Psikiatria e Frontit. 2019; 10: 336.
Botuar në internet 2019 Maj 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 David Cohen 1, 4
Abstrakt
Çrregullimi i lojrave në Internet (IGD) ka qenë një entitet i diskutueshëm me mendime të ndryshme në lidhje me rëndësinë e tij klinike si një çrregullim mendor i pavarur. Ky debat ka përfshirë edhe diskutimet rreth marrëdhënieve midis lojrave problematike, çrregullimeve të ndryshme psikiatrike, dhe tipareve dhe dimensioneve të personalitetit. Ky punim përshkruan një model të bazuar në teorinë e zhvillimit të keqpërdorimit të lojrave në internet, i frymëzuar nga trajtimi i dy pacientëve adoleshentë. Dy vizatimet klinike ilustrojnë rrugë të dallueshme zhvillimore: një "rrugë e internacionalizuar" nga zhvillimi i ankthit social, shmangie emocionale dhe sjelljes; dhe një "rrugë të jashtme" me një nivel të ulët të strategjive të rregullimit emocional dhe impulsivitetit. Në të dy rastet klinike, çështjet e lidhjes luajtën një rol kyç për të kuptuar shoqëritë specifike të rrezikut dhe për të mbajtur faktorët për IGD dhe sjelljet e lojërave mund të shihen si forma specifike të strategjive vetëadhuruese të pakapshme për këta dy të rinj. Këto vëzhgime klinike mbështesin supozimin se përdorimi i lojërave problematike në adoleshentët duhet të shihet me një qasje zhvillimore, duke përfshirë aspektet kyçe të zhvillimit emocional që paraqesin objektiva të rëndësishme për ndërhyrjet terapeutike.
Sfond
Çrregullimi i lojrave në internet
Në 2013 Shoqata Amerikane e Psikiatrisë përfshinte Çrregullim i lojërave të internetit (IGD) në shtojcën kërkimore të Manual Diagnostik dhe Statistikor, Edicioni i Pestë (DSM-5) që rekomandon që të kryhen studime të mëtejshme (1). Pas sugjerimeve të DSM-5, çrregullimi i lojrave (GD) u përfshi kohët e fundit si një entitet formal diagnostik në edicionin 11th të Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve (2) duke iu referuar të dy linjave dhe lojërave online dhe duke nxjerrë një dallim në mes të GD dhe lojrave të rrezikshme. Prevalenca e IGD / GD është vlerësuar në mes të 1.2% dhe 5.5% në adoleshentë dhe një përdorim problematik i lojrave do të brengosë për 1 nga adoleshentët 10 që luajnë video lojëra (3).
Shumë shqetësime janë ngritur për identifikimin e DSM-5 IGD ose CIM-11 GD si njësi klinike diskrete (4-6). Autorët kanë identifikuar disa probleme duke u përqendruar në kriteret diagnostike dhe çështjet e tyre konceptuale dhe empirike. Këto përfshijnë vlefshmërinë e kritereve aktuale diagnostikuese, zgjerimin e çrregullimit për të përfshirë aktivitetet e internetit jo-lojrave (p.sh., mediat sociale) dhe rrezikun e overpathologizimit të një aktiviteti të përbashkët (3, 6, 7). Gjithsesi, studimet empirike kanë treguar se sjellja e lojrave të vazhdueshme ose të përsëritura shoqërohet me një spektër të gjerë të psikopatologjisë në adoleshentët, si ankthi social, çrregullimi depresiv, çrregullimi i deficitit të vëmendjes, çrregullimi i sjelljes, çrregullimi i varësisë në substancë dhe tiparet patologjike të personalitetit3, 5). Këto gjetje janë të qëndrueshme në mesin e hulumtimeve të kryera në mostrat e bazuara në komunitet (8-12), Të rinjtë e rekrutuar në internet (13) dhe popullsitë që kërkojnë ndihmë (14, 15).
Studimet gjatësore kanë mbështetur një lidhje bidirektive midis IGD dhe problemeve të shëndetit mendor në adoleshentët (16-18), p.sh., tiparet psikopatologjike, të tilla si impulsiviteti, rrisin rrezikun për IGD; nga ana tjetër, koha e ekspozimit të lojrave parashikon ashpërsinë e simptomave depresive 2 vite më vonë në adoleshentët (16).
Një model i bazuar në zhvillim i keqpërdorimit të lojrave në internet në adoleshentët
Adoleshenca paraqet një periudhë të cenueshmërisë për shfaqjen e sjelljeve të varësisë me një kulm të incidencës gjatë tranzicionit në moshën e rritur (19). Zhvillimisht, adoleshentët përqendrohen në krijimin e autonomisë dhe identitetit nëpërmjet grupeve të përvojave sociale brenda grupeve të bashkëmoshatarëve. Nevoja për të integruar kërkesat e shumta dhe disi të kundërta, dhe nevojat zhvillimore mund të rezultojë në konflikte ndërpersonale dhe shqetësime emocionale (20). Në këtë kontekst, sjelljet e varësisë mund të dalin si një mjet për të zhvilluar një ndjenjë të re identiteti brenda një grupi të barabartë dhe për të lehtësuar shqetësimin emocional (21). Ndërsa pika fillestare e sjelljes së varësisë është shpesh gjatë adoleshencës, faktorët etiologjik janë të rrënjosur në fëmijëri, sidomos faktorët e hershëm të mjedisit dhe disfunksionet njohëse dhe socio-emocionale (19, 22, 23).
Të tilla si operacionalizohen në DSM-5, përkufizimi i IGD i largon çdo perspektivë zhvillimore. Si e ndryshojnë rëndësia klinike, kursi natyror dhe strategjitë terapeutike për IGD në moshë? Në të vërtetë, mund të mendojmë se ndikimi i keqpërdorimit të lojrave të rënda do të varet nga mënyra se si kjo sjellje ndërhyn me ndryshimet normale zhvillimore të vërejtura në biologjike (p.sh. maturimi cerebral), njohës (p.sh., rregullimi i emocioneve, pengesa motorike), psikologjike formimi dhe roli social) dhe mjedisi (p.sh., suksesi akademik / profesional, raporti i kolegëve dhe familjes) në një dritare specifike kohore. Pamja zhvillimore fokusohet në mënyrë më specifike kur si të tilla që faktorët e cenueshmërisë të ndërhyjnë dhe mund të formojnë rrugë të ndjeshme të ndjeshmërisë ndaj keqpërdorimit të lojrave dhe / ose psikopatologjisë.
