldstein & Volkow, 2011), Incentive-Sensibilizimi (Robinson & Berridge, 2008), Sindromi i Shpërblimit të Mangësive (Blum et al., 1996) modele dhe teori, dhe në qasjet e dyfishtë të procesit të varësisë (Bechara, 2005; Everitt & Robbins, 2005, 2016) dhe idetë e mosbalancimit midis sjelljeve dhe zakoneve të drejtuara nga qëllimi (Robbins et al., 2019). Ne gjithashtu i referohemi aspekteve të modeleve më specifike teorike që integrojnë konsideratat neuroscientifike të çrregullimit të lojërave të fatit (Blaszczynski & Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) dhe çrregullim lojrave (Dong & Potenza, 2014; Wei et al., 2017). Kombinimi i këtyre teorive, ne e konsiderojmë progresin e një çekuilibrimi midis rritjes së nxitjeve dhe dëshirave të orientuara nga stimujt në njërën anë dhe uljes së kontrollit frenues specifik të situatës për këto kërkesa dhe dëshira nga ana tjetër si e rëndësishme për zhvillimin dhe mirëmbajtjen e sjelljeve problematike. Rritja e sensibilizimit të stimujve, si rezultat i proceseve të kondicionimit (Berridge et al., 2009), mund të shoqërohet me paragjykim të kujdesshëm dhe reaktivitet të sugjerimeve në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë. Individët me mangësi shpërblimi mund të jenë veçanërisht të prirur për të zhvilluar sensibilizimin e stimujve (Blum et al., 2012). Përparimi nxitës mund të nxisë reagimin dhe dëshirat e cue-së, të cilat mund të kontribuojnë në angazhimin në sjelljet problematike.
Reduktimet në funksionet ekzekutive kanë konsideruar si faktorë vulnerabël dhe pasojat e sjelljeve të varësisë, përfshirë çrregullimet e përdorimit të substancave (Volkow et al., 2012). Në varësi të sjelljes, të tilla si çrregullimet e lojërave të fatit dhe lojrave, mund të argumentohet se reduktimet e ekzekutivit përbëjnë faktorë të cenueshmërisë dhe nuk zhvillohen si pasojë e sjelljes problematike, sepse nuk përfshihen efektet neurotoksike të lidhura direkt me substancën në tru. Në përputhje me këtë nocion, ne propozojmë që një nivel i zvogëluar i kontrollit të përgjithshëm frenues është një faktor i cenueshmërisë për sjelljen e varësisë dhe vepron si një variacion moderues i marrëdhënies midis përgjigjeve emocionale ndaj disa stimujve nxitës (p.sh. stresi apo gjendjet negative) dhe vendimet për angazhohen në sjellje specifike (shih Fig 2A). Përveç kësaj, ne argumentojmë se përtej këtij efekti moderues të funksioneve ekzekutive si një faktor vulnerabiliteti i varësive, kontrolli frenues specifik për situatën (kur ballafaqohet me stimujt e varësisë) mund të ulet me kalimin e kohës si pasojë e sjelljeve të varësisë, megjithëse - në dallim nga çrregullimet e përdorimit të substancave - nuk ka efekte të drejtpërdrejta neurotoksike në tru të përfshira në varësi të sjelljes. Reduktimet në kontrollin frenues specifik të stimulit mund të zhvillohen në bazë të reaktivitetit dhe dëshirës dhe të shoqërohen me ndryshime funksionale të trurit në qarqet që lidhen me varësinë (Ersche et al., 2012; Koob & Volkow, 2010; Volkow & Morales, 2015; Volkow et al., 2012). Kështu, në fazat e mëvonshme të sjelljeve të varësisë (Fig 2B), proceset e kontrollit frenues specifik për stimuj mund të ndikohen nga dëshira dhe nxitjet që lidhen me ndjenjat e lidhura me varësinë, të cilat mund ta bëjnë më të mundshëm që një individ të sillet në mënyrë të zakonshme ose automatikisht (Everitt & Robbins, 2005, 2013, 2016).
