Nivelet neurobiologjike të parashikimit të shpërblimit dhe vlerësimit të rezultateve në çrregullimet e lojërave të fatit (2014)

• ¹Klinika e Kërkimit për Çrregullimet e Lojërave të Fëmijëve, Spitali Universitar Aarhus Aarhus, Danimarkë; Qendra e Integrimit Neuroscience Funksionalisht, Aarhus University Aarhus, Danimarkë; Divizioni i Varësisë, Cambridge Health Alliance Cambridge, MA, SHBA; Departamenti i Psikiatrisë, Shkolla Mjekësore e Harvardit, Universiteti i Harvardit Cambridge, MA, SHBA.

Çrregullimi i bixhozit karakterizohet nga sjellje e vazhdueshme dhe e përsëritur e lojërave të gabuara të fatit, e cila çon në dëmtime ose shqetësime të rëndësishme klinikisht. Çrregullimi shoqërohet me mosfunksionime në sistemin e dopaminës. Kodet e sistemit dopamine shpërblejnë parashikimin dhe vlerësimin e rezultateve. Parashikimi i shpërblimit i referohet aktivizimit dopaminergjik para shpërblimit, ndërsa vlerësimi i rezultatit i referohet aktivizimit dopaminergjik pas shpërblimit. Ky artikull rishikon provat e mosfunksionimeve dopaminergjike në pritjen e shpërblimit dhe vlerësimin e rezultatit në çrregullimin e lojërave të fatit nga dy pika të favorshme: një model i parashikimit të shpërblimit dhe gabimit të parashikimit të shpërblimit nga Wolfram Schultz et al. dhe një model i "dëshirës" dhe "pëlqimit" nga Terry E. Robinson dhe Kent C. Berridge. Të dy modelet ofrojnë njohuri të rëndësishme për studimin e mosfunksionimeve dopaminergjike në varësi dhe sugjerohen implikime për studimin e mosfunksionimeve dopaminergjike në çrregullimin e lojërave të fatit.

Shpërblimi i parashikimit dhe shpërblimi i gabimit të parashikimit

Parashikimi i shpërblimit i referohet parashikimit të shpërblimit, ndërsa gabimi i parashikimit të shpërblimit i referohet vlerësimit të rezultateve. Shpërblimi i parashikimit dhe gabimi i parashikimit të shpërblimit shoqërohen me të mësuarit e pronave të shpërblimit të stimujve. Sipas Wolfram Schultz (2006), parashikimi i shpërblimit dhe gabimi i parashikimit të shpërblimit rrjedhin nga Kamin's duke bllokuar rregullin (Kamin, 1969), që sugjeron që një shpërblim që parashikohet plotësisht nuk kontribuon në të mësuarit. Një stimul që mund të parashikohet tërësisht nuk përmban informacione të reja, dhe shkalla e gabimit të parashikimit të shpërblimit është pra zero. Rescola dhe Wagner përshkruan të ashtuquajturat Rregulli mësimor i Rescola-Wagner (Rescola dhe Wagner, 1972), i cili thotë se mësimi ngadalësohet progresivisht, ndërsa përforcuesi bëhet më i parashikuar.

Në kushte të rastësishme të rezultatit binar, p.sh., shpërblimi kundrejt shpërblimit pa shpërblim, vlera e pritshme (EV) është vlera mesatare që mund të pritet nga një stimul i caktuar, i cili është një funksion linear i probabilitetit të shpërblimit. Në të kundërt, pasiguri, e cila mund të definohet si variancë (σ²) të shpërndarjes së probabilitetit (Schultz et al., 2008), është shmangia mesatare e katrorë nga EV, e cila është një funksion inversi i U-së. Midbrain dhe striatal dopamine coding e EV dhe pasiguria ndjekin funksionet lineare dhe kuadratike të parashikimit shpërblim të ngjashme me shprehjet e tyre matematikore (Fiorillo et al, 2003; Preuschoff et al., 2006; Schultz, 2006). Sistemi dopamin gjithashtu kodon devijime në rezultatin nga parashikimi i shpërblimit, p.sh., gabimi i parashikimit të shpërblimit: "... neuronet dopamine lëshojnë një sinjal pozitiv (aktivizim) kur një ngjarje e përshtatshme është më e mirë se sa parashikohet, asnjë sinjal (pa ndryshim në aktivitet) ngjarja ndodh si e parashikuar dhe një sinjal negativ (aktivitet i zvogëluar) kur një ngjarje e shijshme është më e keqe se sa parashikohej ... [dhe] dopamin neuronet tregojnë kodimin bidirectional të gabimeve të parashikimit të shpërblimit, duke ndjekur ekuacionin Dopamin reagimi = Shpërblimi i ndodhur-Shpërblimi i parashikuar "(Schultz, 2006, f. 99-100).