Të rinjtë me çrregullime të rënda psikiatrike
Pjesa më e madhe e literaturës që i kushtohet keqpërdorimit të rëndë të lojërave në adoleshentë vjen nga studimet e kryera në popullata të përgjithshme, kampione të rekrutuara në internet ose klinika ambulatore. Ka vetëm raporte anekdotale lidhur me të rinjtë me çrregullime të rënda psikiatrike (14, 24). Megjithatë, në këtë grup të fundit, grumbullimi i problemeve akademike, tërheqja sociale dhe ashpërsia e simptomave të brendshme i vë ata në rrezik shumë të lartë të zhvillimit të keqpërdorimit të lojërave. Për më tepër, nëse keqpërdorimi i lojërave të internetit ndryshon rrjedhën e simptomave psikiatrike tek të rinjtë me çrregullime të rënda psikiatrike, njohja dhe trajtimi i diagnozave të dyfishta do të përfaqësonte një propozim të rëndësishëm klinik.
Qëllimet
Në këtë punim, synonim të përshkruanim dy raporte të rasteve të IGD në adoleshentët me çrregullime të rënda psikiatrike duke përdorur një qasje zhvillimore. Ne kërkuam të paraqisnim interplays të ndryshme midis sjelljes së lojrave, psikopatologjisë dhe mjedisit. Rrugët zhvillimore që qëndrojnë në themel të shoqërimit të rrezikut dhe faktorëve të mirëmbajtjes diskutohen për çdo vignetë në lidhje me literaturën ekzistuese në lidhje me keqpërdorimin e lojrave në internet në adoleshentët.
Metodat
Ky studim është pjesë e një kërkimi më të madh mbi marrëdhëniet midis çrregullimeve të varësisë dhe psikopatologjisë tek adoleshentët me çrregullime të rënda psikiatrike (25). Pjesëmarrësit janë adoleshentë (12-18 vjeç) të hospitalizuar në Departamentin e Psikiatrisë së Fëmijëve dhe Adoleshentëve në Spitalin Universitar Pitié-Salpêtrière në Paris. Vignettes janë përzgjedhur nga ekipi psikiatrik dhe njësia e varësisë së ndërlidhjes së spitalit. Në pjesën e mbetur të këtij neni, ne kemi përdorur klasifikimin DSM-5 për t'iu referuar problemeve GD dhe çrregullimeve psikiatrike. Pëlqimi me shkrim i informuar është marrë nga prindërit / kujdestarët ligjorë për publikimin e këtyre rasteve. Prezantimi i raporteve të rastit ndjek udhëzimin CARE (26).
Prezantimi i rastit 1
Të dhënat e pacientit dhe gjetjet klinike
A ishte një djalë 13-vjeçar i referuar njësisë ambulatore për tërheqje të rëndë sociale me braktisjen e shkollës që prej një viti e gjysmë. Ai nuk kishte histori të mëparshme psikiatrike ose mjekësore. Ai jetoi me motrën e tij të njëjtë binjake dhe nënën e tij. Babai kishte vdekur 2 vite më parë nga kanceri i mushkërive. Binjakët kanë lindur para kohe në javët 34, por nuk është raportuar vonesa në blerjet psikomotorike.
Pas vdekjes së babait të tij, A filloi të zhvillonte izolimin dhe tërheqjen shoqërore. Rreth të njëjtës periudhë, ai filloi të luante në një lojë ndërtimi në kompjuterin e tij. Koha e kaluar në këtë aktivitet u rrit, dhe pacienti hoqi dorë nga shkolla dhe aktivitete të tjera. Gjatë vitit të kaluar, A luajti 10 deri në 12 orë në ditë pa asnjë periudhë pa luajtur më shumë se 1 ditë. Kur nuk ishte në lojë, A ishte nervoz, hakmarrës dhe verbalisht agresiv. Për më tepër, lojrat nuk përfshinin aspekte shoqërizuese (p.sh. forumi ose konkursi në internet). Gjatë 6 muajve të fundit, ai ishte plotësisht i mbyllur në dhomën e tij (përveç higjienës personale) duke kaluar pothuajse të gjithë ditën duke luajtur lojën video. Të gjitha përpjekjet e familjes për ta ndihmuar atë të zvogëlojë lojërat dështuan. Pacienti në mënyrë aktive refuzoi të takonte profesionistë të shëndetit mendor dhe gjatë vizitave në shtëpi, ai qëndroi i mbyllur në dhomën e tij.
Vlerësimi diagnostik dhe psikopatologjik
Në pranim, pacienti dukej se ishte një djalë diskrete. Ai dukej i trishtuar dhe i tërhequr me ndërveprim minimal verbal. Fjala ishte monotone dhe tepër e butë me shumë pushime dhe, në veçanti, ngurron të fliste për mendimet e tij. A ishte veçanërisht i kujdesshëm për të zgjedhur fjalën e duhur për t'iu përgjigjur pyetjeve. Ai shprehu një ndjenjë të përhapur të heshtjes dhe një humbje të interesit në rrethinat e tij. Gjendja e tij ishte e ndikuar dobët nga rrethanat e jashtme. Ai e përshkroi ndjenjën si paralizë emocionale sesa trishtim. Një nuk raportoi asnjë mendim pesimist apo ndjenja të shpresës; megjithatë, ai nuk ishte në gjendje të projektojë veten në të ardhmen dhe nuk kishte motivim për të kryer ndonjë veprimtari tjetër përveç lojrave. Gjumi dhe oreksi janë ruajtur dhe asnjë iluzion nuk është raportuar. Diagnoza e çrregullimit të vazhdueshëm depresiv (F34.1) është bërë (1).