3.2. Korrelacione nervore të proceseve kryesore brenda rrethit të brendshëm të modelit I-PACE
Pabarazia e propozuar e lartpërmendur ndërmjet qarqeve të trurit të orientuar në shpërblime dhe kontrollit parabëtar në varësi të sjelljes është shqyrtuar relativisht gjerësisht për çrregullimet e lojërave të fatit (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst dhe të tjerët, 2010) dhe çrregullim lojrave (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), duke përfshirë meta-analizat (Meng et al., 2015). Edhe pse më pak gjerësisht, ekzistojnë edhe studime neuroimaging të sjelljeve seksuale të detyrueshme, duke përfshirë përdorimin pornografik problematik (p.sh., Brand et al., 2016a; Gola et al., 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), të cilat janë shqyrtuar në shqyrtimet e fundit (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018). Studimet shkencore të korelateve nervore të çrregullimit blerës-blerës janë relativisht të pakta. Ka, megjithatë, disa studime nga perspektivat e psikologjisë së konsumit (p.sh., Raab et al., 2011) dhe studime duke përdorur masa elektrofiziologjike për të hetuar mekanizmat neurobiologjike të çrregullimit blerës-blerës (Trotzke et al., 2014) të cilat janë shqyrtuar kohët e fundit (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017). Megjithëse nuk njihen ende si gjendje klinike, ka edhe botime të kohëve të fundit mbi gjetjet strukturore dhe funksionale të neuroimaging të përdorimit të dobët dhe problematik të rrjeteve sociale dhe aplikacioneve të tjera të komunikimit në internet (p.sh., Dieter et al., 2017; Ai dhe të tjerët, 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel & Qahri-Saremi, 2016), të cilat janë shqyrtuar nga Wegmann et al. (2018a).
Ekzistojnë ndryshueshmëri të konsiderueshme në të gjitha studimet neuroimaging të sjelljeve të varësisë në lidhje me llojet e varësive të sjelljes, teknikat e përdorura (p.sh. imazhe strukturore / funksionale të rezonancës magnetike [s / fMRI], tomografi e pozitronit [PET]), konstruktet psikologjike ose proceset me interes , detyrat eksperimentale të përdorura për matjen e funksioneve specifike, mostrat e përfshira (mostra të përshtatshme me individë që tregojnë shkallë të ndryshme të simptomave kundrejt atyre të diagnostikuar klinikisht ose pacientë që kërkojnë trajtim) dhe procedurat diagnostike të përdorura. Megjithatë, kur nxjerrim konkluzione nga studimet, meta-analizat dhe rishikimet (shih, për shembull, citimet e mësipërme), ka prova të para për përfshirjen hyperactive të strukturave limbic, duke përfshirë amygdala dhe striatum ventral, dhe qarqet hypoactive prefrontal-striatal përfshirë në kontrollin kognitiv mbi sjelljet. Megjithatë, ekzistojnë disa vërejtje, për shembull përfshirja hipoaktive e rrjeteve të shpërblimeve gjatë fazës së parashikimit të përpunimit monetar (Balodis & Potenza, 2015), me disa kërkues që propozojnë dallime në lidhje me përpunimin e cues varësuese (reagimi hyperactive rewarding) dhe cues shpërblim jo-addictive (shpërblim relativisht hypoactive reaguar) (Limbrick-Oldfield et al., 2013). Insula mund të jetë një ndërmjetës midis dy sistemeve (limbic dhe prefrontal-striatal), që përfaqëson shtetet somatike të lidhura me dëshirat dhe dëshirën për të vepruar në mënyrë specifike (shih diskutimin në Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017). Strukturat kryesore që janë identifikuar si korrelacione potenciale të trurit të sjelljeve problematike janë përmbledhur në Fig 3.
Fig 3. Qarqet e trurit potencialisht sjellin një sjellje varësie. Shigjetat portokalli paraqesin qarkun kryesor të propozuar për t'u përfshirë në fazat e hershme të proceseve të varësisë. Shigjetat blu tregojnë përfshirjen shtesë të striatumit dorsal dhe strukturave të lidhura në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë, kur sjelljet bëhen më të përhershme. AC = cortex anterior cingulate, AM = amygdala, DLPFC = korteks paralëndor dorsolateral, DS = striatum dorsal, GP = globus pallidus, Hipp = hippocampus, Ins = Insula, Motor = cortex motorike dhe rajonet e shoqëruara për ekzekutimin e sjelljeve, OFC = korteks orbitofrontal, Rap = serat e serotonergic raphé, SN = substantia nigra, Thal = thalamus, VMPFC = kortekti pararëndor ventromedial, VS = striatum ventral, VTA = zona tegmentale e dopaminergic ventralit.