Fiorillo et al. (2003) hulumtoi aktivizimin e dopaminës në parashikimin e shpërblimit dhe shpërblimin e gabimit të parashikimit në lidhje me EV dhe pasigurinë (p.sh. variancën në rezultat). Në studim, dy majmunë u ekspozuan ndaj stimujve me probabilitete shpërblimi të ndryshme (P = 0, P = 0.25, P = 0.5, P = 0.75 dhe P = 1.0). Shkalla e sharrimit paraprirës dhe aktivizimi i neuroneve dopamine në midbrain ventral (zona A8, A9 dhe A10) janë regjistruar. Kodimi dopaminergjik i parashikimit të shpërblimit është matur si një phasic sinjalizojnë menjëherë pas prezantimit të stimulit, ndërsa kodimi i gabimit të parashikimit të shpërblimit është matur si sinjal fasik menjëherë pas rezultatit të stimulit (shpërblimi ose jo shpërblimi). Kodifikimi dopaminergjik i pasigurisë është matur si një qëndrueshme sinjal nga paraqitja e stimujve deri te rezultati.

Autorët raportuan tre rezultate kryesore. Së pari, probabilitetet e shpërblimit të stimujve u korreluan me shkallën e parashikuar të shantazhimit dhe reagimin paraprak fasik dopamin. Kjo sugjeron që probabiliteti i shpërblimit përforcoi aktivizimin dopaminergjik dhe reagimin e sjelljes. Së dyti, përgjigja e qëndrueshme e dopaminës ndaj pasigurisë pasoi vetitë e variancës, pra, ishte më e madhe ndaj stimujve me probabilitet shpërblimi 50% (P = 0.5), më të vogla ndaj stimujve me P = 0.75 dhe P = 0.25, dhe më i vogli ndaj stimujve me P = 1.0 dhe P = 0.0. Së treti, stimujt e shpërblimit me probabilitet më të ulët të shpërblimit kishin një përgjigje më të madhe dopamine në fazën pas shpërblimit, gjë që sugjeron një sinjal më të madh pozitiv të shpërblimit të parashikimit; stimujt e shpërblyer me probabilitet më të lartë shpërblimi kishin një përgjigje më të vogël fasik dopamine pas shpërblimit, që sugjeron një sinjal më të vogël të shpërblimit të parashikimit të shpërblimit.

Studimet neurobiologjike të bixhozit në njerëz mbështesin evidencën e parashikimit të shpërblimit dhe gabimin e parashikimit të shpërblimit. Abler et al. (2006) përdorte imazhe funksionale të rezonancës magnetike (fMRI) për të hetuar parashikimin e shpërblimit dhe shpërblimin e gabimit të parashikimit në një detyrë nxitëse ku pjesëmarrësve u treguan pesë shifra që lidhen me probabilitetet e ndryshme shpërblimi (P = 0.0, P = 0.25, P = 0.50, P = 0.75, dhe P = 1.0). Rezultatet treguan një aktivizim të rëndësishëm të oksigjenit në gjak (BOLD) në NAcc, i cili ishte proporcional me probabilitetin e shpërblimit. Për më tepër, ka pasur një ndërveprim të rëndësishëm ndërmjet rezultatit dhe aktivizimit BOLD në NAcc, ku aktivizimi BOLD ishte më i lartë kur stimujt e ulët të probabilitetit u shpërblehen dhe më të ulëta kur stimujt e lartë të probabilitetit u shpërblehen.