Para fillimit të çrregullimit aktual depresiv, Një vështirësi me përvojë socio-emocionale dhe ndërpersonale. Ai ndau përvojat e tij emocionale vetëm në raste të rralla dhe nuk donte të kërkonte mbështetje për nevojat bazë ose emocionale. Si fëmijë ai përshkruhet shpesh si i zënë ngushtë në situata të reja dhe të panjohura, me pak strategji të sjelljes për të menaxhuar emocionin e tij. Kufizimi i prekjes së fytyrës dhe zërit, fillimisht i interpretuar si një shenjë e humorit depresiv, është raportuar që nga mosha e hershme.
Gjatë intervistave mjekësore, nëna e A-së paraqiti depërtim të dobët emocional. Zëri dhe fytyra e saj shprehën trishtim të thellë, por ajo nuk hezitoi të diskutonte ndjenjat e saj. Pyetjet rreth marrëdhënieve midis pikëllimit të familjes, ndikimit mbi çdo anëtar të familjes dhe simptomave psikiatrike të A-së u shmangën. Ajo kurrë nuk përmendi fobinë e vet sociale që zbuluam shumë kohë pas kësaj hospitalizimi. Në fakt, doli se emërimet javore në shërbimin e kujdesit ambulator adoleshent ishin burimi i saj i vetëm i kontakteve relacionale. Për lojrat, ajo ndihej e pafuqishme në monitorimin e përdorimit të lojërave. Ajo pranoi të merrte udhëzime të sjelljes por kurrë nuk arriti të aplikonte ndonjë sugjerim. Motivi i saj për të ndryshuar situatën aktuale në shtëpi dukej i ulët.
Ndërhyrjet terapeutike, ndjekja dhe rezultatet
A u trajtua me një antidepresant, një frenues përzgjedhës serotonin reuptake (SSRI), sertraline deri në 75 mg / ditë. Në lagje, ai ishte i përfshirë në aktivitete të ndryshme me pacientë të tjerë në funksion të promovimit të përvojave pozitive me të rriturit dhe kolegët. Ai dukej më i hapur dhe bisedues me stafin paramedik dhe me të rinj të tjerë sesa gjatë intervistave mjekësore. Ai kishte një grup javor mbështetës dhe një grup për çrregullime të sjelljes dhe të lidhura me substancën. Pacienti filloi leximin e shkollës disa orë në ditë.
Pas 4 javësh, pacienti u ndje në mënyrë progresive më të mirë. Gjatë lejeve në shtëpi, A përshkruhet si më dinamike dhe reaguese emocionale. Ai filloi të shijonte interesat e zakonshëm me anëtarët e tjerë të familjes dhe kërkoi në mënyrë aktive miqësinë në planifikimin e drekës gjatë fundjavës me adoleshentët të takuar në spital. Në mënyrë progresive, ai kaloi më pak kohë duke luajtur video lojëra (rreth 2 orë në ditë) pa ankth kur nuk luante.
Përkundër përmirësimit klinik dhe funksional, A dhe nëna e tij dukeshin të paaftë për të identifikuar faktorë të jashtëm ose të brendshëm që kontribuan në çrregullimin depresiv të A-së dhe keqpërdorimin e lojrave. Ata nuk shprehën ndonjë shqetësim lidhur me rikthimin e mundshëm. Për të dyja, projeksionet mendore në të kaluarën ose në të ardhmen ishin thuajse të pamundura ose nuk ishin realiste. Për shembull, pavarësisht një viti e gjysmë pa qenë në shkollë, A dhe nëna e tij nuk pranuan të gjitha përshtatjet e shkollës. Pacienti e shihte përsëritjen e klasës si një burim stigmatizimi dhe refuzoi të kthehej në shkollë. Më tej, sugjerimet terapeutike të tilla si ndërhyrja e përditshme e kujdesit ose psikoterapia individuale u ulën me edukatë nga pacienti.
Pas shkarkimit, pacienti kishte emërime të rregullta në një strukturë të kujdesit ambulator dhe filloi në një shkollë të re. Pas javëve 10, nëna na kontaktonte për të shpjeguar se djali i saj nuk pranoi të ndiqte kujdesin ambulator, nuk ndiqte më shkollën, dhe përsëri kishte tërheqje sociale me keqpërdorime të rënda të lojrave.
Rëndësia klinike
Ndërveprimi midis shqetësimit emocional dhe keqpërdorimit të lojrave
Në këtë vizatim, simptomat ankthi / humor dhe keqpërdorimi i lojërave të internetit janë shumë të ndërlidhura: një rënie në ashpërsinë e simptomave të humorit ishte shoqëruar me sjellje më pak lojëra dhe "rikthimi" në lojëra të rënda ndodhi me ringjalljen e shqetësimit emocional. Një shoqatë e tillë është demonstruar mirë (8, 10, 11). Në studimet gjatësore, përdorimi i lojërave patologjike parashikohet nga ankthi (duke përfshirë fobinë sociale) dhe simptoma depresive (9, 16, 17). Një ndërlidhje e tillë bidirectionale midis keqpërdorimit të lojrave dhe simptomave të ankthit / humorit mund të gjenerojë progresivisht një cikël të vazhdueshëm të simptomave të brendshme (18).
Shtojca e pasigurt si faktor i ndotjes së përbashkët
Këtu, kemi bërë një diagnozë të çrregullimit të lidhjes reaktive të lidhur (F94.1) (1) në lidhje me vështirësitë e A-së për të inicuar dhe për t'iu përgjigjur ndërveprimeve shoqërore në një mënyrë zhvillimore normale që vazhdimisht është vërejtur që nga fëmijëria e tij e hershme. Për më tepër, një kontekst i privimit emocional të kujdestarisë ka qenë shumë i mundshëm duke marrë parasysh vështirësitë që nëna të njohë dhe të bëjë ndjenjën e emocioneve të saj dhe të fëmijëve të saj.