Në meta-analizën e kohëve të fundit të aktivitetit të trurit të lidhur me reaktivitet në studimet fMRI me mostrat e pacientëve me varësi të sjelljes krahasuar me subjektet e kontrollit (Starcke et al., 2018), striatum dorsal (bërthamë caudate) ishte më aktiv në individët me varësi krahasuar me ato pa dhe në individë me varëshme kur kontrastin gjendjen e lidhur me varësinë me gjendjen neutrale në detyrat e reaktivitetit. Gjetjet mund të pasqyrojnë ndërrime nga përfshirja e striatumit të ventralit në fazat e hershme të varësive të sjelljes kur ballafaqohen me stimujt e varësisë lidhur me përfshirjen e striatumit dorsal në fazat e mëvonshme të çrregullimit, kur sjellja bëhet më e përhershme (Everitt & Robbins, 2013, 2016; Zhou et al., 2019). Strukturat e trurit dhe qarqet që ka gjasa të krijojnë sjellje të varësisë dhe ndërrime nga fazat e hershme në fazat e mëvonshme të proceseve të varësisë ilustrohen skematikisht në Fig 3.
Lidhjet e gjera midis strukturave frontale-striatake janë shqyrtuar duke përdorur hetimet e fMRI-së në shtetet e pushimit me subjekte të shëndetshme dhe janë treguar të përfshihen në fleksibilitetin e sjelljes (Morris et al., 2016). Këto qarqe janë gjithashtu në përputhje të gjerë me rrjetet funksionale të përfshira në rregullimin e emocioneve (Öner, 2018). Ndryshimet në lidhjen ndërmjet strukturave specifike të përfshira në qarqet fronto-striatake (p.sh., lidhshmëria ndërmjet amidgardës dhe PFC-së mediale) duket e rëndësishme në shpjegimin e disregulimit të emocioneve në çrregullimet e përdorimit të substancave (Koob, 2015; Wilcox et al., 2016). Lidhja e rrjeteve të përfshira në kontrollin kognitiv (qarqet frontale-parietale dhe zonat frontale mesatare) dhe në përpunimin e shpërblimeve (duke përfshirë strukturat subkortike dhe limbike) gjithashtu është treguar të parashikojë abstinencë në çrregullimin e përdorimit të kokainës pas trajtimit (Yip et al., 2019). Një ndarje më e fortë e dy rrjeteve të përfshira në kontrollin ekzekutiv dhe në ndjeshmërinë e shpërblimit është propozuar për të vënë në pah fleksibilitetin e sjelljes dhe uljen e compulsivity, gjë që mund të shpjegojë rezultate më të mira terapeutike (Yip et al., 2019).
Në përmbledhje, ne propozojmë që një çekuilibër në qarqet që qëndrojnë në bazë të fleksibilitetit të sjelljes dhe rregullimit të emocioneve / kërkesave lidhen me aspektet kryesore të sjelljeve të varësisë. Rrugët përfshijnë projeksione dopaminergjike nga zonat tegmentale të barkut dhe substantia nigra deri në zonat parabalore, striatumin e barkut dhe gyrusin e antiturimit si dhe projeksionet serotonergjike nga bërthamat raphé në zonat paraballore (kryesisht rajonet orbitofrontale) (Everitt & Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013). Interkoneksionet midis strukturave striatake, talamusit dhe zonave prefrontale varen kryesisht nga glutamati dhe acid gama-aminobutirik (GABA) (Naaijen et al., 2015), dhe sistemet neurokimiale të përfshira në sythe fronto-striatal veprojnë në modelet e bashkërenduara dhe ndër-rregullatore (Gleich et al., 2015). Korrelatet neurokemiklike të varësive janë diskutuar intensivisht në vende të tjera dhe shumë studime theksojnë rolin e rëndësishëm të dopaminës në çrregullimet e përdorimit të substancave (Herman & Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016). Gjetjet në lidhje me dopaminin në varësi të sjelljes janë megjithatë më pak të fuqishme (Potenza, 2018).