Preuschoff et al. (2006) përdorën një detyrë për të hetuar kartën për të hetuar marrëdhëniet midis rrezikut dhe pasigurisë në lidhje me shpërblimin e parashikuar. Detyra përbëhej nga kartat 10 duke filluar nga 1 në 10, ku u hartuan dy karta në vazhdimësi. Para vizatimit të kartës së dytë, pjesëmarrësit duhet të mendonin nëse karta e parë do të ishte më e lartë ose më e ulët se karta e dytë. Rezultatet treguan se probabiliteti i shpërblimit ishte linearisht i lidhur me aktivizimin e menjëhershëm të BOLD-it: probabiliteti më i lartë i shpërblimit ishte i lidhur me një sinjal BOLD më të menjëhershëm të menjëhershëm dhe probabiliteti më i ulët i shpërblimit ishte shoqëruar me një sinjal më të ulët BOLD të menjëhershëm. Në të kundërt, pasiguria tregoi një raport të kundërt të formës U me aktivizimin e vonuar BOLD: sinjalet më të larta paraprake BOLD u panë rreth pasigurisë maksimale (P = 0.5) dhe sinjalet më të ulëta BOLD paraprake janë parë rreth sigurisë maksimale (P = 1.0 dhe P =

Studimet neurobiologjike mbështesin nocionin e disfunksioneve dopaminergjike të parashikimit të shpërblimit në çrregullimin e lojërave të fatit. van Holst et al. (2012) krahasoi sufferers me çrregullime të fatit të 15 me kontrollet e shëndosha të 16 në një studim të fMRI duke hetuar shpërblimin e shpërblimit në një detyrë të guessing kartë. Pacientët me çrregullime të bixhozit treguan një rritje të konsiderueshme në aktivizimin BOLD në striatumin e dyfishtë të barkut dhe në korteksin e majtë orbitofrontal drejt fitimit të lidhura me EV. Kjo sugjeron një rritje të aktivizimit BOLD drejt parashikimit të shpërblimit. Nuk ka dallime në aktivizimin BOLD në gjetjen e vlerësimit të rezultateve. Linnet et al. (2012) krahasuan sufferers me çrregullime të lojrave 18 dhe kontrollet e shëndosha të 16 në një studim të tomografisë së pozitonit (PET) duke përdorur funksionin e lojërave të fatit në Iowa (IGT). Lirimi i dopamines në striatumin e sufferers të çrregullimeve të lojërave të fatit tregoi një kthesë të theksuar U-kurbë me probabilitetin e performancës IGT të favorshme. Pacientët me çrregullime bixhozi me pasigurinë maksimale të rezultatit (P = 0.5) kishte një lirim më të madh dopamine se individët me performancë IGT më pranë fitimeve të caktuara (P = 1.0) ose disa humbje (P = 0.0). Kjo është në përputhje me nocionin e kodimit dopaminergjik të pasigurisë. Nuk u gjet asnjë ndërveprim midis lirimit të dopamines dhe pasigurisë midis subjekteve të kontrollit të shëndetshëm, gjë që mund të sugjeronte një përforcim më të fortë të sjelljes së lojërave të fatit në mesin e atyre që vuanin nga fatkeqësia. Prandaj, në çrregullimet e lojërave të fatit pritjet dopaminergjike të shpërblimit dhe pasigurisë mund të përfaqësojnë një shpërblim jofunksional të shpërblimit, i cili përforcon sjelljen e lojërave të fatit pavarësisht humbjeve.

Në vlerësimin e rezultateve, provat sugjerojnë një përgjigje të pabarabartë dopamine në sufferers çrregullim kumar. Reuter et al. (2005) krahasoi sufferers me çrregullime të lojrave 12 me kontrollet e shëndosha të 12 në një detyrë të guessing kartë. Pacientët me çrregullime të lojërave të fatit treguan një përgjigje të konsiderueshme BOLD në striatumin e barkut drejt fitimit krahasuar me kontrollet e shëndetshme. Për më tepër, sufferers me çrregullime të lojërave të fatit treguan një korrelacion të dukshëm negativ ndërmjet aktivizimit BOLD dhe ashpërsisë në simptomat e lojërave të fatit, gjë që sugjeron një vlerësim të përafërt të rezultateve në çrregullimin e lojërave të fatit.

Një nga kufizimet e parashikimit të shpërblimit dhe modelit të gabimit të parashikimit të shpërblimit është se nuk është një teori e varësisë apo çrregullimit të lojërave të fatit, në vetvete. Me fjalë të tjera, ndërsa rritja e aktivizimit dopaminergjik ndaj pasigurisë mund të jetë një mekanizëm qendror në përforcimin e sjelljes së lojërave të fatit, nuk shpjegon pse disa individë bëhen të varur nga kumari, ndërsa të tjerët nuk e bëjnë këtë. Në të kundërt, modeli stimulues-sensibilizimi sugjeron që sjellja e varur është e lidhur me një kombinim të përforcimit dopaminergjik dhe ndryshimeve në sistemin e dopaminës (sensibilizimit) pas ekspozimit të përsëritur të drogës.