Në mesin e fëmijëve me stilin e ngjitjes së pasigurtë, është identifikuar një nëntip i shmangur nga shqetësimet (27). Këta fëmijë priren të mos shfaqin shqetësim për ndarjen dhe ose injorojnë kujdestarin ose largohen nga ai / ajo në kthimin e tyre. Kryesore (28) sugjeroi që këta fëmijë të shmangnin në mënyrë aktive një kujdestari vazhdimisht të papërgjegjshëm për të shmangur një situatë të vështirë dhe në fund të fundit të mbante një ndjenjë kontrolli. Shmangia e çdo situate të re relacionale tek fëmijët me një lloj të bashkëngjitur të anashkaluar mund të çojë në vetëvlerësim të dobët dhe simptoma të brendshme nga mungesa e mundësive për të mësuar aftësitë sociale me kujdestarin e tij / saj (29).
Adoleshentët dhe të rinjtë me përdorim problematik të internetit kanë më shumë gjasa që të kenë një stil të pasigurt (30-33). Një studim italian zbuloi se stilet e ngjitjes kontribuojnë për një proporcion të konsiderueshëm (13%) ndaj ndryshimeve në rezultatet e sjelljeve Addictive në studentët e kolegjit (33). Disa tipare psikologjike të raportuara në këtë skicë klinike, siç është niveli i lartë i psiko-ngurtësisë, kontrolli mendor dhe ndërpersonal, dhe fleksibiliteti relacional, raportohen gjithashtu si një faktor rreziku i pritur për fillimin dhe mbajtjen e keqpërdorimit të lojërave në adoleshentët (3, 33). Një studim mbështet këtë pikëpamje zhvillimore, pasi autorët zbuluan se tiparet e lidhjes / personalitetit në të rriturit e rinj ndërmjetësojnë ndikimin e marrëdhënieve familjare jofunksionale në shfaqjen e IGD (34). Në Diskutim, ne detajojmë se si shmangia dhe tërheqja sociale si një reagim i përhershëm i keqadaptiv në një pacient me një shtojcë të pasigurtë të shmangur dhe shmangur, luajnë një rol kyç në shfaqjen dhe këmbënguljen e çrregullimit të humorit dhe problemeve të lojërave.
Prezantimi i rastit 2
Të dhënat e pacientit dhe gjetjet klinike
B ishte një djalë 15-vjeçar i referuar një njësie spitalore për sjellje të rënda shkatërruese pasi u dëbua nga shkolla e tij. Ai jetoi me vëllain e tij më të vogël 10-vjeçar dhe dy gjysmë vëllezër (të moshës 20 dhe 30 vjet). Prindërit u ndanë edhe pse jetonin së bashku. B kishte qenë zakonisht i ekspozuar ndaj argumenteve dhe luftimeve të ashpra midis tyre. Të dy prindërit ishin të papunë. Babai kishte një varësi alkoolike të patrajtuar dhe nëna nuk kishte histori specifike të psikiatrisë së kaluar. Familja ishte ndjekur nga shërbimet sociale pasi B ishte 3.
Shtatzënia e pacientit ishte e komplikuar nga diabeti i gestacionit dhe marrja e rastësishme e nënës së alkoolit. B ka lindur para kohe në javët 35 të shtatzënisë. Ai kishte një fillim të vonuar të fjalimit (fjalët e para në vitet 2) dhe vështirësitë e mira motorike. Në hyrje në klasën e parë, ai kishte vështirësi në kuptimin e udhëzimeve verbale dhe kryerjen e aktiviteteve grafomotore. Shpalosja e distractibility dhe dysregulation emocional gjithashtu. Në moshën 6, një test Wechsler Parashkollor dhe Shkalla Fillore e Inteligjencës (WPPSI-III) zbuloi një funksionim heterogjen në rangun normal (IQ verbal = 100, Performanca IQ = 75). Në moshën 7, pacienti iu drejtua një familje kujdestarie me përfshirje të plotë në një institucion arsimor për të rinjtë me probleme të sjelljes. Është vërejtur përmirësim në kontrollin emocional.
Në moshën 13, B u përball me shumë ngjarje të padëshiruara të jetës (burgosja e gjysmës së vëllait, kujdestari i majtë kujdestar për t'u kthyer në shtëpinë e familjes dhe ndryshimi në ekipin pedagogjik). Ai u bë fizikisht agresiv ndaj shokëve dhe të rriturve me shpërthime të ndryshme në ditë. Medikamente të ndryshme u provuan me përmirësim të pjesshëm: tiapridum (antipsikotik i gjeneratës së parë) deri në 15 mg / ditë, karbamazepinë deri në 200 mg / ditë, risperidon gradualisht u rrit në 4 mg / ditë. B ishte përjashtuar nga objekti i tij arsimor pas agresionit të një anëtari të stafit arsimor. Që atëherë, pacienti ka qëndruar në shtëpi gjatë gjithë ditës. Ai u përshkrua si i irrituar rëndë me shpërthime shumëditore të zemërimit të pakontrollueshëm. Ai ishte gojarisht dhe fizikisht agresiv ndaj prindërve të tij në një kontekst frustrimi dhe u përpoq të mbyste një fqinj pas një vërejtje banale. Gjatë kësaj periudhe, B mbajti interesat e tij në aktivitetet e tij të zakonshme, për shembull, duke u kujdesur për kafshët ose gatim.
Ai e rriti në mënyrë drastike kohën në kompjuterin e tij pas përjashtimit nga shkolla. Ai më së shumti luante Lojëra me Lojë me role dhe Lojëra me revole të Personit të Parë, me skenarë të dhunshëm. Sesionet ditore të lojërave zgjasnin 2-6 orë, herë pas here gjatë natës. Ai mund të shikonte me detyrim video në internet gjatë disa orësh, ose karikatura fëminore ose video të dhunshme të agresionit. B kishte konsum të përditshëm të alkoolit zakonisht vetëm nga një gotë verë ose një kanaçe birre me seanca të pirjes së alkoolit pothuajse çdo muaj (dmth. 10 g alkool çdo ditë ose 8.75 njësi në javë mesatarisht). Ai shpjegoi se alkooli ishte një mjet për të "qetësuar". Për t’u theksuar, pacienti ishte shumë kritik ndaj problemit të varësisë së babait të tij, duke kritikuar paaftësinë e babait të tij kur ishte i dehur për t'u kujdesur për të. Ai gjithashtu kishte përdorim shumë të rastit të kanabisit (tymosur një nyje çdo 2 muaj).