Megjithëse një numër kuptimplotë i studimeve mbi korrelatet nervore të varësive të sjelljes janë botuar në vitet e fundit, mbeten kufizime që duhet të përmenden. Së pari, shumica e studimeve janë publikuar në çrregullimet e lojrave dhe çrregullimet e lojërave (shih komentet e mësipërme). Ekzistojnë më pak prova për varësi të tjera të sjelljes duke përfshirë sjelljet seksuale të dhunshme, duke përfshirë përdorimin pornografik problematik, çrregullimet blerëse-shopping dhe fenomenet e tjera potenciale që nuk janë njohur ende si kushte klinike, siç është përdorimi problematik i vendeve të rrjetit social. Në veçanti, mungojnë studimet që hulumtojnë sistematikisht korrelatet nervore të funksioneve specifike psikologjike (p.sh. mall, kontroll frenues) nëpër lloje të veçanta të varësisë në sjellje. Studimet që studiojnë fazat e proceseve të varësisë ose ashpërsinë e simptomave si parashikues ose variablat e moderuar të aktivitetit nervor dhe anomalitë potenciale strukturore të trurit janë të rëndësishme për të kuptuar më mirë mekanizmat që mbështesin përparimin e sjelljeve problematike. Në përputhje me këtë, mungojnë studimet gjatësore mbi korrelacionet e trurit të sjelljeve problematike që testojnë hipoteza specifike. Duke hetuar zhvendosjen e mundshme nga veprimtaria e barkut në striatumin dorsal si përgjigje ndaj cuesve të varësisë në të gjitha llojet e varësive të sjelljes dhe nëpër faza të ndryshme të varësisë, duke përdorur hartime kryq seksionale dhe gjatësore, do të ndihmonte për të kuptuar më mirë natyrën e varësisë sjelljet. Studime të tilla janë të nevojshme për të shmangur ndryshimet e mundshme nga dëshira për të detyruar dhe nga pritja e kënaqësisë për të pritur lehtësim nga gjendjet negative kur ndeshen me stimujt e varësisë në faza të ndryshme të varësive të sjelljes, të cilat nga ana tjetër duhet të ndihmojnë në optimizimin e trajtimeve. Studimet që krahasojnë lloje të ndryshme të sjelljeve të varësisë dhe fazat e ndryshme të proceseve të varësisë, duke përfshirë studimet e ardhshme gjatësore, gjithashtu mund të hetojnë përfshirjen hipotetike të zvogëlimit të kontrollit frenues si një faktor i cenueshmërisë dhe / ose si pasojë e sjelljeve problematike dhe një që mund të ndërmjetësojë lidhjet midis afektive përgjigjet dhe sjelljet e zakonshme / kompulsive (shih diskutimin në Everitt & Robbins, 2016).
4. Përfundim dhe drejtime të ardhshme
Modeli i përditësuar I-PACE është një qasje teorike për të përshkruar procesin e sjelljeve të varësisë duke kombinuar teoritë psikologjike dhe neuro-shkencore të çrregullimeve të përdorimit të substancave dhe varësive të sjelljes. Ne marrim parasysh çrregullimet për shkak të sjelljeve të varësisë që janë pasojë e ndërveprimeve ndërmjet karakteristikave thelbësore të një personi dhe disa variablave të moderuar dhe ndërmjetësues, të cilat mund të jenë dinamike dhe të zhvillohen me kalimin e kohës si pasojë e angazhimit në sjellje specifike. Ne propozojmë që modeli I-PACE i sjelljeve të varësisë mund të jetë i dobishëm për hulumtime psikologjike dhe neuro-shkencore, sepse lejon formimin dhe testimin e hipotezave të qarta lidhur me efektet e ndërveprimit të variablave specifikë në shpjegimin e variancës në ashpërsinë e simptomave të varësive të sjelljes. Modeli mund të frymëzojë gjithashtu praktikën klinike (krh. King et al., 2017; Potenza, 2017) duke përcaktuar dhe hetuar variabla të mundshëm ndërmjetësues që mund të përfaqësojnë objektiva të rëndësishëm për trajtim (p.sh., pritjet, përgjigjet afektive dhe kognitive ndaj shkakut). Modeli i përditësuar I-PACE gjithashtu ofron mundësinë e nxjerrjes së hipotezave në fazat e proceseve të varësisë (si gjatë progresionit ashtu edhe në rikuperim), për shembull, duke argumentuar se reduktimet e kontrollit frenues specifik përshpejtohen në fazat e mëvonshme në progresin e proceseve të varësisë. Megjithatë, është e rëndësishme të theksohet se ne i konsiderojmë modelet teorike si dinamike. Vlefshmëria e hipotezave të veçanta, e kombinuar në një kornizë teorike, duhet të vlerësohet në mënyrë empirike dhe modelet teorike duhet të përditësohen duke marrë parasysh gjetjet e fundit shkencore nga perspektiva të ndryshme.