Modeli stimulues-sensibilizimi i "dashurisë" dhe "pëlqimit"

Terry E. Robinson dhe Kent C. Berridge (Robinson dhe Berridge, 1993, 2000, 2003, 2008; Berridge dhe Aldridge, 2008; Berridge et al., 2009) kanë propozuar një nxitje-sensibilizimi model, i cili dallon kënaqësinë ("simpati") nga varësia e nxitjes ("dëshirojnë") në varësi. "Dëshira" është e lidhur me parashikimin e shpërblimit, ndërsa "pëlqimi" shoqërohet me vlerësimin e rezultateve.

Modeli i sensibilizimit nxitës përqendrohet në sistemin dopamin si një bazë thelbësore neurobiologjike e varësisë. Striatum i barkut dhe komponenti kryesor i tij NAcc janë të lidhura me varësinë. Ndryshimet në sistemin dopamin të shoqëruar me ekspozimin e drogës e bëjnë qarqet e trurit të jenë tepër të ndjeshme ose të "ndjeshme" ndaj drogave apo cues të drogës. Ndjeshmëria nga ekspozimi i përsëritur i drogës mund të ndodhë edhe në nivelin e aktivitetit psikomotor ose lokomotor. Ndjeshmëria është e lidhur me rritjen e shtytjeve stimuluese, që është procesi njohës i lidhur me kërkimin e drogës dhe sjelljen e drogës. Shprehja stimuluese ("mungesa") i referohet një shteti motivues, i cili mund të jetë i vetëdijshëm ose i pavetëdijshëm, i orientuar drejt qëllimit ose i orientuar drejt qëllimit, dhe i pëlqyeshëm ose jo i pëlqyeshëm:

"Kuotimet rreth termit" duan "shërbejnë si paralajmërim për të pranuar se ndikimi nxitës do të thotë diçka ndryshe nga kuptimi i zakonshëm i gjuhës së zakonshme të fjalës që dëshiron. Për një gjë, "dëshirojnë" në sensin e nxitjes së shtrirjes nuk duhet të kenë një qëllim të vetëdijshëm ose objektiv deklarues .... Përparimi stimulues është i ndashëm nga bindjet dhe qëllimet deklarative që përbëjnë aspektet njohëse të "dëshirës" (Berridge dhe Aldridge, 2008, f. 8-9).

Shpeshja stimuluese ("mungesa") rritet pas ekspozimit të përsëritur ndaj drogave dhe cuesve të drogës, ndërsa kënaqësia ("pëlqimi") mbetet e njëjtë ose zvogëlohet me kalimin e kohës. Modeli i sensibilizimit nxitës të "dëshirës" dhe "simpati" ofron një shpjegim për paradoksin e dukshëm që individët me çrregullim të përdorimit të substancave kanë një dëshirë të shtuar për drogë pavarësisht se kanë më pak kënaqësi nga marrja e tyre. Në NAcc janë identifikuar nxitje nxitëse: aktivizimi në shell mesatar të NAcc lidhet dukshëm me "pëlqimin", ndërsa aktivizimi në të gjithë NAcc (sidomos rreth pallidumit të ventralit) lidhet me "dëshirën" (Berridge et al. 2009).

Ndjeshmëria stimuluese përcakton marrëdhënien ndërmjet ndjeshmërisë nxitëse dhe sensibilizimit. Rritja stimuluese duhet të shoqërohet me sensibilizimin për të llogaritur sjelljet e varësisë: rritja e lidhjes dopamine nuk përcakton ndjeshmërinë e stimujve, por një rritje në lidhjen dopamine në lidhje me cues të veçantë të drogës; aktiviteti i lokomotoreve nuk tregon ndjeshmëri stimuluese, por vrapimi për të marrë drogë; preokupimi psikomotor nuk tregon ndjeshmëri stimuluese, por një obsesion me marrjen e drogës. Prandaj, përforcimi i thjeshtë i sjelljes është i pamjaftueshëm për të llogaritur sjelljen e varur.