Vlerësimi diagnostik dhe psikopatologjik
Gjatë intervistave individuale, B ishte e qetë. Ai e përshkroi një ndjenjë armiqësie, zemërimi dhe ndjenjat ambivalente ndaj të rriturve ("shqetësimi, turpi dhe zemërimi në të njëjtën kohë"). Ai raportoi se ishte i ekspozuar ndaj konflikteve të dhunshme në shtëpi dhe shpesh kishte për t'u kujdesur për babanë e tij të dehur. Globalisht, ai përshkroi një situatë të neglizhimit fizik dhe emocional në shtëpi. B shprehu shqetësim në lidhje me pasojat e sjelljes së tij dhe të ardhmen e tij (ai dëshironte të bëhej kuzhinier). Ai kishte frikë "duke qenë gjithmonë i zemëruar" pas largimit nga spitali ose që problemet e ngjashme do të përsërisnin me vëllain e tij të ri. Gjumi dhe oreksi ishin ruajtur.
Në njësi, ai kishte pak kontakte me të rinjtë e tjerë. Ai ishte shumë i ngathët për t'u përfshirë në aktivitete sportive dhe shpesh u refuzua nga grupi kur luante lojëra të bordit. Ai ndihej më i rehatshëm me pacientët më të rinj me të cilët ai kishte interes të përbashkët për kafshët. Kur ndihej i shqetësuar, pacienti kërkoi vëmendje nga të rriturit me sjellje provokative ose kërcënime. Ai mund të godiste papritur një goditje në një mur, kundër një dritare, ose kundër një mobilje pa ndonjë shpjegim.
Vlerësimi psikomotorik tregoi dëshmi të një çrregullimi të koordinimit të zhvillimit (F82) (1): motori i përgjithshëm dhe rezultati i testit të koordinimit ishte në përqindje 0.1, rezultati i testit të integrimit visuomotor ishte shumë i ulët dhe ai kishte -7 devijime standarde për aftësitë e shkrimit ( Tabela 1 ). Vlerësimi i gjuhës tregoi dëshmi të disleksisë së rëndë (Çrregullimi i leximit, F315.0) me aftësi normale për të dobët në gjuhën me gojë, por kompetenca e leximit shumë të mangët ( Tabela 2 ). Diagnoza e çrregullimit të çrregullimit të gjendjes së humorit (F34.8) në një adoleshent me aftësi të kufizuara të shumta të të mësuarit (çrregullimi i koordinimit zhvillimor, disleksija, dysgrafia) u krijua dhe u shpjegua pacientit dhe prindërve të tij.
Tabela 1
Vlerësimi psikomotor i kryer nga B.
| Detyrat | Nota muzikore |
|---|---|
| Aftësitë motorike bruto: M-ABC-2 | |
| Nën-rezultati i shkathtësisë manuale | 14 (1st % Ile) |
| Nën-rezultati i aftësive të topit | 14 (16th % Ile) |
| Nën-rezultati i ekuilibrit statik dhe dinamik | 9 (0.1st % Ile) |
| Rezultati i përgjithshëm | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraksi: EMG | |
| Imitim i lëvizjeve të duarve | 7.5 / 10 (-2.98 SD) |
| Imitim i lëvizjeve të gishtave | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Imazhi trupor | |
| Testi GHDT | DA = 7.25 vjet |
| Testi Berge somatognosia | sukses |
| Perceptimi vizual dhe aftësia e integrimit vizual-motor: DTPV-2 | |
| Perceptimi vizual i zvogëluar nga motori | 36 (32nd % Ile) |
| Integrimi vizual-motor | 27 (27th % Ile) |
| Graphism | |
| BHK-ado | 37 (-7 SD) |
| Prova vizuale-motorike e benderit | DA = 6.0 vjet |
| Detyrat ritmike | |
| Detyra dëgjimore-perceptuese-motorike (Soubiran) | Gabim |
| Detyra dëgjimore-vizuale-kinestetike (Soubiran) | Gabim |
| Përgjimi (Stambak) | Gabim |
DA, mosha zhvillimore; SD, devijimi standard; M-ABC, Vlerësimi i Lëvizjes Bateria për Fëmijë; EMG, Vlerësimi i Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough-Harris Test Vizatimor; DTPV-2, Test Zhvillimor i Perceptimit Visual 2nd edition; BHK-ado, test Bender, test Bender Visual-Motor Gestalt.
Tabela 2
Vlerësimet gjuhësore, me gojë dhe me shkrim të kryera nga B.
| Detyrat | Nota muzikore |
|---|---|
| Shkalla e inteligjencës Wechsler për fëmijët-IV | |
| Indeksi i të kuptuarit verbal | |
| Indeksi i arsyetimit perceptues | |
| Indeksi i kujtesës së punës | |
| Indeksi i shpejtësisë së përpunimit | |
| fonologji | |
| Përsëritja monosilabike (EDA) | DA = 6 vjet |
| Shtypja e fonemës së fundit (EDA) | DA = 9 vjet |
| semantik | |
| Pritja leksikore (EDA) | DA = 9 vjet |
| Përcaktimi i figurës (EVIP) | DA = 13 vjet |
| Emërtimi i fotos (EDA) | DA = 9 vjet |
| Rrjedhshmëria semantike (DEN 48) | - 1.9 SD krahasuar me 8th të klasës |
| morphosyntax | |
| Kuptimi i sintaksës (EDA) | DA = 9 vjet |
| Përfundimi i fjalisë (EDA) | DA = 9 vjet |
| Lexim | |
| Leximi i fjalëve në 1 min (LUM) | - 1.6 SD krahasuar me 2nd të klasës |
| Leximi i tekstit | DA = 6 vjet |
| Shkrim | |
| Kopje e figurës (L2MA2) | - 1 ET krahasuar me 6th të klasës |
| Transkriptimi i tekstit | DA = 6 vjet |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Fjalorë dhe imazhe Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Leksioni en Une Minute; L2MA2, gjuha e folur, gjuha e shkruar, kujtesa, vëmendja.