Ajo që është e rëndësishme të kihet parasysh është se modeli teorik i propozuar bazohet në shkallë të ndryshme të provave shkencore në lidhje me sjelljet e varësisë. Siç është përmendur në seksionet e mëparshme, përfshirja e mekanizmave të veçanta psikologjike dhe proceseve neurobiologjike është studiuar relativisht mirë në çrregullimet e lojërave të fatit dhe çrregullimeve të lojrave dhe hulumtuar më pak në mënyrë intensive në llojet e tjera të sjelljeve që potencialisht mund të bëhen problematike, p.sh. përdorimi i pornografisë, -networking. Për më tepër, për disa aspekte dhe mekanizma të propozuar në modelin e përditësuar të I-PACE, ekzistojnë nivele të ndryshme të provave. Për funksionet ekzekutive dhe kontrollin frenues, një numër relativisht i madh studimesh kanë përdorur paradigma eksperimentale dhe ka shqyrtuar aspekte të veçanta të funksionimit të ekzekutivit në lloje të ndryshme të sjelljeve problematike. Nga ana tjetër, për reaktivitet dhe dëshirë në sjellje specifike të varësisë, disa studime kanë aplikuar një dizajn korrektues, i cili bën interpretimin e kauzalitetit dhe kohën e zhvillimit të reaktivitetit dhe dëshirës në procesin e varësisë të vështirë për t'u definuar (Zilberman et al., 2019). Duke pasur parasysh këto kufizime, është e rëndësishme të theksohet se modeli i propozuar është një model teorik që përmbledh gjendjen aktuale të hulumtimit të varësisë ndaj sjelljes dhe synon të frymëzojë studime të ardhshme të bazuara në teori.
Një çështje tjetër që është e rëndësishme të merret në konsideratë është se karakteristikat e personalitetit dhe temperamentit janë parashikues mjaft të paqartë për sjellje specifike të varësisë, duke qenë se këto variabla janë të përfshira në shumë psikopatologji dhe shpesh shpjegojnë vetëm një proporcion të butë për të moderuar të simptomave nëpër çrregullime të ndryshmeZilberman et al., 2018).
Ne gjithashtu do të donim të komentonim mbi debatin e tanishëm në lidhje me klasifikimin e çrregullimit blerës-blerës dhe çrregullimit të përdorimit të pornografisë si çrregullime të kontrollit të impulsit ose si varësi të sjelljes. ICD-11 përfshin përdorimin pornografik problematik si një aspekt i çrregullimit të sjelljes seksuale të sëmurë brenda kategorisë së çrregullimeve të kontrollit të impulsit. Çrregullimi blerës-blerje është renditur si një shembull për çrregullimet e tjera të specifikuara të kontrollit të impulsit në mjetin kodues ICD-11 (Organizata Botërore e Shëndetësisë, 2019). Shumë studiues, megjithatë, argumentojnë se të dyja llojet e çrregullimeve do të klasifikoheshin më mirë si sjellje Addictive (Potenza et al., 2018).