"Ideja qendrore është se drogat e varur vazhdimisht ndryshojnë sistemet e trurit të lidhura me NAcc që ndërmjetësojnë një funksion themelor nxitës-motivues, atribuimin e ndjeshmërisë nxitëse. Si pasojë, këto qarqe nervore mund të bëhen vazhdimisht tepër të ndjeshme (ose "të ndjeshme") ndaj efekteve specifike të drogës dhe ndaj stimujve të lidhura me drogën (nëpërmjet aktivizimit nga shoqatat e SS). Ndryshimi i trurit të nxitur nga droga quhet sensibilizimi nervor. Ne kemi propozuar që kjo të çon psikologjikisht tek atribuimi i tepruar i theksit nxitës ndaj përfaqësimeve të lidhura me drogën, duke shkaktuar "dëshirë" patologjike për të marrë drogë "(Robinson dhe Berridge, 2003, f. 36).

Berridge dhe Aldridge (2008) ofrojnë një shembull të qasjes stimuluese-sensibilizuese në hulumtimin në varësi. Në këtë qasje, kafshët trajnohen në dy kushte: së pari, kafshët janë të kushtëzuara për të punuar (shtypni një levë) për shpërblime (p.sh., fishekët e ushqimit) dhe duhet të vazhdojnë të punojnë për të fituar shpërblime. Në një seancë stërvitore të veçantë, kafshët marrin shpërblime pa pasur nevojë të punojnë për to, ku secili shpërblim shoqërohet me një sinjal zëri auditues për 10-30 s, i cili është stimul i kushtëzuar (CS +). Pas stërvitjes, kafshët testohen në një paradigmë të zhdukjes ku "dëshirohet" matet si numri i shtytjeve të levës që kafsha është e gatshme të kryejë pa marrë shpërblim. Meqenëse kafshët nuk marrin shpërblime, "dëshirat" nuk ngatërrohen nga konsumimi i shpërblimit. Çelësi i paradigmës është të testojë ndryshimet në sjelljen kur stimulimi auditiv i kushtëzuar futet gjatë shteteve të ndryshme të nxitura nga droga. Në një sërë studimesh, Wyvell dhe Berridge (2000, 2001) tregoi se minjtë injektuar me microinjections amfetaminës në shell NAcc kishin shtysa shumë më të levë kur stimulimi auditory kushtuar ishte futur në krahasim me minjtë injektuar me microinjections kripur. Në një eksperiment të lidhur, Wyvell dhe Berridge (2000, 2001) konstatoi se masat e pëlqimit (reaksioni i fytyrës për të marrë një shpërblim sheqeri) nuk ndryshojnë nëse kafshët kanë marrë mikroinjekse kripur ose amfetaminës. Këto gjetje sugjerojnë se amfetamina është e lidhur me një "dëshirë" të rritur, por jo me kënaqësi të shtuar ("simpati") nga marrja e shpërblimit.

Sugjerimet e modelit stimulues-sensibilizues për rritjen e "dëshirës" dhe zvogëlimit të "pëlqimit" në varësi janë në përputhje me gjetjet nga literatura e çrregullimeve të lojërave të fatit të rritjes së aktivizimit të dopaminës në shpërblimin e parashikuar (Fiorillo et al, 2003; Abler et al., 2006; Preuschoff et al., 2006; Linnet et al., 2011a, 2012) dhe aktivizimit të pamposhtur dopamine në rezultatin e shpërblimit (Reuter et al., 2005). Këto rezultate sugjerojnë se dysfunksionet dopaminergjike ndaj parashikuar shpërblimet, në vend se shpërblimet aktuale, përforcojnë sjelljen e lojërave të fatit në mesin e sufferers çrregullim kumar. Sensibilizimi i sistemit dopamin ndaj shpërblimeve të parashikuara dhe jo shpërblimeve të shkaktuara mund të shpjegojë pse sufferers me çrregullim kumar vazhdojnë të luajnë kumar pavarësisht humbjeve dhe mund të luajnë një rol qendror në formimin e perceptimeve të gabuara rreth gjasave për të fituar nga lojrat e fatit (Benhsain et al. 2004).