Ndërhyrjet terapeutike, ndjekja dhe rezultatet
Trajtimi me carbamazepine u ndërpre dhe risperidon u zvogëlua në 2 mg / ditë, një dozë më tipike e përdorur në të rinjtë me sjellje shkatërruese (35). Një benzodiazepinë, diazepam, u shtua për efektin e saj anxiolytic. Pacienti gjithashtu filloi një rehabilitim psikomotor në shërbim (relaksim javor në grup dhe seanca individuale). Nevojën për një terapi intensive të fjalës u ishte shpjeguar prindërve. Bashkëpunimi me shërbimet sociale ishte me rëndësi të veçantë në këtë spital. Ai u shoqërua në një seancë gjyqësore për të mitur, ku u krijua një vendim vendosjeje. Gjatë javës së fundit të spitalit, ai vizitoi një strukturë të re të kujdesit rezidencial.
Një përmirësim i madh klinik u vu re gjatë shtrimit në spital me një ulje të problemeve të sjelljes. Në shkarkim, B nuk paraqiti më kritere diagnostike për IGD, dhe nuk kërkohej ndërhyrje specifike. Gjashtë muaj më vonë, B nuk paraqiti ndonjë dëmtim klinik ose funksional.
Rëndësia klinike
Ndërveprimi mes sjelljeve shkatërruese dhe keqpërdorimit të lojrave
Ne gjetëm në këtë vignetë një lidhje mes sjelljeve shkatërruese dhe keqpërdorimit të lojrave në përputhje me literaturën ekzistuese në adoleshentët (4, 8, 10, 11, 15). Një studim spanjoll tregoi se çrregullimi çrregullues i sjelljes ishte diagnoza më e shpeshtë e lidhur me IGD në një mostër klinike të të rinjve (15). Duket se IGD është e lidhur me llojet proaktive dhe reaktive (impulsive) të sjelljeve agresive në adoleshentët. Wartberg et al. (10) konstatoi se në një mostër të madhe të adoleshentëve të bazuar në komunitet, ata që simptomat e vetë-raportuar për IGD ishin më të prirura për problemet e kontrollit të zemërimit, sjellja antisociale dhe hiperaktiviteti i SDQ-së, në analizën multivariate.
Shtojca e pasigurt, Dysregulimi emocional dhe impulsiviteti
Përshkrimi i mënyrës së zakonshme të pacientit B për trajtimin e stresorëve emocionalë që nga fëmijëria e tij e hershme ishte fuqishëm evokimi i një subtipi anksioz-rezistent të çrregullimit të lidhjes (i quajtur edhe bashkëlidhur ambivalent). Fëmijët me një nënshtrim të anksioz-rezistente të çrregullimit të lidhjes shfaqin një nivel të lartë të shqetësimit në ndarjen dhe kanë tendencë të jenë ambivalente kur kthimi i tij / saj kujdestar (27). Në fëmijërinë e mesme, këta fëmijë kanë më shumë gjasa të adoptojnë sjelljen "kontrolluese" (dmth. Rolin e kundërt) tek kujdestarët. Shfaqjet e zemërimit ose të pafuqisë ndaj kujdestarit për ribashkimin janë konsideruar si një strategji për ruajtjen e disponueshmërisë së kujdestarit duke paravendosur marrjen e kontrollit të ndërveprimit (36).
Një mungesë e vazhdueshme e parashikueshmërisë së përgjigjeve të kujdestarit, siç gjendet në familjen e B-së, nuk u lejoi fëmijëve të zhvillojnë shpresa të besueshme për sjelljet e të rriturve. Si pasojë, këta fëmijë nuk kanë zhvilluar një ndjenjë të mirëbesimi në aftësinë e tyre për të interpretuar botën e tyre sociale: në përgjithësi, kanë më shumë vështirësi për të parashikuar dhe interpretuar me saktësi cues emocionale (p.sh., shprehjen e fytyrës) dhe për të kuptuar vetë gjendjen mendore (37).
Fakti që këta fëmijë janë zhytur në një botë shoqërore të pakuptueshme për ta dhe kanë më shumë vështirësi për të qëndruar "të përshtatur" me gjendjen emocionale të të tjerëve, shpjeguan vështirësitë për të zhvilluar strategji optimale të rregullimit emocional dhe një numër problemesh shoqëruese të sjelljes (p.sh., sjellje opozitare, toleranca e dobët ndaj frustrimit, zemërimi i kalit, sjelljet agresive impulsive, refuzimi i kolegëve) (29, 36).
Një nivel i ulët i aftësive të rregullimit emocional në fëmijërinë është një faktor i rëndësishëm rreziku për çrregullimet e sjelljes në adoleshentë, përfshirë çrregullimet e GD dhe të lidhura me Internetin (11, 22, 23, 32). Të rinjtë me vështirësi për të rregulluar emocionet e tyre mund të angazhohen në sjellje të tilla të përsëritura për të shmangur ose rregulluar ndjenjat dhe emocionet negative ose për të shtyrë shtetet pozitive emocionale (38). Në Diskutim, ne shpjegojmë se si strategjitë e varfëra të rregullimit emocional mund të përfaqësonin si faktorë të ndjeshëm të ndjeshmërisë dhe ndërmjetësues të lidhjes midis psikopatologjisë dhe keqpërdorimit të lojrave në pacient.