Një sfidë për hulumtimin e ardhshëm dhe ndërtimin e teorisë përfshin identifikimin dhe ndarjen e ngjashmërive të mundshme dhe dallimet midis çrregullimeve për shkak të sjelljeve problematike dhe çrregullimeve të tjera mendore, të tilla si çrregullime të lidhura ngushtë-impulsive dhe impulseve, të cilat mund të lidhen me varësi të sjelljes në psikologjike dhe neurobiologjike nivele (Chamberlain et al., 2016; Fineberg et al., 2013; Fineberg et al., 2018; Robbins et al., 2019). Për shembull, kontrolli frenues dhe përpunimi i shpërblimeve janë propozuar të jenë të rëndësishme në çrregullimet e lidhura ngushtë-impulsive dhe të kontrollit të impulsit, siç janë diskutuar në çrregullimin e lëkurës dhe trichotillomania, të cilat kanë qenë gjithashtu të lidhura me funksionimin e trurit fronto-striatale qarqeve (Chamberlain et al., 2008). Dysfunctions of loops front-striatal mund, megjithatë, të përfshihen në shumë shkaqe të tjera të shëndetit mendor (Mitelman, 2019). Megjithatë, fakti që sythe fronto-striatale janë përfshirë në çrregullime të ndryshme mendore nuk do të thotë domosdoshmërisht që proceset psikologjike që lidhen me fenotipet klinike të çrregullimeve janë të njëjta. Së pari, sythe fronto-striatake janë përcaktuar dhe analizuar ndryshe nëpër studime. Studimet e ardhshme duhet të shqyrtojnë më shumë kontribute specifike të strukturave aktualisht të përkufizuara gjerësisht brenda sytheve front-striatake për disa procese specifike psikologjike që i nënshtrojnë sjelljet specifike problematike. Së dyti, përfshirja e përgjithshme e kontrollit frenues dhe përpunimi i shpërblimit nuk do të thotë që proceset psikologjike janë të krahasueshme për çrregullime, megjithëse mund të ketë një mbivendosje të impulzivitetit / compulsivity dhe sjelljeve Addictive (p.sh., Chamberlain et al., 2018). Është e rëndësishme të përcaktohen më saktësisht faktorët që mbështesin progresin e përkohshëm të motiveve për njerëzit që të angazhohen tepër në sjellje të veçanta. Për shembull, në sjelljet problematike, mund të jetë që motivet kryesore për t'u angazhuar në lojëra ose lojrat e fatit, të paktën në fazat e hershme, përfshijnë parashikime shpërblimi. Në fazat e mëvonshme, shmangia e ndjenjave negative ka të ngjarë të përfshihet edhe më tej. Në çrregullimet e lidhura ngushtë-kompulsive, mund të jetë që lëvizja kryesore në fazat e hershme të bëhet me shmangien e ndjenjave negative ose ankthit. Më vonë, vetë sjellja potencialisht mund të përjetohet si shpërblim, sepse mund të ndihmojë në zbutjen e stresit. Me fjalë të tjera, përfshirja e përgjithshme e funksioneve specifike neurokognitive nuk mund të shpjegojë plotësisht një çrregullim. E njëjta ide mundësisht zbatohet për mekanizmat nervorë. Mund të jetë rasti që në çrregullimet për shkak të sjelljeve të varur, striatumi i barkut kontribuon në mënyrë të rëndësishme në fazat e hershme të çrregullimit, në lidhje me reaktivitetin e sugjerimeve dhe dëshirat. Në fazat e mëvonshme, striatum dorsal mund të bëhet më i përfshirë dhe lidhet me aspekte të përhershme dhe kompulsive të çrregullimeve të varësisë. Në të kundërt, striatum dorsal ka gjasa të përfshihet në çrregullime të lidhura ngushtë-kompulsive dhe çrregullime të kontrollit impuls, të tilla si trichotillomania, nga fazat e hershme (Isobe et al., 2018; van den Heuvel dhe të tjerët, 2016).
Në studimet e ardhshme, duket e rëndësishme për të hetuar proceset dhe ndërveprimet e funksioneve të ndryshme neuroçognitive në lloje të ndryshme të sjelljeve Addictive në mënyrë që të arrihet një kuptim më të mirë të natyrës themelore të fenomeneve të sjelljes. Modeli I-PACE mund të përdoret për përcaktimin dhe sqarimin e hipotezave specifike në hulumtimin e këtyre fenomeneve. Është e rëndësishme që të shqyrtohen proceset e hipotezuara në sjelljet problematike dhe t'i krahasohen ato me çrregullime të tjera mendore, të tilla si çrregullimet e lidhura ngushtë me detyrimet dhe impulsin për të kuptuar nëse proceset themelore të përfshira janë të ndryshme ose të ngjashme. Në këtë proces, të dhënat e krijuara duhet të ndihmojnë në sqarimin e masës në të cilën mund të përdoren terma të ndryshëm për përshkrimin e mekanizmave të ngjashëm në të gjithë çrregullimet. Në këtë mënyrë, versioni i përditësuar i modelit I-PACE ofron një kornizë teorike që duhet të ndihmojë në trajtimin e çështjeve kryesore që lidhen me kontrollin impulsiv, çrregullim obsesiv-impulsiv dhe çrregullime të tjera, përfshirë ato që lidhen me përdorimin e internetit, të cilat mund të bëhen gjithnjë e më të rëndësishme me kalimin e kohës jepen ndryshime në mjedisin e teknologjisë digjitale.