Një nga kufizimet e modelit stimulues-sensibilizimi është se individët me çrregullim të përdorimit të substancave kanë lirim më të ulët të dopamines dhe disponueshmëri më të ulët të receptorit dopamin pavarësisht rritjes së sensibilizimit të stimujve:

"Megjithatë, duhet të pranohen se literatura aktuale përmban rezultate kontradiktore rreth ndryshimeve të dopaminës në tru në të varur. Për shembull, është raportuar se të varur nga kokaina të detoksifikuar në fakt tregojnë një rënie në lirimin e evokuar të dopaminës sesa rritja e sensibilizuar e përshkruar më sipër .... Një gjetje tjetër në njerëz që duket se nuk është në përputhje me sensibilizimin është se personat e varur nga kokaina raportohet se kanë nivele të ulëta të receptorëve stigmatikë dopamine D2 edhe pas një mosmarrëveshjeje të gjatë .... Kjo sugjeron një shtet hypodopaminergjik se sa një shtet i sensibilizuar "(Robinson dhe Berridge, 2008, f. 3140).

Përderisa potencialet më të ulëta të lidhjes janë raportuar në çrregullimet e përdorimit të substancave, nuk ka dëshmi të uljes së potencialeve lidhëse në literaturën e çrregullimit të lojërave të fatit (Linnet, 2013). Prandaj, çrregullimi i lojërave të fatit mund të shërbejë si një çrregullim "model" për modelin stimulues-sensibilizues, pasi lojërat e fatit nuk ngatërrohen nga marrja e substancave ekzogjene.

Implikimet e parashikimit të shpërblimit dhe vlerësimit të rezultateve në çrregullimet e lojërave të fatit

Modelet nga Schultz et al. dhe Robinson dhe Berridge japin njohuri të rëndësishme në studimin mbi çrregullimin e lojërave të fatit. Parashikimi i shpërblimit dhe modeli i gabimit të parashikimit të shpërblimit nga Schultz et al. ofron një shpjegim për përforcimin e sjelljes të parashikimit të shpërblimit në varësi, ndërsa modeli i sensibilizimit të stimujve nga Robinson dhe Berridge shpjegon mekanizmat e "dashurisë" dhe "pëlqimit" në varësi. Në të njëjtën kohë, çrregullimi i lojërave të fatit mund të shërbejë si një "model" çrregullim në trajtimin e disa aspekteve të dy modeleve.

Së pari, nivelet më të ulëta të potencialeve të detyrueshme të raportuara në çrregullimet e përdorimit të substancave nuk shihen në çrregullimet e lojërave të fatit (Linnet et al., 2010, 2011a,b, 2012; Clark et al., 2012; Boileau et al., 2013). Kjo mund të sugjerojë që ndjeshmëria e stimujve të mund të ndodhë në mënyrë të pavarur nga lidhja bazë dopamine në mbështetje të modelit stimulues-sensibilizimi.

Së dyti, ndërsa studimet e Fiorillo et al. (2003) dhe Preuschoff et al. (2006) mbështesin nocionin e aktivizimit të vazhdueshëm të dopaminës në drejtim të pasigurisë, kërkohet më shumë kërkime për të përcaktuar nëse ky mekanizëm është i lidhur me disfunksionet dopaminergjike në çrregullimin e lojërave të fatit.

Së treti, literatura e çrregullimeve të lojërave të fatit sugjeron një rritje të aktivizimit të trurit drejt parashikimit të shpërblimit dhe aktivizimit të shfrenuar drejt vlerësimit të rezultateve. Kjo është në përputhje me sugjerimin e modelit nxitës-sensibilizues për rritjen e "dëshirës" por zvogëlimin e "pëlqimit" në varësi dhe nocionin e aktivizimit të vazhdueshëm të dopaminës në parashikimin e shpërblimit. Mosfunksionimi dopaminergjik në parashikimin e shpërblimit mund të përbëjë një mekanizëm të zakonshëm të varësisë, sepse ndodh në mungesë të shpërblimit. Prandaj, shpërblimi i pritjes mund të ketë një funksion të ngjashëm (dys), nëse shpërblimi është ushqim, drogë apo bixhoz. Studimet e mëtejshme duhet të adresojnë parashikimin e shpërblimit dhe vlerësimin e rezultateve në çrregullimet e lojërave të fatit.

Deklarata e konfliktit të interesit

Autori deklaron se hulumtimi është kryer në mungesë të ndonjë marrëdhënie tregtare ose financiare që mund të interpretohet si një konflikt i mundshëm interesi.

Mirënjohje

Referencat