Diskutim
Rruga e internuar për keqpërdorimin e lojrave
Ne paraqesim Figura 1 një pikëpamje gjithëpërfshirëse të raportit midis rrezikut dhe faktorëve mbajtës për keqpërdorimin e lojërave video të pacientit A. Ne supozuam që a) stili i ngjitjes së pasigurtë të shmangur nga shmangia si një i mitur; b) simptomat e brendshme në fëmijëri; dhe c) çrregullimi i vazhdueshëm depresiv në adoleshencën e hershme ishin shprehje të dallueshme të sjelljes së një rruge të përbashkët zhvillimi për përgjegjësi për çrregullime ankthi / humor. Në një kontekst të cenueshmërisë individuale dhe mjedisit të rregulluar dobët, pacienti ynë kishte përmes strategjive të përballimit të dobët të fëmijërisë me fëmijën për të menaxhuar shqetësimin emocional. Gjatë adoleshencës, ngjarjet negative familjare (humbja e mbështetjes atërore, depresioni amë) dhe vështirësitë me marrëdhëniet e bashkëmoshatarëve e bënë më të vështirë që ai të kthehej në një grup shokësh për të krijuar një ndjenjë të re identiteti dhe intimiteti.
Rruga e zhvillimit që çon në përdorim të rëndë të lojrave për pacientin A.
Lojëra për lojë mund të konsiderohet këtu si një strategji e përballueshme për të shmangur marrëdhëniet ndërpersonale të shihet si të frikshme ose të paparashikueshme, ndërsa pacienti ynë favorizon kënaqësinë e menjëhershme të lojrave si një alternativë e lidhjes ndaj marrëdhënieve. Për të parafrazuar Flores (39), aktet e lojrave "si një pengesë dhe një zëvendësim për marrëdhëniet ndërpersonale. "Nga ana tjetër, rezultatet e tepruar të lojrave dhe pasojat relacionale të saj, të dyja përkeqësojnë vetëvlerësimin dhe ushqejnë disponimin depresiv. Kombinimi i pritjeve pozitive të lidhura me lojrat dhe evitimi i sjelljes / emocioneve për zhvillimin e IGD duket e mundshme në këtë kontekst ashtu siç është treguar në mesin e të rriturve (40).
Udhëtimi i jashtzakonshëm për keqpërdorimin e lojrave
Ne paraqesim Figura 2 një rrugë të veçantë zhvillimi që çon në keqpërdorimin e lojrave. Hipotezuam që a) vështirësitë në shkollë, veçanërisht në kontekstin e aftësive të kufizuara në të mësuar dhe b) vështirësitë mjedisore, duke përfshirë mungesën e mbështetjes prindërore dhe mbikëqyrjen e prindërve, ishin faktorë të rrezikut precipitues për sjelljet e jashtme dhe keqpërdorimin e lojërave. Ndërsa vështirësitë konjitive, të tilla si vonesa në zhvillimin e funksioneve ekzekutive kanë ekzistuar që nga mosha parashkollore, ndikimi i tij në aspektin e aftësive socio-emocionale mund të përkeqësohet me moshën në një kontekst të pritjeve sociale dhe akademike në rritje. Është shumë e mundshme që vështirësitë në frenimin kognitiv dhe motorik të vonojnë shpërblimin e menjëhershëm të gjeneruara situata të shumta stresuese (p.sh. në shkollë, në familje) që ushqenin ndjenjën e shqetësimit, zhgënjimit dhe pakënaqësisë së pacientit duke çuar në "kaskadat zhvillimore" (41). Në literaturën e të rriturve, vështirësitë e tilla duket se janë mbështetur me aktivitete parabalore anormale gjatë gjendjes pushimore (42) dhe detyrat e vonesave (43).
Rruga zhvillimore që çon në përdorim të rëndë të lojrave për pacientin B.
Faktorët e hershëm mjedisor ose gjenetik që ndikojnë në maturimin neurologjik dhe njohës mund të luajnë rol në shfaqjen e psikopatologjisë dhe përdorimit të lojërave problematike në këtë vignetë. Së pari, faktorët gjenetikë mund të nënkuptohen duke pasur parasysh se babai i B-së ishte diagnostikuar me çrregullim të përdorimit të alkoolit dhe mbivendosjen midis faktorëve gjenetikë që lidhen me sjelljen dhe varësinë e lidhur me substancat (44). Së dyti, ekspozimi i alkoolit të fetusit mund të ketë ndërhyrë në zhvillimin e sistemit nervor qendror të B që çon në aktivitete kognitive parazitare suboptimale dhe kështu në kontrollin e gabuar frenues. Së treti, përvojat e hershme traumatike dhe neglizhimi emocional mund të kontribuojnë gjithashtu në pengimin e maturimit neurologjik dhe aftësive njohëse (45).
Në këtë rast, mund të supozojmë se kërkimi i detyrueshëm i B-së për një objekt të kënaqësisë së menjëhershme përmes lojrave mund të ketë rezultuar nga strategji të vetë-rregullimit të pakapshme në një kontekst ku format e tjera të strategjive të vetë-rregullimit emocional (p.sh. vlerësimi kognitiv, janë joefikase. Duke përdorur një pikëpamje psikodinamike, sjellja e lojrave mund të konsiderohet si një zëvendësim për burimet e tjera të përbashkëta të kënaqësisë në këtë moshë në një nivel të objektit (p.sh., marrëdhëniet e varfëra familjare dhe kolegëve) dhe një nivel narcisistik (vetëvlerësim i ulët në kontekstin e dështimit / performanca e dobët akademike ose arsimore) (46, 47). Kufizimi i fushës afektive të B ndaj lojrave mund të shpjegohet pjesërisht nga domosdoshmëria për të kufizuar burimet e mundshme të kënaqësisë / pakënaqësisë ndaj faktorëve të kufizuar dhe kështu të parashikueshëm në mjedisin e tij. Rregullat e lojës video ndoshta janë lehtësisht të kuptueshme për B dhe konsiderohen si më "të drejta" sesa rregullat e jashtme.