Deklarata me interes
Autorët deklarojnë se nuk kanë konflikt interesi. Dr. Brand ka marrë (nga Universiteti i Duisburg-Essen) grante nga Fondacioni Gjerman i Kërkimeve (DFG), Ministria Federale Gjermane e Kërkimit dhe Edukimit, Ministria Federale Gjermane e Shëndetësisë, dhe Bashkimi Europian. Dr. Brand ka kryer rishikime të granteve për disa agjenci; ka redaktuar seksionet dhe artikujt e ditarit; ka dhënë leksione akademike në mjedise klinike ose shkencore; dhe ka krijuar libra ose kapituj librash për botuesit e teksteve të shëndetit mendor. Dr. Potenza merr mbështetje nga NIH (R01 DA039136, R01 DA042911, R01 DA026437, R03 DA045289, R21 DA042911dhe P50 DA09241), Departamenti i Shërbimeve të Shëndetit Mendor dhe Varësisë, Këshilli i Konektikatit mbi Luftën e Problemeve dhe Qendra Kombëtare për Lojrat Përgjegjëse. Dr. Potenza ka konsultuar dhe këshilluar Rivermend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics dhe Jazz Pharmaceuticals; mori mbështetje kërkimore (në Yale) nga Kazinoja Mohegan Sun dhe Qendra Kombëtare për Lojrat Përgjegjëse; konsultohen ose këshillohen subjektet ligjore dhe të lojërave të fatit për çështjet që lidhen me kontrollin impuls dhe sjelljet e varësisë; siguroi kujdes klinik që lidhet me kontrollin impuls dhe sjelljet e varësisë; kryen shqyrtime të granteve; botimet e revistave / revistës; dhënë leksione akademike në raundet e mëdha, ngjarjet CME dhe vende të tjera klinike / shkencore; dhe gjeneruan libra ose kapituj për botuesit e teksteve të shëndetit mendor.
Mirënjohje
Ne falënderojmë për kontributet intelektuale të Dr. Kimberly S. Young në versionin e mëparshëm të modelit I-PACE, të cilat ishin frymëzuese për modelin e azhurnuar. Dr. Young ka vdekur në shkurt të 2019. Në kujtim të Dr. Kimberly S. Young, ia dedikojmë këtë artikull asaj.
Referencat
- Alvarez-Monjaras et al., 2018
- M. Alvarez-Monjaras, LC Mayes, MN Potenza, HJV RutherfordNjë model zhvillimor i varësive: Integrimi i teorive neurobiologjike dhe psikodinamike nëpërmjet lenteve të bashkëngjitjesAttachment & Development Human (2018), f. 1-22, 10.1080/14616734.2018.1498113
- APA, 2013
- APAManuali diagnostik dhe statistikor i çrregullimeve mendore(5th Edition), APA, Uashington DC (2013)
- Argyriou et al., 2017
- E. Argyriou, CB Davison, TTC LeeFrenimi i reagimit dhe çrregullimi i lojërave të internetit: Një meta-analizaSjelljet Addictive, 71 (2017), f. 54-60, 10.1016 / j.addbeh.2017.02.026
Del Pino-Gutierrez dhe të tjerët, 2017
Kircaburun dhe Griffiths, 2018
Limbrick-Oldfield et al., 2013
Piazza dhe Deroche-Gamonet, 2013
van den Heuvel dhe të tjerët, 2016
van Timmeren dhe të tjerët, 2018
Organizata Botërore e Shëndetësisë, 2019
;