Implikimet klinike dhe kërkimore
Vështirësitë e A-së për të njohur ndjenjat e tij dhe për të shprehur pikëpamjet kontradiktore rreth kujdesit, të zakonshme për adoleshentët me çështje të lidhjes, komplikojnë marrëdhëniet terapeutike dhe aderimin e planit të trajtimit (48). Një nivel i ulët i motivimit të trajtimit dhe gatishmërisë për ndryshim konsiderohen si arsyet kryesore për mungesën e efektivitetit të psikoterapisë në adoleshentët me IGD (49, 50). Psikoterapia e orientuar drejt Insight-it mund të jetë me interes kryesor për adoleshentët me IGD, siç është psikoterapia me bazë shtojcën (20), psikoterapi me mentalizim (51) dhe terapi dialektike-sjellëse (52). Qasjet e tilla nxisin ndërgjegjësimin dhe shprehjen emocionale të pacientit (p.sh. për A) ose fitojnë një ndjenjë të besimit në marrëdhëniet (p.sh. për B) që kontribuojnë në një prirje më të madhe për varësi të shumëfishta (53).
Cili është roli i hospitalizimit në këtë kontekst? Ndarja e A-së nga mjedisi i tij i zakonshëm e ndihmoi atë të dilte nga modeli i zakonshëm i lojrave të tepruara, por një rikthim ndodhi pak pas shkarkimit në spital. Hospitalizimi i adoleshentëve me varësi të sjelljes nuk është vetëm një mundësi për të ndaluar sjelljen maladaptive, por edhe për të përmirësuar njohuritë e adoleshentëve dhe të familjes së tij për faktorët e rrezikut të brendshëm dhe të jashtëm (54). Siç tregohet këtu, çështja e lidhjes shpesh lidhet me faktorët e familjes për IGD që mund të meritojnë ndërhyrje të synuara: depresioni prindëror (55), ankthi prindëror (10), niveli i dobët i mbështetjes së perceptuar të familjes (56), ose shtojcën e pasigurisë prindërore (32, 33).
Disa kanë sugjeruar se vështirësitë familjare mund të kenë një rol më të rëndësishëm në shfaqjen e IGD në adoleshentët. Të rinjtë me përdorim problematik të Internetit kishin mosmiratimin më të madh të familjeve të tyre dhe i perceptonin prindërit e tyre si më pak mbështetës dhe të ngrohtë kur krahasoheshin me të rinjtë pa përdorimin e internetit problematik (57). Xu et al. (58) të gjetur në një mostër të adoleshentëve 5,122 se cilësia e marrëdhënieve prindërore-adoleshente dhe komunikimit ishte e lidhur ngushtë me zhvillimin e varësisë së adoleshentëve në Internet. Për Lam (55), Keqpërdorimi i internetit mund të shihet si një përpjekje për të kompensuar ndërveprimet problematike me një prind, sidomos në rastin e psikopatologjisë prindërore. Në një kontekst të neglizhimit të rëndë emocional, si në familjen e B-së, lojërat video duket të jenë një nga burimet e vetme të qëndrueshme dhe të parashikueshme të kënaqësisë në një familje ku të rriturit janë të përfshirë dhe të disponueshëm për fëmijët e tyre.
Së fundmi, siç është ilustruar në këto dy raste klinike, vlerësimi i kujdesshëm i prejardhjeve mjedisore dhe historisë së zhvillimit është me rëndësi të madhe për të gjetur faktorë të vazhdueshëm stresues që ushqejnë psikopatologjinë e pacientit dhe / ose strategjitë e rregullimit emocional të maladaptive. Të rinjtë me aftësi të kufizuara të shumta të të mësuarit mund të përfaqësojnë një popullsi shumë të lartë rreziku për IGD duke marrë parasysh faktorët e shumëfishtë të rrezikut për keqpërdorimin e lojërave, p.sh. dështimin akademik, kompetencat më të ulëta socio-emocionale dhe vonesën në zhvillimin e funksioneve ekzekutive.
Përfundim
Ne theksojmë nevojën për të marrë parasysh rrugët zhvillimore që qëndrojnë në themel të shoqatës midis psikopatologjisë dhe / ose keqpërdorimit të lojërave në të rinjtë me IGD. Një rrugë e "internalizuar" dhe "e jashtme" për keqpërdorimin e lojrave nga fillimi i çrregullimeve të dallueshme, por disi mbivendosëse, çrregullime psikiatrike dhe faktorëve të mjedisit është paraqitur në Shifrat 1 2 . Sjelljet e lojrave mund të shihen si forma specifike të strategjive vetë-rregulluese të pakapshme në të rinjtë me çështje të lidhjes. Duke marrë parasysh faktorët kryesorë të ndjeshmërisë, të tilla si stili i pasigurisë dhe shthurja emocionale, mund të paraqesin një mundësi të rëndësishme terapeutike për të rinjtë me çrregullime të dyfishtë.
Kontributet e autorëve
XB dhe DC kanë dhënë kontribut të rëndësishëm në konceptimin dhe dizajnimin e punës. XB, PM, CI, dhe HM kanë dhënë kontribute të rëndësishme në marrjen, analizën ose interpretimin e të dhënave. XB e përpiloi punën ose e rishikoi në mënyrë kritike për përmbajtjen e rëndësishme intelektuale. XB, PM, YE, DC, CI, dhe HM dhanë miratimin përfundimtar të versionit që do të publikohej. XB, PM, YE, DC, CI dhe HM ranë dakord të jenë përgjegjës për të gjitha aspektet e punës në sigurimin që pyetjet në lidhje me saktësinë apo integritetin e çdo pjese të punës të hetohen dhe zgjidhen në mënyrën e duhur.
Financimi
Falënderojmë sinqerisht institucionet që kanë mbështetur financiarisht këtë projekt: Drejtoria e Përgjithshme e Departamentit të Shtetit (DGS), Departamenti i Sigurisë Kombëtare për Sigurimin e Travaileve të Pagave (CNAMTS), Misioni i Ndërministrimit të Shtetit kundër Shtetit dhe Shtetit MILDECA), dhe l'Observatoire national des Jeux (ODJ) ("IReSP-15-Parandalimi-11").
Deklarata e Konfliktit të Interesit
Hulumtimi u krye në mungesë të ndonjë marrëdhënie tregtare apo financiare që mund të interpretohej si një konflikt i mundshëm interesi.
;